縣域醫共體財務一體化管理

陳德真 蒼南縣人民醫院

引言

自新醫改以來，縣域醫共體有效推進了分級診療制度建設，通過整合縣級醫療衛生資源，促進縣域醫共體服務發展，逐步改善縣域醫療衛生服務水平。實際上，縣域醫共體建設期間最重要的事情是設置縣級、鄉級和村級診所，在整合醫療資源的同時可以合理配置醫療資源，滿足基層群眾的醫療衛生服務需求。由于縣域醫共體建設涉及各成員醫療機構中與財務有關的大量問題，因此，做好財務管理尤為重要，通過健完善財務管理制度，規范財務人員的工作行為，可以為縣域醫共體各項財務管理的順利開展提供保證[1]。

一、縣域醫共體建設概述及現狀

（一）縣域醫共體的概念

通常情況下，縣域醫共體主要是指在新醫療體制改革下，縣級醫療機構根據區域服務人口規模，以縣級醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村級衛生室等為聯合對象，其他若干基層醫療衛生機構為成員單位，構成縣、鄉鎮和村等各級醫療衛生機構緊密聯系的醫療聯合共同體（以下簡稱縣域醫共體）。縣域醫共體在此基礎上，實現基層醫療服務創新，促進縣域內醫療衛生資源合理配置、醫共體內人員正常流動、基層醫療服務能力明顯提升、就醫秩序合理規范，逐步實現“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫改滿意度高”的“兩強兩高”目標。一般縣域醫共體機構統一采用“資金匯總，賬目統管，分戶核算”的財務管理原則，堅持每個組成單位的財務隸屬關系保持不變，使用資金的權利不變，財務自主權保持不變，通過加強對醫療機構的財務監督，提高會計核算能力，優化醫療收支結構，增強數據分析能力，提高每個醫療部門的運營能力并加強綜合管理級別，為主管部門的決策提供詳細數據，最后促使區域醫療機構資源合理分配[2]。

（二）政府對縣域醫共體建設的支持與目標

為了進一步促進縣域醫共體的衛生服務均等化，2015年9月我國國務院辦公廳頒布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推出分級診療制度，合理配置醫療資源，促使2017年縣域診療率提高90%左右，滿足大病不出縣的就診目標，2020年我國90%縣醫院、縣中醫院均達到了醫療服務的標準要求。縣域醫共體建設可以將縣域三級醫療衛生網絡改革，通過統一資源與機構等要素能夠構建縣域醫共體的新體系，實現讓縣鄉機構成為“一家人”的目標。縣域醫共體作為一個新興的醫療組織形式，有必要提高自身財務管理的科學性，全面優化預算管理，建立科學的收支管理體系，積極構建智能化的信息管理系統，不斷提升信息管理的透明度和整體效率。

（三）縣域醫共體建設現狀

為了有效解決基層醫療問題，縣域醫共體已經逐漸形成一個新的有效的醫療組織，為廣大基層人口提供可靠的醫療保障。目前，縣域醫共體建設進程與政府頂層設計的目標仍存在一些差距，主要包括組織、人事、醫保、信息與分級診療等內容的整合配套政策不能同步，從而形成人、財、物管理難以一體化的困境。

在縣域醫共體發展過程中，縣級醫療機構既是主力軍也是領導者，不僅具有較強的運營管理能力、優秀的醫療人才隊伍，還具備更先進的醫療資源，基層成員單位往往是規模小、管理能力弱、醫療服務技術人才少、專業設備不足等。目前縣域醫共體各成員單位的人員編制仍然歸屬原成員單位，缺乏實現人員的合理流動的政策依據；醫共體在績效與考核等方面沒有統一方案，人員積極性較低。醫共體總院與成員分院之間的資產管理能力差距比較大，總院的資產可以向下級調，但是基層并沒有資產能夠向上調，這就導致資產共享不公平。因此縣域醫共體建設過程中，應該依靠科學的組織體系，建設科學的人力資源管理，建立健全財務管理體制，以全面發揮縣域醫共體的作用，積極促進縣域醫共體的科學發展，積極打造健康有序的醫療環境，有效解決基層醫療問題。

二、縣域醫共體財務一體化面臨的問題

（一）財務組織架構與制度設計差異

目前縣域醫共體財務一體化管理過程中，需要將綜合性醫院與基層衛生機構進行業務與財務組織融合，組建醫共體財務管理中心，以實現財務管理一體化的目標。通常，在融合過程中會將所有財務人員聚攏到財務中心，由總院財務牽頭協調組織，使財務人員的數量增加，縣域醫共體的運營成本增高，并且在預算管理方面，縣域醫共體各成員單位處于相對獨立和分散的狀態。同時，縣域醫共體財務一體化過程中，由于政府會計制度對醫院與基層衛生機構之間存在的差異化規范，在財務組織框架方面都采用不同的處理方法進行，致使財務系統數據和業務系統數據無法達到統一標準，導致整合后的數據在財務數據準確性和完整性方面無法得到保證。

