超脈沖CO2 點(diǎn)陣激光聯(lián)合濕性愈合療法在增生性瘢痕中的臨床應(yīng)用

張凡，楊一諾，邱婉寧，馮巾娣

（1.北京積水潭醫(yī)院，皮膚性病科，北京，100035；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，臨床醫(yī)學(xué)院，北京，100191）

增生性瘢痕是皮膚燒（創(chuàng)）傷后，創(chuàng)面愈合過(guò)程中細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度堆積而導(dǎo)致的異常結(jié)構(gòu)，其外形高于周圍正常皮膚，局部增厚、質(zhì)地變硬，表面呈紅色或潮紅，伴有不同程度的瘙癢或疼痛[1]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（Ultra pulsed fractional CO2laser）集超脈沖CO2激光和點(diǎn)陣激光優(yōu)勢(shì)于一體，為增生性瘢痕提供了新的治療方式[2]。濕性愈合療法是傷口愈合的常用護(hù)理方法，通過(guò)營(yíng)造傷口濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，縮短傷口愈合時(shí)間[3]。為觀察不同部位、不同成因增生性瘢痕對(duì)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合濕性愈合療法的治療效果，并總結(jié)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療開(kāi)始的最早時(shí)間窗，2019年5月至今，我科對(duì)130例增生性瘢痕采用上述治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

130例增生性瘢痕患者均來(lái)自北京積水潭醫(yī)院皮膚科門(mén)診，其中女性80例，男性50例，F(xiàn)itzpathick 皮膚分型Ⅱ～Ⅲ型，年齡9-76歲，平均年齡33.51±10.83歲。49例燒燙傷后瘢痕，37例手術(shù)后瘢痕，25例外傷后瘢痕，19例痤瘡或感染后瘢痕。29例頭面部瘢痕，17例頸胸部瘢痕，28例軀干瘢痕，30例上肢瘢痕，26例下肢瘢痕，其中20例屬于關(guān)節(jié)部位瘢痕。病程6個(gè)月～34年，平均15.20±9.31年，均為非增生期增生性瘢痕，其中20例為6個(gè)月～1年，即減退期瘢痕；110例為1年以上成熟期瘢痕。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過(guò)去6個(gè)月使用硅酮、糖皮質(zhì)激素等；②過(guò)去6個(gè)月接受過(guò)整形手術(shù)、磨削治療或注射治療；③過(guò)去6個(gè)月接受過(guò)強(qiáng)脈沖光或其他激光治療；④妊娠或哺乳；⑤瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥嚴(yán)重的病毒感染史，如單純皰疹、扁平疣等；⑦光敏系統(tǒng)性疾病，如紅斑狼瘡等；⑧具有同形反應(yīng)的免疫性疾病，如白癜風(fēng)、銀屑病等；⑨精神或神經(jīng)異常[4]。

1.3 儀器

PIXEL 超脈沖CO2點(diǎn)陣激光（Alam，以色列飛頓公司）脈沖波能量2-120mJ/pixel，功率1.0-60.0W，作用時(shí)間0.4-4.0msec 。選擇lite Scan 點(diǎn)陣掃描手具，掃描速率可調(diào)1-8級(jí)，治療密度可調(diào)5-50%，掃描形狀可調(diào)點(diǎn)、圓形、孔型，光斑模式可調(diào)點(diǎn)篩式、柵格式。

1.4 治療方法

采用鹽酸羅哌卡因注射液浸潤(rùn)麻醉，選擇lite Scan 點(diǎn)陣掃描手具，根據(jù)增生性瘢痕隆起程度選擇激光能量，根據(jù)瘢痕面積選擇點(diǎn)陣圖形大小及密度。通常我們采用功率15-90W，作用時(shí)間2.0msec，掃描速率1級(jí)。瘢痕磨削過(guò)程中需要變換激光能量參數(shù)及密度參數(shù)，對(duì)大面積、凹凸不平、色素不均的瘢痕，先采用大圖形、低能量、低密度的整體磨削，使凹凸不平區(qū)形成平滑過(guò)渡。對(duì)增生性瘢痕的攣縮牽拉帶，采用小圖形、高能量、高密度局部磨削，氣化增生部分。

1.5 治療后護(hù)理

激光磨削后予以重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液（商品名：金因肽）、重組牛堿性成纖維生長(zhǎng)因子凝膠（商品名：貝復(fù)新）及殼聚糖生物噴膜劑（商品名：創(chuàng)美康），保證創(chuàng)面處于濕潤(rùn)狀態(tài)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防感染。激光術(shù)后患者換藥至少3-5次/天，持續(xù)2周。個(gè)別部位如牽拉帶部位可增加換藥次數(shù)，直至創(chuàng)面結(jié)痂脫落，完全愈合。每4周治療一次，連續(xù)3次。

