從“肝脾肺”視角論燥濕行氣法在胃食管反流病中的應用

趙帥 周正華 王威

〔摘要〕 胃食管反流病的致病因素繁雜，肝、脾、肺功能失調導致濕阻氣滯是出現反酸、燒心等癥狀的核心病機。臨床根據不同病位分別選用平胃散苦溫燥脾濕、加減小陷胸湯苦寒燥胃濕、上焦宣痹湯沉降利肺氣、芳香之品醒脾運中氣、以及辛散風藥燥濕疏肝氣，運用上述5種燥濕行氣法治療胃食管反流病收效顯著，可在較短時間內恢復患者健康。

〔關鍵詞〕 胃食管反流病;燥濕;行氣;肝;脾;肺

〔中圖分類號〕R256.3? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.022

Discussion on the Application of the Method of Drying Dampness and Promoting Qi in Gastroesophageal Reflux Disease From the Perspective of “Liver， Spleen and Lung”

ZHAO Shuai， ZHOU Zhenghua*， WANG Wei

（First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine/National Clinical Research

Center for Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion， Tianjin 300381， China）

〔Abstract〕 The pathogenic factors of gastroesophageal reflux disease are complex. The core pathogenesis of pantothenic acid， heartburn and other symptoms is dampness stagnation and Qi stagnation caused by dysfunction of liver， spleen and lung. From different disease location， choosing Pingwei Powder bitter and warm to dry spleen dampness， modified Xiaoxian Xiong Decoction bitter and cold to dry stomach dampness， Shangjiao Xuanbi Decoction sinking and falling to benefit lung-Qi， aromatic products to awaken spleen and transport middle Qi， wind-expelling drugs pungent and emission to dry dampness and soothe liver. The five methods of drying dampness and promoting Qi had significant effect on gastroesophageal reflux disease and could restore the health of patients in a short time.

〔Keywords〕 gastroesophageal reflux disease; drying dampness; promoting Qi; liver; spleen; lung

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是由多種因素導致胃、十二指腸內容物反流入食管，進而發生反酸、胸骨后灼燒感的一種消化系統常見疾病[1]。西醫治療主要采用質子泵抑制劑（proton pump inhibitor， PPI）、H2受體拮抗劑、促動力劑等，復發率高，效果欠佳[2]。中醫學將其歸屬于“吞酸”“嘈雜”“反胃”“胃痞”等范疇。又因其病位在食管，故可將其歸屬于“食管癉”的范疇[3]。筆者認為濕阻氣滯是肝、脾、肺氣機升降失調引發GERD的共有病機，臨床靈活運用燥濕行氣法治療GERD收效迅速，不易反復，值得進一步研究與討論，本文從“肝脾肺”多角度解析燥濕行氣法在GERD中的具體應用。

1 胃、食管與肝、脾、肺三臟的生理聯系

1.1? 脾與胃、食管的聯系

脾足太陰之脈，絡胃上膈，解剖上脾與胃同膜相連，二者經絡互系，臟腑相依。《經絡匯編·臟腑聯絡分合詳說》中述：“咽名咽門，其管柔空，其軟若皮，下接胃本……此食管也”，脾臟與食管通過咽門經絡互屬;功能上脾主運化，散精潤養肌肉百骸，故食管的平滑肌亦屬脾臟管轄，脾氣健旺則食管蠕動規整有力，通降正常，胃納水谷繼而生精輸脾，形成脾胃食管的良性循環，完成水谷精微的轉化與利用。

1.2? 肺與胃、食管的聯系

《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口，上膈屬肺”“胃足陽明之脈……走人迎，循喉嚨，入缺盆”，證明肺胃在經絡層面聯系緊密;在津液代謝方面，肺將水谷精微布散周身的必要條件是胃腑的供給與輔佐，肺氣肅降與胃氣和降二者協調配合導濁陰下行[4];《人身通考·內體部》中述：“咽通胃，故以之咽物。喉通五臟以系肺，故以之喉氣。”咽指食管，喉指氣管，二者分屬肺胃并行胸中，共同參與宗氣的生成。

