懸吊運動訓練聯合中藥熏蒸對老年缺血性腦卒中偏癱患者血管活性物質及預后的影響*

馬秋云，王正田，孟海超，李 嬌，賀 鵬，常永霞，孟朋民

（河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000）

流行病學調查數據顯示[2]，在過去30年中，中國城市和農村缺血性腦卒中在50歲以上人群中高發，高達89.43%，而由于運動神經元損傷，運動系統失去高位神經中樞的控制，其中有51.35%患者會遺留不同程度的后遺癥，多以運動功能障礙為主，進而導致缺血性腦卒中患者步態異常，平衡功能差且增加跌倒風險，嚴重影響其生存質量，故而積極尋求改善缺血性腦卒中后偏癱的方法是臨床亟需解決的問題[3]。近年來，臨床提倡在現代康復手段的基礎上加用中醫療法治療本病[6]，但尚無成型的優化組合方案，且對其具體作用機制的研究略顯片面。本課題擬應用懸吊運動訓練聯合中藥熏蒸對老年缺血性腦卒中偏癱患者進行治療，研究該組合方案對老年缺血性腦卒中偏癱的治療效果，并探討其可能的機制，以期為中醫藥診治老年缺血性腦卒中偏癱提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中缺血性腦卒中診斷標準，且患者均通過CT或者磁共振成像（MRI）證實。中醫診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》[8]中的氣虛血瘀夾痰型：多見半身不遂，感覺減退或消失，并伴有頭暈目眩，氣短乏力，不語或言語蹇澀，舌質暗淡，苔白微膩，脈沉細。

1.2 納入標準（1）年齡60~80周歲；（2）生命體征穩定，無意識障礙，能配合康復訓練者；（3）首次發病，病程1~6個月；（4）根據改良后的Ashworth分級，0級＜肌張力≤3級；（5）患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）經檢查證實存在腦腫瘤、腦外傷等其余腦部器質性病變者；（2）合并肺結核或患有心、肝、腎等嚴重疾病；（3）伴有上肢骨折、肩關節半脫位等疾病，或者下肢有相關骨關節疾病，不適宜康復訓練的患者；（4）病情不平穩，有再發風險的患者。

1.4 研究對象 收集2018年9月至2019年10月河北北方學院附屬第一醫院康復醫學科住院的老年缺血性腦卒中偏癱患者82例，根據患者入院順序，并按隨機數字表法將其分為治療組（41例）及對照組（41例）。本研究由河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會審批且批準。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 入院后，兩組患者均予以改善腦循環，控制血壓、血脂，神經營養藥物等常規治療，同時進行常規康復訓練和懸吊系列運動相結合的治療模式，1次/d，30 min/次，5 d/周，共4周。在針灸、理療、步行訓練、作業療法、運動療法等常規康復訓練的同時，增以懸吊系列運動，具體內容如下：（1）患者仰臥位，雙手置于胸前，懸吊帶置于患者膝關節，讓患者做伸膝、屈膝動作；懸吊帶置于患者踝關節處，讓患者做髖關節的內收、外展動作。（2）患者仰臥位，下肢伸直平放，懸吊帶置于患者腕部，讓患者做肩關節的內收、外展、前屈、后伸動作。（3）患者健側臥位，健側下肢伸直，健側上肢肩關節前屈90°，懸吊帶置于患側踝關節處，讓患者做髖關節的前屈、后伸動作；懸吊帶置于患側腕關節，讓患者做肩關節的前屈、后伸動作；在患者能夠承受的情況下治療師可適當拍打懸吊帶，起到一定振動作用。每個動作5次為1組，每個動作做4組，每組間隔30 s，共4周。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上，加用中藥熏蒸治療，藥物使用本院院內制劑舒筋活絡浴袋1袋（中藥配方：黃芪30 g，川芎20 g，瓜蔞20 g，海風藤15 g，地龍10 g，天竺黃10 g。中藥加工成粗粉，裝入布袋中備用）加水煎煮，制成500 mL的煎煮液。熏蒸部位選用大椎穴至腰俞穴，督脈、膀胱經第1、2側線區域，即督脈、膀胱經。熏蒸儀器采用河南省昊德康醫療器械有限責任公司HXZ-Ⅰ熏蒸床。熏蒸30 min/次，5 d/周，共4周。

