透明質(zhì)酸注射填充上瞼凹陷伴隨重瞼形態(tài)不良的臨床療效觀察

陳坦，田天，程寧新，武金山

（廣州市韓妃醫(yī)療美容醫(yī)院,廣東廣州，510050）

凹陷的上瞼影響東方人面部美觀，上瞼凹陷合并重瞼形態(tài)不良，更加重面部衰老及憔悴等感觀印象。常見的重瞼形態(tài)不良包括：重瞼形態(tài)過寬、過淺、過短及多層皺褶等[1]。矯正上瞼凹陷的方法，主要包括局部手術(shù)擴(kuò)充容眶隔容量、自體微粒脂肪填充、微創(chuàng)注射以及上述方法的聯(lián)合應(yīng)用[2]。李東等[3]通過眼輪匝肌后脂肪層注射自體脂肪顆粒矯正上瞼凹陷并對伴隨的過寬重瞼、假性上瞼下垂及多層重瞼有改善作用。近年來，隨著微創(chuàng)注射美容的普及，通過微創(chuàng)注射美容方法對上瞼凹陷進(jìn)行改善，經(jīng)過3年術(shù)后隨訪，仍能取得良好效果[4]。2018年3月-2019年3月，筆者對25例上瞼凹陷合并重瞼過寬、過淺、過短及多層皺褶的求美者進(jìn)行透明質(zhì)酸注射改善，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共25例求美者，其中女性22例，男性3例，年齡23～50歲，平均年齡36歲。適應(yīng)證：上瞼凹陷合并重瞼形態(tài)不良。上瞼凹陷為輕至中度，23例為生理性凹陷，2例為重瞼術(shù)后凹陷；重瞼形態(tài)不良類型包括重瞼形態(tài)過寬7例、重瞼過淺合并重瞼過短4例、重瞼過寬合并多層皺褶10例、重瞼過寬合并多層皺褶及輕度上瞼下垂4例。其中4例行上瞼凹陷脂肪填充術(shù)后，2例行重瞼術(shù)后。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者（自身免疫性疾病、血液疾病、心功能不全者等）；②出凝血功能障礙或長期使用抗凝藥物停藥不足兩周者）；③有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；④局部感染及皮膚病者。

1.2 材料

注射用修飾透明質(zhì)酸凝膠（愛芙萊，規(guī)格：1ml，愛美客技術(shù)發(fā)展股份有限公司）；鹽酸利多卡因；23 G鈍針。

1.3 治療方法

求美者取半臥位，常規(guī)消毒。平視前方，劃線標(biāo)記改善填充區(qū)域。

先常規(guī)行一側(cè)凹陷上瞼的治療，于正常重瞼皺折線外端水平與眶骨緣交界處取進(jìn)針點(diǎn)，局部注射利多卡因0.1ml，銳針破皮后予23G 鈍針垂直進(jìn)針，到達(dá)眼輪匝肌下層后斜向上內(nèi)行走至眶隔前間隙中，睜眼狀態(tài)下沿治療區(qū)域內(nèi)退針緩慢點(diǎn)狀注射，觀察凹陷區(qū)域變飽滿恢復(fù)至自然上瞼容量80～90%狀態(tài)，退針，劑量為0.3～0.5ml 一側(cè)，同時(shí)適度按摩塑形達(dá)到平整的外觀。

重瞼形態(tài)過寬：通過上瞼凹陷的填充后按摩塑形后，針對重瞼過寬的一側(cè)進(jìn)行調(diào)整，用23G鈍針于原進(jìn)針點(diǎn)入針，睜眼狀態(tài)下在重瞼皺褶上緣皮下淺層進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭冸x松解后予微量點(diǎn)狀注射法（0.01ml/注射點(diǎn)位）退針給藥，劑量0.05-0.1ml，觀察雙側(cè)重瞼對稱度，基本對稱后結(jié)束治療。

合并重瞼線過淺過短：部分重瞼線過短過淺通常可通過矯正上瞼凹陷的基礎(chǔ)注射得到改善，若改善程度不滿意，用23G 鈍針于原注射進(jìn)針點(diǎn)入針，睜眼狀態(tài)下在重瞼短或者淺的正常褶皺線位置上方皮下進(jìn)行剝離松解后，微量點(diǎn)狀注射，劑量0.05-0.1ml 方法基本同上，注意兩側(cè)對稱性。

圖1 典型案例1 1a.術(shù)前上瞼凹陷合并重瞼過短過淺；1b.術(shù)后即刻；1c 術(shù)后18 個月

合并重瞼多層皺褶：多層皺褶通常在上瞼凹陷注射后得到部分改善，正常重瞼線位置至額瞼溝區(qū)域內(nèi)的重瞼多層皺褶，在睜眼狀態(tài)下于皺褶線皮下、眼輪匝肌下進(jìn)行適當(dāng)松解剝離后給予微量注射，退針給藥，劑量0.05～0.1ml,正常重瞼線位置至瞼緣區(qū)域內(nèi)異常皮膚皺褶不予治療；同法治療另一側(cè)上瞼，觀察兩側(cè)上瞼形態(tài)對稱情況，酌情調(diào)整。

術(shù)畢即刻雙側(cè)上瞼凹陷形態(tài)平復(fù)飽滿，重瞼形態(tài)不良得到改善，雙上瞼形態(tài)自然。

2 結(jié)果

隨訪求美者25例，隨訪時(shí)間18～24個月，平均21個月。25例求美者治療后即刻上瞼凹陷均到得明顯改善，其中21例重瞼過寬變窄，4例過短過淺重瞼皺褶變深變長、線條流暢，14例上瞼多層皺褶改善為正常重瞼或皺褶減少，4例上瞼下垂無變化。術(shù)后2～3天出現(xiàn)局部腫脹6例，4例于術(shù)后7～10天左右緩解，2例于術(shù)后1周后仍腫脹明顯，重瞼寬度變窄加重，予腫脹區(qū)域皮下淺層注射3單位玻璃酸酶（5單位/0.1ml）調(diào)整，局部按摩，24小時(shí)后腫脹消退；3例進(jìn)針點(diǎn)局部皮膚淤斑，7～10天自行消退。術(shù)后無一例發(fā)生血腫、血管栓塞、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)未見皮下結(jié)節(jié)與凹凸不平等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