1.3? 肝與胃、食管的聯系

《靈樞·經脈》載：“肝足厥陰之脈……抵小腹，夾胃，屬肝”，肝與胃通過經絡直系。中醫學認為木可疏土，故胃蒸腐水谷及精微的化生以肝的疏泄暢達為前提。肝升則胃降，肝逆則胃壅，肝胃臟腑協同調節周身氣機。肝主調暢情志，精神因素影響胃的受納與傳化，現代研究發現，人體的情緒變化及心理應激顯著影響胃腸動力及食管下括約肌（low esophageal sphincter， LES）的壓力[5]。

2 濕阻氣滯是肝、脾、肺功能失調引起GERD的中間環節

2.1? 脾虛濕困氣滯，酸隨胃逆

脾胃同居中焦，為倉廩之官，化生五味，胃主受納，脾主運化。《脾胃論·脾胃勝衰論》中云：“飲食不節，則胃先病……勞倦則脾先病。”在臨床中，GERD的發病人群趨于年輕化，患者工作節奏快導致進食時間不定，打亂胃的正常泌酸節律，同時腦力勞作過甚，暗耗元神之府，腦腸軸的雙向反饋失衡，“思欲而傷脾”，日久脾胃受損，運化乏源，中氣衰則脾胃濕盛而不運。《壽世保元·脾胃論》載：“脾形若掌……附胃磨動，所以谷氣消而轉輸也”，此時脾氣不升，轉輸無力，致胃內津液停蓄，水谷運化失常，出現水聚生濕，谷凝為滯。濕為陰邪壅塞胃絡，阻滯氣機，濕阻氣滯，腐濁內生，有礙通降[6]，令胃氣滯澀轉而夾邪上逆。脾虛氣血生化乏源，水谷精微的輸出不足，難以潤養上焦心肺，食管跨心鄰肺，亦受波及，“脾精結則食道干澀”（《傷寒雜病論義疏·平脈法第二》），局部食管脈絡筋肉失養逐邪之力銳減，酸濁郁而上逆，初發傷損氣分，感覺神經及黏膜高敏發為非糜爛性反流病，久則入血腐絡，內鏡下食管黏膜充血、破損形成反流性食管炎。

2.2? 肝郁氣滯濕停，胃降受阻

肝者，將軍之官，主行氣調疏泄，葉天士曰：“人身氣機，合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣從左而升”，肝氣暢達，則周身氣機輪轉自如，肝氣滯澀，則諸郁皆因而起，尤以濕郁為先[7]，《外經微言·三卷·肝木篇》載：“木郁甚而克土愈力，脾胃受傷氣難轉輸”，GERD患者多性情急躁，肝氣郁結，疏泄失度，乘其所勝，橫逆克土，脾胃氣機阻滯，水谷難消，散精受遏，津液停聚釀生濕濁，濕阻進一步加重氣滯，胃失和降，食氣挾酸泛溢，癥見反酸。此外，GERD患者常在亥時至丑時反酸加重，出現“酸突破現象”，筆者認為是肝郁氣滯濕停之責，結合子午流注[8]，此時段涉及肝、膽、三焦經，肝郁氣滯，濕濁羈留不化，影響三焦通調水道之職，中焦腐熟水谷受阻，積郁為酸;因三焦經氣不升、肝郁木氣難發，故少陽膽經不降，膽火襲胃，其勢迅猛，酸隨火逆上犯食管，加重反酸。

2.3? 肺氣壅滯不降，生濕礙胃

肺憑宣發與肅降之能使水谷精微周流百脈，兼可調控全身之氣的上下流通。《種福堂公選良方·卷一·續刻臨證指南醫案》云：“肺主一身之氣化，邪壅則升降不得自如”，外感六淫、情緒憂愁或久病痰瘀上阻肺絡，致氣機閉阻，肺氣壅滯，肺失肅降，布津難續，食管缺乏精微津液的濡養[9]，黏膜防御能力減弱，同時肺胃皆以順降為常，肺氣上逆影響胃氣和降，水濕痰飲停聚于胃中，濕阻氣滯，升降失司，胃土逆升，濁氣填塞致反酸頻作。現代研究亦表明，GERD患者常并發慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、支氣管哮喘等疾病[10]，且臨床中發現此類患者多呈焦慮、抑郁狀態，筆者認為精神情志與肺氣壅滯關系密切，肺藏魄在志，主悲，《金匱要略淺注補正·卷二·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中載：“肺藏魄，肺金不清則魄不靜”，肺氣壅滯不得清肅致肺魄受損，出現感覺過敏、悲觀厭世、記憶減退、失眠難寐等癥狀[11]，故臨床治療GERD應肺胃兼顧。