1.6 觀察指標（1）分別于治療前及治療后4周收集患者空腹外周靜脈血5 mL，抗凝處理后低速離心（速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm）取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定血清中血管活性物質（VEGF、Ang-1）含量，試劑盒均由邁克生物股份有限公司提供。（2）所有受試者進行為期6個月的有效隨訪，并于治療前、治療后4周，以及隨訪1、3、6個月，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、老年人運動功能量表（geriatric locomotive function scale，GLFS）-25、Sheikh評定量表、Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）和中風專用生活質量量表（stroke-specific quality of life scale，SS-QOL）分別對受試者神經功能缺損程度、基礎運動功能、平衡功能、軀干控制能力及生活質量進行評定。所有研究過程有固定監督人員隨同詳細記錄，量表評定工作均由2位具有5年以上臨床工作經驗且經一致性培訓的康復醫師共同完成，排除評估者主觀因素帶來的誤差。

1.7 療效標準 采用《中風病診斷與療效評定標準》[8]中制定的療效標準進行療效評定，顯效：治療后SS-QOL評分提高＞30分，感覺障礙、運動功能障礙等臨床癥狀基本消失；有效：治療后SS-QOL評分提高10～30分，所有癥狀有所改善；無效：治療后癥狀和SS-QOL評分提高率無明顯改善。有效、顯效合計為有效，據此計算有效率。

1.8 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 19.0進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，重復測量數據進行重復測量方差分析，組間兩兩比較用獨立t檢驗；計數資料以%表示，兩組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率為73.17%（30/41），治療組總有效率為92.68%（38/41），治療組患者療效優于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者血管活性物質比較 治療前兩組患者VEGF、Ang-1比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，兩組患者VEGF、Ang-1均升高，且治療組高于對照組（P＜0.01）。（見表3）

表3 兩組患者血管活性物質比較（±s）

表3 兩組患者血管活性物質比較（±s）

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2.4 兩組患者NIHSS評分比較 兩組患者治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余時間點兩組患者NIHSS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分組與時間存在交互效應（F=27.056，P=0.000），說明時間對患者NIHSS評分的影響均隨分組的不同而不同；所有患者治療前后不同時間NIHSS評分比較，差異有統計學意義（F=30.810，P=0.000），即存在時間效應，且患者評分均隨著時間延長而下降；兩組患者NIHSS評分整體比較，差異有統計學意義（F=19.583，P=0.000），即存在分組效應，且治療組患者下降趨勢較對照組顯著。（見表4、圖1）

表4 兩組患者NIHSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者NIHSS評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=30.810，P時間主效應=0.000；F分組主效應=19.583，P分組主效應=0.000；F交互效應=27.056，P交互效應=0.000。與治療前比較，aP＜0.05

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圖1 NIHSS評分時間因素與分組因素交互效應輪廓圖

2.5 兩組患者GLFS-25評分比較 兩組患者治療前GLFS-25評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余時間點兩組患者GLFS-25評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分組與時間存在交互效應（F=29.915，P=0.000），說明時間對患者GLFS-25評分的影響均隨分組的不同而不同；所有患者治療前后不同時間GLFS-25評分比較，差異有統計學意義（F=24.154，P=0.000），即存在時間效應，且患者評分均隨著時間延長而下降；兩組患者GLFS-25評分整體比較，差異有統計學意義（F=20.255，P=0.000），即存在分組效應，且治療組患者下降趨勢較對照組顯著。（見表5、圖2）

圖2 GLFS-25評分時間因素與分組因素交互效應輪廓圖

表5 兩組患者GLFS-25評分比較（±s，分）

表5 兩組患者GLFS-25評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=24.154，P時間主效應=0.000；F分組主效應=20.255，P分組主效應=0.000；F交互效應=29.915，P交互效應=0.000。與治療前比較，aP＜0.05

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2.6 兩組患者Sheikh評分比較 兩組患者治療前Sheikh評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余時間點兩組患者Sheikh評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分組與時間存在交互效應（F=32.841，P=0.000），說明時間對患者Sheikh評分的影響均隨分組的不同而不同；所有患者治療前后不同時間Sheikh評分比較，差異有統計學意義（F=29.082，P=0.000），即存在時間效應，且患者評分均隨著時間延長而升高；兩組患者Sheikh評分整體比較，差異有統計學意義（F=24.846，P=0.000），即存在分組效應，且治療組患者升高趨勢較對照組顯著。（見表6、圖3）