1.6 療效判定及標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 患者滿意度

每次治療結(jié)束后患者評(píng)價(jià)療效的滿意度，評(píng)估分值范圍為0-10分，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個(gè)等級(jí)，評(píng)估分值≥8分，為非常滿意；6分≤評(píng)估分值＜8分，為滿意；4分≤評(píng)估分值＜6分，為一般；2分≤評(píng)估分值＜4分，為不滿意；評(píng)估分值＜2分，為非常不滿意。

1.6.2 臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)

每次治療前采用佳能數(shù)碼相機(jī)拍攝正側(cè)位，由未參與治療的同一醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)治療效果。顯效：80%以上的增生性瘢痕平整，視覺(jué)上無(wú)凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意；有效：50%以上的增生性瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現(xiàn)明顯減輕，患者較滿意；無(wú)效：瘢痕凹凸不平、色素不均無(wú)明顯改變，或出現(xiàn)明顯色素沉著、色素減退，患者不滿意[4]。每次治療前由同一醫(yī)生采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar,VSS）評(píng)分，VSS 分別從瘢痕色澤、厚度、血管分布和柔軟度四個(gè)方面的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)分，總分15分，評(píng)分越高，瘢痕越重[1]。

1.7 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

主要觀察瘢痕有無(wú)增生，治療部位有無(wú)水皰、出血、感染、炎癥后色素減退或沉著等。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS27.0軟件處理數(shù)據(jù)，比較治療前和3次治療結(jié)束后1個(gè)月的VSS 評(píng)分變化，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)

130例患者3次治療結(jié)束后1個(gè)月隨訪，所有患者對(duì)治療效果均表示滿意或非常滿意，并愿意繼續(xù)使用此種方法繼續(xù)治療或?qū)⒃摲椒ㄍ扑]給其他人。

2.2 醫(yī)生對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)

照片評(píng)估（見(jiàn)圖1～4）。130例患者顯效101例，有效29例，總有效率100%。

圖1 典型案例1

2.3 VSS 評(píng)分變化

130例患者治療前VSS評(píng)分11.15±2.06；3次治療后1個(gè)月隨訪VSS評(píng)分為4.38±1.62，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。治療前后的VSS評(píng)分變化為6.77±1.44。

表1 患者治療前、3 次治療結(jié)束后1 個(gè)月隨訪VSS 評(píng)分比較

圖2 典型案例2

圖3 典型案例3

圖4

2.3.1 VSS 評(píng)分變化與瘢痕部位的關(guān)系

110例患者的瘢痕部位不含關(guān)節(jié)，治療前后VSS差值為6.92±1.46；20例患者的瘢痕部位含關(guān)節(jié)，治療前后VSS差值為5.95±1.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 VSS 評(píng)分變化與瘢痕部位的關(guān)系

2.3.2 VSS 評(píng)分變化與瘢痕原因的關(guān)系

表4、5可見(jiàn)，痤瘡或感染后瘢痕組治療前后VSS評(píng)分變化為5.84±1.38，低于其余三組；痤瘡或感染后瘢痕組分別與外傷后組、燒燙傷后組之間的VSS 評(píng)分變化存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表4 VSS 評(píng)分變化與瘢痕原因的關(guān)系

表5 不同瘢痕原因間VSS 評(píng)分差異的比較

2.3.3 VSS 評(píng)分變化與病程的關(guān)系

20例患者為減退期瘢痕，治療前后VSS差值為6.65±1.18；110例患者為成熟期瘢痕，治療前后VSS差值為6.79±1.48，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 VSS 評(píng)分變化與病程的關(guān)系

2.4 不良反應(yīng)

在治療1-3天，幾乎所有的患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度局灶性滲出，采用重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液、成纖維生長(zhǎng)因子凝膠和殼聚糖生物噴膜劑多次噴涂，有助于減少滲出，加速創(chuàng)面愈合。治療3-14天，130例患者治療區(qū)域均出現(xiàn)網(wǎng)狀、點(diǎn)狀和片狀結(jié)痂。在觀察期間，無(wú)一例患者出現(xiàn)水皰、出血、感染、愈合延遲、色素沉著及減退等并發(fā)癥。