（二）財務管理人員素質差異

目前，財務人員基本沉浸于日常財務數據核算工作中，很少從管理角度考慮財務問題，醫療機構財務人員也存在這樣的問題，傳統核算工作只需要將常規業務進行會計記錄，以保證出現的經濟事件及時記錄，并促使經濟事件賬目按時發布。隨著醫療改革的進一步深入，這種財務經營會計和管理會計職責不明確的管理風格，已無法滿足縣域醫共體財務一體化管理的需求，因為縣域醫共體集團化的財務管理模式需要具有管理會計能力與財務核算能力的復合型人才。因此，只有財務管理人員逐漸轉變自身的概念，通過精細的財務管理才可以使整個醫共體受益，進而提高醫院的管理水平。

（三）財務人員薪酬差異

在縣域醫共體模式下，醫共體財務服務范圍更為寬泛，涉及綜合性醫院、基層醫療衛生機構等融合的業務，醫共體財務管理中心財務人員的管理內容大量增加，財務人員的壓力也會隨之增加，這也就為財務人員的專業素質與敬業精神提出了嚴格要求。縣域醫共體的財務人員主要是由總院與分院的財務人員所構成，但是由于分院財務人員的薪酬跟著編制在原所在的成員單位內，這部分人員的獎金也需要由原單位發放，這也就導致財務一體化管理中人員的績效標準不一致。績效不平衡，將存在財務人員工作積極性不高、責任意識低、職業素質失準等一系列問題和風險，這些已嚴重影響一體化財務管理工作，且在財務人員薪資不等的影響下，縣域醫共體財務一體化的構建難以達成。

（四）財務信息系統缺乏一體化

目前縣域醫共體，由于成員單位自身機構數量多、業務范圍廣、空間地域遠等情形，這種中間存在需要通過多套信息系統設備進行數據交換、分配、傳遞，但是這樣會導致數據集成切換、分析和工作效率遇到瓶頸。大多數醫院當前信息系統都會存在各種各樣的問題，系統基本上是獨立的業務和信息系統，數據較為分散，缺乏軟件互聯互通，數據只能從一個系統中導出來后，并經由財務人手動的模式將其導入另一個系統。缺乏財務、業務信息一體化系統模式，導致容易出現信息“孤島”與數據關聯性較差等問題，導致財務工作效率低下并且容易在工作中出現差錯、失誤。因此，信息系統不夠完善嚴重制約了工作效率的提高[3]。

（五）內控監督薄弱

目前縣域醫共體的財務一體化管理中內控監督比較薄弱，醫共體組織架構方面存在形式過于實質的問題。形式上已經實現統一化管理，在實質方面成員單位還是各管各的。縣域醫共體中只有少部分醫院會擁有一套自己的內部控制系統，但在系統建設方面仍存在不同程度的問題。例如盡管一些成員單位也有擁有內部控制系統，但缺乏監督機制，導致實施效果不理想。這種內部控制形式化的問題也限制了縣域醫共體財務一體化管理的發展，內部控制系統屬于財務管理的重要部分，在制度不健全和內部控制實施不到位等客觀因素影響下，嚴重阻礙了財務一體化管理體系的建設過程。

三、縣域醫共體財務一體化優化管理措施

（一）完善財務制度建設

優化縣域醫共體財務管理一體化，必須加強縣域醫共體財務制度建設。對醫共體的整體建設狀況包括建設目標、方案、層級等進行客觀、全面分析，各成員單位需要圍繞財務管理一體化制度建設需要，調整和優化財務制度、流程。具體圍繞收入、支出、預算、資產、物資管理等各項財務管理制度的規范、統一，才能為縣域醫共體財務一體化管理的順利開展提供保障。應積極利用信息技術構建信息系統，在信息系統建設下完善統一的財務管理制度、統一的財務規范與統一的財務流程等內容。同時，可以依靠信息技術手段，加強對制度合理性的科學篩選，然后全面提高制度可靠度，充分利用信息資源優化財務制度。