3 燥濕行氣法治療GERD的優勢及具體應用

筆者在臨床中發現以“反酸燒心”為主訴就診的GERD患者，多為服用各型PPI無效或停藥后病情反復者，亦有服用中藥良久癥狀未見好轉者，查閱既往處方以健脾化濕、淡滲利濕之藥居多，辨證無誤，用藥欠妥。筆者認為，對于濕阻氣滯型GERD患者，臨證需對其病位、病性、病勢三者綜合考量，做到用藥精準，靈活把握。因濕邪黏膩質似膠漆，藥性平和者難以動其根基，唯燥濕行氣法力宏效捷，除濕最速。燥濕法借藥物燥烈之性，將停聚臟腑的水濕蒸騰蠲除，濕去陽復，邪去正安，輔以行氣之藥周轉氣機，通滯導濕，氣行則濕化。燥濕兼行氣去除致病之標進而恢復肝、脾、肺的生理功能，水液循行，食管潤暢，胃氣肅降，諸癥皆平。

3.1? 苦溫燥脾濕

《諸病源候論·留飲宿食候》述：“脾得濕氣則不能消食，令人噫氣酸臭，脹滿吞酸”，脾虛濕阻氣滯的GERD患者臨床癥見反酸頻發，上脘脹滿，納呆便溏，肢倦乏力，頭身困重，舌質淡胖，齒痕滿布，苔白厚膩，脈浮取弦滑有力，重按空軟。治以燥濕行氣法燥脾濕，運中氣，此法遵循“濕淫所勝，以苦燥之”的用藥原則，結合“脾苦濕，急食苦以燥之”的治法綱要[12]，以苦溫之藥溫以健脾，苦以燥濕。葉天士云：“低濕處，必得烈日曬之”，濕去脾運，轉津輸精;《醫原·濕氣論》述：“溫陽則離照當空，陰霾自退”。方選平胃散加減，旨在燥濕運脾，消除陰翳，“治中以培升降之用，燥土而撥轉運之機”，方中蒼術苦溫而燥，《藥籠小品》載蒼術：“苦溫辛烈，燥濕強脾，發汗逐痰”，喜生于陰坡疏林邊及灌木叢林中，天然具備抵御濕邪的能力，黃元御在《玉楸藥解·卷一》中云：“蒼術之除酸而去腐者，土燥而木榮也”，明確指出蒼術通過燥脾除濕，糾正胃內紊亂的水谷轉運環境來治療反酸噯腐等癥;厚樸性溫味苦，主產于氣候濕潤，相對濕度大的四川、湖北等地，具有燥濕行氣、止酸溫中的特性。《藥鑒》載厚樸：“止嘔逆吐酸”，苦以燥濕逐邪，溫以健脾扶正，脾旺濕除，反酸可止。蒼術與厚樸配伍作臨床常用藥對，功善燥濕行氣，理酸消滿，除濕化飲，因其藥簡力專，在GERD的治療中占有關鍵地位。

3.2? 苦寒燥胃濕

胃濕的概念首由葉天士提及：“在陽旺之軀，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少”，主張以脾胃寒熱分論濕邪，點明個人體質在濕邪衍變進程中的影響，陽虛之體濕趨寒化，脾濕困遏，宜用苦溫之藥運脾燥濕，而陽勝之人濕邪久羈易從熱化，濕熱蘊蒸，當以苦寒之藥清熱燥濕，故胃濕與脾濕的臨床表現及治法亦存顯著差異。濕阻氣滯導致胃濕彌漫，熱盛濕結，癥見：反酸燒心，胃脘脹灼，烘熱心煩，動輒汗出，身重口渴，口味穢重，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。濕熱膠結難解，燥胃濕法謹守《臨證指南醫案·卷五·濕》所載治濕總則：“總以苦寒治濕熱”，方選加減小陷胸湯散濕熱痞結[13]，苦燥與清熱并舉，方中黃連苦寒，性專除熱祛濕，茵陳、梔子清少陽經熱導濕下行，枳實行氣通滯。若臨床遇濕熱難化者，亦可酌用少量苦參。苦參性寒，清熱燥濕之功雖與黃芩、黃連相似，但苦參之苦味較前者更濃[14]，燥性強烈，除濕迅速，可在短時間內恢復胃的生理通降，達到治療反酸的效果。