3 討論

增生性瘢痕影響患者外貌，伴有不同程度的瘙癢或疼痛；發(fā)生在關(guān)節(jié)部位的瘢痕，還會(huì)造成關(guān)節(jié)攣縮、功能障礙，極大影響患者的正常生活和工作。傳統(tǒng)修復(fù)增生性瘢痕的措施如壓迫療法、硅酮制品、藥物療法、放射療法、手術(shù)治療等，治療周期長(zhǎng)，誤工期長(zhǎng)；尤其是大面積的增生性瘢痕，可用來(lái)修復(fù)的正常皮膚組織來(lái)源少，手術(shù)困難，臨床效果欠佳。超脈沖CO2激光（Ultra-pulsed CO2laser）通過(guò)氣化剝脫瘢痕上皮異化組織，被認(rèn)為是治療瘢痕的“金標(biāo)準(zhǔn)”；點(diǎn)陣激光（fractional resurfacing，F(xiàn)R或fractional laser treatment，F(xiàn)LT）通過(guò)局灶光熱原理，形成顯微治療區(qū)域，降低激光治療并發(fā)癥[5-8]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕的修復(fù)中，通過(guò)人為控制組織損傷深度和面積，達(dá)到原位再生皮膚的作用[9]。超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合濕性愈合療法是在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，提供濕潤(rùn)的生理愈合環(huán)境，在保護(hù)原位組織干細(xì)胞和殘存的皮膚附屬器的同時(shí)，促進(jìn)創(chuàng)面的生理愈合，避免色素沉著、色素減退、紅斑反應(yīng)、繼發(fā)性瘢痕等激光并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，創(chuàng)面在傷后14-21天愈合，瘢痕的發(fā)生率為30%-35%，且多數(shù)是增生性瘢痕，創(chuàng)面愈合時(shí)間越早，瘢痕發(fā)生率越低[1]。因此，激光術(shù)后加速創(chuàng)面愈合是本研究的關(guān)鍵，我們?cè)趥鹘y(tǒng)激光治療注重抗感染的基礎(chǔ)上，對(duì)激光治療后創(chuàng)面先后采用表皮生長(zhǎng)因子溶液、成纖維生長(zhǎng)因子凝膠和殼聚糖生噴膜劑局部外用，減少患者術(shù)后滲出、出血、干癢、延遲愈合等激光不良反應(yīng)，130例患者無(wú)1例出現(xiàn)感染、炎癥后色素沉著和炎癥后色素減退。

增生性瘢痕的發(fā)展可分為3個(gè)時(shí)期：增生期、消退期和成熟期。瘢痕的早期1-3月為增生期，可持續(xù)3-6月，此期瘢痕以藥物治療為主[1]。本次臨床應(yīng)用中，將治療時(shí)間窗定義在瘢痕形成6個(gè)月時(shí)，即瘢痕增生期結(jié)束，消退期開(kāi)始。觀察中，消退期和成熟期治療前后VSS 差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，醫(yī)生和患者臨床療效評(píng)分均為100%。這提示增生性瘢痕的治療可以從增生期結(jié)束后即可開(kāi)始，這符合患者期待盡早去除瘢痕的治療愿望，也體現(xiàn)瘢痕“早診斷、早治療”的原則。

觀察中，痤瘡或感染后瘢痕組治療前后VSS差值略低于其余三組，這是因?yàn)轭^面部增生性瘢痕硬度較強(qiáng)，且治療部位下頜神經(jīng)和血管相對(duì)豐富，治療時(shí)氣化不宜過(guò)深。不含關(guān)節(jié)部位的治療優(yōu)于含關(guān)節(jié)如肩、肘、膝等部位，VSS 評(píng)分差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與關(guān)節(jié)部位瘢痕張力較高，且瘢痕容易受到關(guān)節(jié)活動(dòng)的物理牽拉有關(guān)。與本人總結(jié)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光在萎縮性瘢痕的治療組相比，增生性瘢痕經(jīng)過(guò)3次治療后顯效比為77.6%，略低于萎縮性瘢痕的81.8%[4]，這說(shuō)明相對(duì)于萎縮性瘢痕，增生性瘢痕的治療周期較長(zhǎng)，治療次數(shù)應(yīng)安排在至少3次以上。

本研究采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合濕性愈合療法治療增生性瘢痕，療效較好，但設(shè)計(jì)中仍存在一定的局限性，如隨訪時(shí)間偏短，同時(shí)應(yīng)設(shè)置自身對(duì)照，以期更為客觀地評(píng)價(jià)超脈沖CO2點(diǎn)陣激光的臨床效果。