（二）完善財務組織架構

縣域醫共體被譽為“1+ N”組織的組合，各醫院在組合融匯之中會存在一定程度的障礙，這也是財務一體化期間必須克服的障礙。縣域醫共體財務一體化管理期間，應將組織架構進一步完善，首先應該明確縣域醫共體財務管理中心的地位整合，搞好財務信息規劃，通過增加信息深化的方式可以促進財務業務部門之間的交流，達成縣域醫共體財務管理一體化管理信息系統的現代化建立，以實現統一的財務管理制度，每個財務管理期間財務信息是透明化的，可以方便縣域醫共體的財務部門統一監管財務情況，以改善縣域醫共體的經濟狀況經濟管理水平[4]。同時，縣域醫共體在財務一體化管理期間可以重新設計崗位，并明確各崗位之間的職責，明確人員所需要承擔的責任，避免相互之間出現沖突并推卸責任的情況出現，進一步解決醫療資源浪費的問題，同時精細化財務管理模式的應用，可以有效加強縣域醫共體資金的統籌管理。

（三）加強醫共體財務人才隊伍建設

加強對縣域醫共體財務人員的培訓是重要的內容，通過比較大多數基本醫療衛生機構財務人員的專業水平，可以明顯發現，目前縣域醫共體很難在短時間內適應財務一體化的發展，因此，在實行一體化財務管理后，縣域醫共體財務人員應當進行統一培訓。加強對縣域醫共體財務人員的隊伍建設，完善財務人員的計算機技術操作水平，提高人員的專業技能水平和工作能力，使其能夠盡快適應縣域醫共體的要求。同時，財務人員應主動學習與縣域醫共體建設有關的理論知識，將財務人員的思想統一，并積極支持縣域醫共體的一體化財務管理，有利于財務人員為縣域醫共體財務管理做出更大的貢獻。

（四）完善醫共體績效考核制度

縣域醫共體財務一體化管理需要建立健全的績效管理體系，醫共體建設期間成員單位財務人員編制并不能進行變動，為切合財務管理一體化發展，就需要參照總院財務人員的考核績效方式進行改善，通過加強績效管理宣傳，抓好財務管理一體化的績效考核。同時，在完善醫共體績效管理考核期間應有效克服績效管理的缺點，科學合理地制定各項績效考核指標，以最大限度提高評估的公正性，保證每個財務人員都能對績效考核管理方法達成共識，并利用績效獎金激勵員工的財務管理工作，有利于改善縣域醫共體財務一體化的管理水平。

（五）加強財務信息一體化建設

為了確保縣域醫共體總院和分院可以共同將縣域醫共體財務管理的目標完成，就應該建立健全的財務管理信息一體化方案，在統一財務管理應用期間，能夠規范財務一體化管理制度的實施，同時這也是建設縣域醫共體的重要基礎。建立相應信息系統來規范每個成員單位，對于醫共體財務預算管理方面，成員單位必須嚴格遵守系統模型的預算管理規定，并執行其醫療機構的所有預算工作[5]。在支出管理上，分院應嚴格遵守縣域醫共體支出管理規定，根據支出的劃定范圍和支出標準管理完成各種支出的報銷，并改善分院費用，將費用進一步透明化。在資產管理方面，必須建立相應的資產管理系統，分院應當嚴格監督所有醫療設施和購買的醫療藥品，及時了解資產使用情況，并根據實際情況購買相應的醫療設備，以免浪費醫療資產。需要采購的訂單和付款只能在得到縣域醫共體有關部門批準后才能進行。要嚴格加強對醫共體財務審批制度的重視，在實行分級財務審批制度的同時，能夠進一步明確總醫院與分院的區別，明確各級管理人員的分工和職責，通過統一財務、預算、成本、資產和物資管理系統的融合，實現信息的有效融合。

（六）完善財務內控和監督機制

為了優化縣域醫共體的發展效力，應加強對縣域醫共體的內部審計監督。一方面，在縣域醫共體發展過程中，有必要建立科學的內部審計監督體系，充分保證內部審計監督的全面性，全面改善內部控制管理工作的整體效益；另一方面，內部控制審計監督還應建立獨立且權威的內部控制審查監督部門，實施內部控制、審計和監督工作，全面改善內部控制審計工作水平。在縣域醫共體發展期間，內部控制審計也應得到有效的提升，不斷優化內部控制審核員工的綜合能力，科學配置審核員，明確內部控制審核員的職責和分工，進一步優化內部控制審計的整體素質，全面提高內部控制審計的工作效率。

結語

為了提高基層醫療衛生服務能力，我國積極推動建立科學合理的分級診療制度，探索縣域醫共體建設模式。當前縣域醫共體的建設仍處于積極探索階段，集中式財務管理模型的經驗還不夠豐富，在實施縣域醫共體財務集中管理過程中，不可避免地會出現各種問題。縣域醫共體財務一體化管理通過完善財務管理制度，不斷加強資金管理，提高資源使用效率，力爭用有限的資源最大限度發揮縣域醫共體的作用，優化縣域醫共體資源的合理配置，有效提升基層醫療服務的能力，不斷增強群眾獲得感和滿意度。