3.3? 芳香運中氣

濕邪久困脾土，邪盛正虛，穢濁蒙蔽令脾氣呆鈍，氣機閉塞運化不及，若過早應用白術、人參等健脾之藥則加重脾氣壅滯，宜先予苦燥之藥將圍困脾臟的水濕去除，再用醒脾之品將處于呆鈍郁閉狀態的脾臟喚醒，脾健則中氣復運。李時珍在《本草綱目·草部》中言：“土愛暖而喜芳香”，芳香之品投脾所好，其味多辛香，辛可行氣，香能通氣，故改善脾胃氣滯，運轉中州，臨床在苦溫燥濕的基礎上加廣藿香、佩蘭醒脾臟振胃腑，二者合用可迅速恢復脾胃正常生理機能，納谷運濕，降酸和胃，不足之處在于廣藿香、佩蘭醒脾之力強，行氣散結之效不顯，重在治病求本;陳皮、木香與前者功效互補[15]，理氣燥濕通滯之功強，醒脾之力較弱，著眼于中焦氣滯，反酸伴腹脹、噯氣的GERD患者;若遇舌質淡黯，苔白厚膩，寒濕顯著者，酌加豆蔻、草果燥濕醒脾，散寒溫胃行氣，因草果性猛力雄，緊抓濕盛病機的同時應盡量縮短用藥時間，防其燥烈之性傷陰損津，祛邪而不傷正，時刻顧護脾胃津液。

3.4? 沉降利肺氣

肺為華蓋，外主皮毛，內主治節，肺降則治節有司，使諸竅通調，五臟受益，因肺朝百脈，外感六淫及內生五邪均可不同程度傷損肺絡，壅阻肺氣，令肺金不得斂降[16]，《傷寒雜病論義疏·平脈法第二》言：“凡上焦不利，多令胃逆”，胃降不得，誘發反酸，臨床中GERD患者常出現咳嗽、哮喘、咽喉炎等食管外表現，故治療胃逆的同時加用降肺氣之品，使肺胃同降，下行協調，方選上焦宣痹湯加杏仁、豆蔻。方中射干散肺內結氣，郁金其性輕揚，順逆氣、開肺竅，杏仁降肺氣、宣暢上焦氣機，豆蔻芳香燥濕和胃，諸藥合用對于肺氣壅滯不降，生濕礙胃作酸的GERD患者療效顯著。臨床在此基礎上隨證化裁，若肺胃氣逆偏熱者，患者反酸嘈雜，咳痰黃稠，咽喉腫痛，配枇杷葉以降逆清肺和胃。枇杷葉性寒涼，歸肺胃經，醫家汪昂言枇杷葉“清肺和胃而降氣”;若肺胃氣逆夾寒者，患者秋冬季節反酸加重，喘咳短氣，自汗惡風，加紫蘇子以下氣止逆、溫化寒痰，《名醫別錄》云紫蘇子：“主下氣，除寒中”。若肺胃氣逆伴瘀血阻絡者，患者反酸，入夜尤甚，胸骨后刺痛，胸悶心悸，舌質淡暗，用旋覆花降氣活血消痰。《長沙藥解》云旋覆花：“滌瘀濁而下氣逆，通血脈而行瘀澀”，臨床治療GERD兼顧肺胃，標本通調，恢復肺的肅降之性，胃逆隨之自平。