圖2 典型案例2 2a.術(shù)前上瞼凹陷合并重瞼過寬；2b.術(shù)后即刻；2c.術(shù)后10 個月

圖3 典型案例3

圖4 典型案例4

參考亞洲人與高加索人上瞼形態(tài)與解剖的差異，足夠的上瞼脂肪容量是形成良好的符合亞洲人的重瞼形態(tài)的基礎(chǔ)，上瞼板上方與眶上緣之間區(qū)域脂肪容量減少，會出現(xiàn)不同程度向內(nèi)凹陷癥狀[5],臨床上可分為生理性上瞼凹陷與醫(yī)源性上瞼凹陷(如行重瞼手術(shù)時(shí)眶隔脂肪去除過多)[6]，上瞼凹陷可能會導(dǎo)致不同程度上瞼形態(tài)變化，包括但不僅限于重瞼過寬、過淺、過短及多層皺褶等。上瞼凹陷可通過局部手術(shù)擴(kuò)充容眶隔容量、自體微粒脂肪填充、微創(chuàng)注射以及上述方法的聯(lián)合應(yīng)用[7]進(jìn)行矯正。本組采用透明質(zhì)酸進(jìn)行注射矯正上瞼凹陷伴隨重瞼形態(tài)不良，經(jīng)過兩年術(shù)后回訪結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸對上瞼凹陷伴隨的重瞼過寬、過短、過淺及多層重瞼有矯正及改善作用。

通過透明質(zhì)酸這一軟組織填充材料來進(jìn)行上瞼治療，相比于傳統(tǒng)切開手術(shù)和自體脂肪顆粒填充，對畏懼切開手術(shù)或無手術(shù)恢復(fù)期求美者而言，本方法是一種療效確切、操作相對簡單、安全、基本無恢復(fù)期的微創(chuàng)注射治療手段，即便后期求美者選擇手術(shù)治療，只需溶解酶將填充的玻尿酸溶解即可，不影響手術(shù)效果。優(yōu)點(diǎn)：材料來源方便、操作快捷、安全高效；對比脂肪顆粒在皮下脂肪層容易出現(xiàn)凹凸不平、可觸及的結(jié)節(jié)[8]，它更適合在皮下脂肪層的注射，通過微量點(diǎn)狀注射，有效避免出現(xiàn)不平及結(jié)節(jié)；缺點(diǎn)：透明質(zhì)酸具有吸水膨脹特性，在上瞼皮下淺層注射時(shí)往往會腫脹明顯，在這一層次注射時(shí)需微量點(diǎn)狀注射，小總量，治療終點(diǎn)應(yīng)該要考慮吸水膨脹增加容量的效果，寧少勿多；透明質(zhì)酸在體內(nèi)維持有一定時(shí)限性，后期可根據(jù)吸收情況適時(shí)適量補(bǔ)充，但相比其他部位而言，上瞼治療維持時(shí)間更持久，術(shù)后3年仍保持90%滿意度[9]。其機(jī)制可能是玻尿酸注入眶隔前間隙這一潛在的腔隙內(nèi)，且壓力相對較小，血管少，對玻尿酸吸收有一定影響，其確切機(jī)尚需制進(jìn)一步研究。

通過容量的補(bǔ)充來矯正上瞼凹陷伴隨的重瞼過寬、過淺、過短及多層皺褶，需探尋上瞼皮下組織對正常重瞼形態(tài)的意義。上瞼皮膚在瞼緣上方有一橫行皮膚皺褶，當(dāng)睜眼時(shí)此皺褶以下的皮膚向上、內(nèi)側(cè)移動而形成重瞼[10]，我們假設(shè)動力系統(tǒng)正常，皺褶線以下的皮膚向上、內(nèi)側(cè)移動，而上瞼凹陷容量不足，皺褶線以上皮膚沒有形成良好的覆蓋這一橫行皮膚皺褶，就會形成重瞼過淺、短、寬[11]。基于“覆蓋”這一原則，重瞼過寬等的矯正方法為不改變正常瞼緣與重瞼線的距離，通過增加皺褶線上皮下的容量，增加睜眼狀態(tài)時(shí)皺褶線上皮膚向下覆蓋的程度，達(dá)到修飾過寬、過淺及過短重瞼的目的。多層重瞼改善方法是通過上瞼深（眶隔前間隙）及淺層（皮下脂肪層）的容量補(bǔ)充支撐開上瞼的多層皮膚皺褶，正常重瞼線至瞼緣區(qū)域皮膚皺褶不予治療，同時(shí)通過正常重瞼線上皮膚向下覆蓋部分這一區(qū)域的皺褶，視覺上得到減少多層重瞼的效果[12]。本組治療中有兩例為重瞼術(shù)后致上瞼凹陷合并多重瞼，均為單側(cè)，局部瘢痕不明顯，通過治療效果良好。

綜上所述，透明質(zhì)酸注射矯正上瞼凹陷伴隨的重瞼過寬、過淺、過短及多層皺褶方法效果確切、安全，求美者滿意度高。但本次研究中樣本量偏小，隨訪時(shí)間不夠長，在今后臨床工作中，，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并研究注射用透明質(zhì)酸鈉在長期維持上瞼軟組織容量的具體機(jī)制。