表6 兩組Sheikh評分比較（±s）

表6 兩組Sheikh評分比較（±s）

注：F時間主效應=29.082，P時間主效應=0.000；F分組主效應=24.846，P分組主效應=0.000；F交互效應=32.841，P交互效應=0.000。與治療前比較，aP＜0.05

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圖3 Sheikh評分時間因素與分組因素交互效應輪廓圖

2.7 兩組患者BBS評分比較 兩組患者治療前的BBS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余時間點兩組患者BBS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分組與時間存在交互效應（F=25.944，P=0.000），說明時間對患者BBS評分的影響均隨分組的不同而不同；所有患者治療前后不同時間BBS評分比較，差異有統計學意義（F=22.477，P=0.000），即存在時間效應，且患者BBS評分均隨著時間延長而升高；兩組患者BBS評分整體比較，差異有統計學意義（F=18.651，P=0.000），即存在分組效應，且治療組患者升高趨勢較對照組顯著。（見表7、圖4）

表7 兩組患者BBS評分比較（±s）

表7 兩組患者BBS評分比較（±s）

注：F時間主效應=22.477，P時間主效應=0.000；F分組主效應=18.651，P分組主效應=0.000；F交互效應=25.944，P交互效應=0.000。與治療前比較，aP＜0.05

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圖4 BBS評分時間因素與分組因素交互效應輪廓圖

2.8 兩組患者SS-QOL評分比較 兩組患者治療前SS-QOL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其余時間點兩組患者SS-QOL評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。分組與時間存在交互效應（F=27.897，P=0.000），說明時間對患者SS-QOL評分的影響均隨分組的不同而不同；所有患者治療前后不同時間SS-QOL評分比較，差異有統計學意義（F=29.594，P=0.000），即存在時間效應，且患者評分均隨著時間延長而升高；兩組患者SS-QOL評分整體比較，差異有統計學意義（F=20.846，P=0.000），即存在分組效應，且治療組患者升高趨勢較對照組顯著。（見表8、圖5）

表8 兩組SS-QOL評分比較（±s）

表8 兩組SS-QOL評分比較（±s）

注：F時間主效應=29.594，P時間主效應=0.000；F分組主效應=20.846，P分組主效應=0.000；F交互效應=27.897，P交互效應=0.000。與治療前比較，aP＜0.05

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圖5 SS-QOL評分時間因素與分組因素交互效應輪廓圖

3 討 論

近年來，日益進步的診療方法大大降低了缺血性腦卒中致死率，但由于老年患者體質普遍較差，后期恢復效果不甚理想[9]，往往在腦卒中之后，就會出現殘疾，一側的肢體出現偏癱，由此引發的嚴重活動受限和疼痛給患者本人及其家人帶來極大不便，嚴重影響其生活質量。從生物力學角度來看，良好的軀干控制和下肢運動功能是患者實現平衡和步行的前提，但運動功能的恢復一般在缺血性腦卒中3個月后變得緩慢，故而多數學者認為發病后盡早開始康復治療可顯著改善患者日常生活活動能力和減輕殘疾[10-11]。懸吊運動訓練是一種借助于懸吊運動設備，能夠提供牽引、減重支持、不穩定平面和感覺刺激等條件，以強化感覺輸入，促進正確運動模式形成，同時激活核心肌群，募集更多的肌纖維參與軀干控制，進一步增加關節活動的范圍、肌肉穩定和運動感覺[12]。而長時間重復性訓練能夠啟動腦神經通路的重塑機制，從而建立正常的運動模式。但是，缺血性腦卒中患者多由健康狀態突然發展至部分或完全腦循環功能障礙，患者承受了較大的心理壓力與情感沖擊，再加之老年人疾病應激能力較差，在進行康復訓練時也會有不配合、抗拒等表現，不利于臨床工作的展開，直接影響訓練效果[13]。