3.5? 辛散疏肝氣

《醫述·卷七·吞酸》云：“凡吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。”酸者，肝木之味，肝氣暢達，飲食入胃得以速化，反酸者少，若因情緒憤郁焦慮，長期熬夜損耗，應酬嗜酒無度等導致肝失疏泄，則氣郁濕停，肝氣失和是起病之因，胃腑受邪成為發病之所，胃氣上逆夾酸侵蝕食管，癥見反酸時作，入夜尤甚，胃脘灼熱，兩脅脹滿，舌質淡暗，舌體瘦小，苔白膩，脈弦細兼數，此類患者多合并心身疾病，情緒焦慮[17]，檢查卻無器質性病變。治療若單純疏肝則濕濁未化，專于除濕則氣滯難行，臨床中善用風藥，燥濕與行氣兼備。“風能勝濕”理論起源于《素問》，李杲在《脾胃論》中將其系統應用，主張以風藥除濕，《素問經注節解·卷之四》中述：“風為木氣，固所以制土，然風性最燥，故又能燥土之濕也”。風藥燥濕行氣包含兩層含義，首先風藥多味薄，具輕揚發散之性，屬木暢達肝氣，柳紅良等[18]認為風藥稟“春生之氣”，令人體氣機“敷和舒啟”應作疏肝之主藥，風藥可散肝疏脾，氣行則濕化，即“地上淖澤，風之即干”（《醫宗必讀·泄瀉》）;再者，風藥性多辛燥，可燥濕健脾、化濁和胃、蒸騰濕邪、解困助運[19-21]。臨證常用防風、羌活、桂枝等風藥行肝氣、燥濕濁以治療GERD。防風辛溫，歸肝、脾、膀胱經，可祛風勝濕，《本經逢源》稱“防風乃治風去濕之仙藥，以風能勝濕也”指出防風勝濕之性，功用燥濕行氣。羌活，氣微溫，味苦甘，具祛風燥濕、止痛散寒之效，《本經逢源》錄：“風能勝濕，故羌活能治水濕。”其氣雄烈，外感內濕用之皆效[22]，兼能疏肝升陽，鼓舞脾胃氣機，中焦升降平衡，反酸得愈。

4 驗案舉隅

患者男，劉某，40歲，反酸、燒心2月余。初診患者因多食肥甘厚膩后出現反酸、燒心，伴胃脘部灼痛，夜間咽部燒灼感明顯，自服抑酸藥（具體不詳）后癥狀未見明顯緩解，寐差，大便1日1次，質黏，小便調，口干，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。胃鏡報告示：食管炎（LA-A）、慢性胃炎、食管裂孔疝，中醫診斷：吞酸病，中醫辨證：濕阻氣滯證。治法：燥濕行氣，健脾化瘀。方藥：陳皮10 g，姜厚樸10 g，炒蒼術10 g，炙甘草10 g，海螵蛸30 g，浙貝母6 g，丹參15 g，莪術10 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，白芍10 g，當歸10 g，麥芽30 g，白芷10 g，黃連3 g，肉桂6 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。囑患者調暢情志，忌食咖啡、甜點，睡時高枕側臥。

二診：患者訴反酸、燒心明顯緩解，胃脘部灼痛減輕，睡眠好轉，舌苔前部漸薄，舌苔中后部仍厚膩，脈弦細。原方去炒蒼術，加生白術20 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

三診：反酸、燒心明顯緩解，前方加太子參15 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服。1月后復診，諸癥明顯好轉。

按：患者反酸、燒心明顯，胃脘灼痛，舌淡暗，苔白膩，脈弦細，結合癥狀及體征，辨病為吞酸病，辨證為濕阻氣滯證，治以燥濕行氣，健脾化瘀，予平胃散合烏貝散加減。方中蒼術、厚樸苦溫燥濕，白芷芳香燥濕止痛，茯苓、薏苡仁健脾扶正，陳皮行氣通滯，濕去則中氣復運，濕性黏滯，燥濕行氣法可直達病所，藥簡力宏;海螵蛸、浙貝母抑酸護膜;久病入血分，予丹參、莪術、白芍、當歸活血養陰，恢復食管黏膜屏障;黃連、肉桂交通心腎，引火歸元以助眠，緩解夜間酸反流癥狀。二診病減，故去炒蒼術，防其燥烈傷陰，加生白術健脾消滯;三診諸癥緩解，濕邪久羈易化熱傷損氣陰，故予太子參益氣養陰，扶正而不助熱。臨床應用燥濕行氣法治療胃食管反流病可縮短病程，不易復發，療效顯著。

5 結語

GERD的發病機制涉及肝、脾、肺三臟，濕阻氣滯是基礎病機，法隨證立，燥濕行氣包含苦溫燥脾濕、苦寒燥胃濕、芳香運中氣、和胃降肺氣及風藥疏肝氣，雖為不同治療路徑，實則殊途同歸，亦可兩兩聯合。臨床發現燥濕行氣法可快速緩解GERD患者的臨床癥狀，且不易復發，值得進一步研究和推廣。

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