從中醫學角度分析，缺血性腦卒中偏癱為中風后痿痹，患者多因年老體弱、素體肝腎陰虛、元氣虧虛，加之情緒易于憂思憤怒，喜飲酒飽食，造成中氣不足、痰瘀內生，與外感風火互結上擾，氣血閉阻，致血不養筋而出現肢體痙攣廢用[14]。該病多為本虛標實，治之須辨明虛實，故對于缺血性腦卒中后偏癱的治則應以改善人體整體和局部的氣血循環，使得氣血通暢，滋養肢體經絡為主[15]。中藥熏蒸方中，生黃芪補益元氣，使氣旺以促血行；地龍功專逐瘀，通經活絡；瓜蔞消痰解痙，寬胸散結；海風藤活血通脈，行氣寬中；天竺黃清熱豁痰，涼心定驚；川芎乃血中氣藥，可活血行氣，化瘀通絡，具有引經之效。以上藥物互為輔佐，相得益彰，可共奏益氣活血、祛瘀化痰、疏通經絡之功效，切中病機。現代藥理研究[16]發現，川芎對延髓的血管運動中樞、呼吸中樞及脊髓反射有興奮作用，可發揮腦神經功能保護及舒張血管作用。中藥熏蒸通過熏蒸病變部位的皮膚吸收、滲透及轉運藥液蒸汽，使得病灶局部有效藥物的濃度增加，同時通過熏蒸儀的溫熱作用，使中藥液能夠更好促進局部血液循環及淋巴循環，使得藥液有效成分作用于全身[17]。中藥熏蒸與現代康復治療技術這種中西醫結合康復方案不僅療效佳，而且不經過肝臟的首過效應，不刺激胃腸道，易于患者接受。本研究熏蒸部位選用督脈及膀胱經，督脈總督諸陽，為陽脈之海，是十二經脈的綱領，機體的動力。且其與任脈相銜接，任脈為陰脈之海，任主一身之陰，可平衡陰陽。同時因督脈入絡脈與腦相通，故能調節髓海血氣的運行，增強各臟腑經絡之功效，以促使陽生陰長。膀胱經在督脈經兩側與督脈相交于大椎，后者為手足三陽經與督脈之會，可通多經，疏腦絡，協調百脈[18]。因此，熏蒸督脈及膀胱經對缺血性腦卒中偏癱具有較好的臨床效果。

既往文獻報道顯示[19]，缺血性腦卒中發病機制為突然腦部供血、供氧不足而使腦組織崩解破裂，造成局部血流障礙，細胞間隙谷氨酸累積，進而刺激產生新生血管。而血管新生有賴于眾多血管生長因子的表達和相互協同，VEGF、Ang-1都是重要的血管生長調控因子。前者是眾多因子中最重要的血管生長因子，可在體內誘導初級血管網的新生，但其血管的成熟有賴于Ang/Tie通路的作用[20]；后者可與血管內皮細胞表面Tie-2受體結合，促進其磷酸化啟動，進一步刺激血管內膜細胞增殖、遷移，形成支架結構，使血管壁連續而完整，完成血管再構這一過程[21]。因此，兩者可共同促進周圍神經再生與神經前體細胞分化，同時直接刺激內皮細胞釋放基底膜降解酶，誘導血管新生、調節微循環、緩解腦水腫，最終改善患者神經功能[22]。本研究結果示，治療4周后，兩組患者VEGF、Ang-1均顯著升高，且治療組患者高于對照組（P<0.01）。提示懸吊運動訓練聯合中藥熏蒸治療可更為明顯地修復血管損傷，促進血管新生，有助于受損腦組織修復。其原因可能為熏蒸藥方中黃芪、川芎等，能協同改善老年缺血性腦卒中偏癱患者血液流變學和腦組織能量代謝水平，進一步刺激新生血管的產生。另外，本研究亦發現，兩組患者治療后4周，以及隨訪1、3、6個月等時間點的NIHSS、GLFS-25評分隨著時間的推移，下降程度不相等，但以治療組的改善程度最大（P<0.01）；兩組患者Sheikh、BBS、SS-QOL評分隨著時間的推移，上升程度不相等，但以治療組的改善程度最大（P<0.01）；同時治療組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。提示懸吊運動訓練聯合中藥熏蒸臨床療效顯著，能夠顯著加快老年缺血性腦卒中偏癱患者運動功能和神經功能的恢復進程，且可明顯提高其生活質量及日常生活活動能力。這也是此治療方案優化患者病情的直觀標志。

綜上所述，懸吊運動訓練聯合中藥熏蒸能夠明顯促進老年缺血性腦卒中偏癱患者神經功能恢復，進一步改善其運動功能及日常生活活動能力，提高生活質量，考慮原因可能與增加血管活性物質表達并改善患者機體微循環有關。但本研究仍然存在一定的局限性，即選取樣本較少，且證型單一，加之觀察時間較短，可能對本研究結果可信度造成一定影響。故筆者建議臨床進行更多前瞻性、大樣本、多中心的長期研究，進一步研究該治療方案治療老年缺血性腦卒中偏癱的作用機制。