腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療胃食管反流病的療效觀察

趙國軍

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療胃食管反流病的療效。方法 100例胃食管反流病患者， 均采用腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療， 觀察臨床效果。結果 100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術， 其中25例為Rossetti胃底折疊術， 35例為Toupet胃底折疊術， 40例為Nissen胃底折疊術。患者手術耗時45～210 min， 術中失血5～105 ml， 手術中未出現轉開腹病例、死亡病例， 圍手術期無不良病癥產生。手術效果確切， 多數患者對抗反流手術遠期效果認可高。結論 重視辨識解剖標志， 準確找到外科面， 按照技術操作要求， 是腹腔鏡抗反流術成功的前提；術后， 提供飲食規范指導有助于提升患者滿意度。

【關鍵詞】 腹腔鏡抗反流手術；生物補片；胃食管反流病；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.029

胃食管反流病（GERD） 相比常人， 明顯降低了食管下段括約肌（LES）壓力、食管體部運動功能， 多發失蠕動、大小缺損弱蠕動[1-5]。國外首先將腹腔鏡抗反流手術應用于胃食管反流病治療中， 被我國引入后， 推廣于多數醫療機構臨床實踐中。然而， 腹腔鏡抗反流手術（LARS）手術有效性和安全性逐漸得到一些學者認可， 術后吞咽困難依然占較大比例。本院外科接診100例胃食管反流病患者， 全部接受腹腔鏡抗反流手術， 手術效果確切， 發病率低， 獲得了良好的患者滿意度， 現將研究內容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文研究對象為本院2013年2月～2014年

2月接診的100例胃食管反流病患者， 其中， 男40例， 女60例；年齡20～80歲；病程2～12個月。體質量指數為16.5～35.0 kg/m2。在100例胃食管反流病患者中， 65例（65.0%）出現了胃食管反流癥狀反應。

1. 2 手術過程 基于腹腔鏡抗反流手術高清視頻錄像， 根據手術患者臨床經驗， 劃分腹腔鏡抗反流手術手術為7大操作步驟， 有暴露食管裂孔、分離食管右側壁等。各部分的解剖標志是特定的， 其中， 放置Trocar是為了找到臍、劍突等；裸露食管裂孔， 先找到鐮狀韌帶、肝左外葉；分離食管周壁， 找到左右側膈肌腳、胃脾韌帶、胸主動脈等；該次研究100例

患者均找到以上解剖標志， 按照7個手術步驟進行。

1. 2. 1 患者身體位置和穿刺套管處 要求患者以“人”字形躺臥， 頭比腳高、右側臥位30°。手術醫師位于患者兩腿之間。把1.596 kPa的氣腹壓力作設定值。穿刺臍孔上方4 cm處， 預留10 mm套管做觀察用途， 此外， 其余4 個操作孔相應處在右肋緣下鎖骨中線和劍突下各5 mm， 左腹直肌外緣臍水平與左肋緣下腋前線分別為12、5 mm。

1. 2. 2 裸露食管裂孔 放置腹腔鏡后， 采用3-0可吸收線縫合鐮狀韌帶和肝左外葉邊緣， 將器械放入右肋緣下trocar， 提升肝臟左外葉底部高度， 裸露胃食管結合部， 觀看有無食管裂孔疝。

1. 2. 3 層次化食管右側壁和后壁 采用超聲刀， 劃開肝胃韌帶無血管區， 能看到肝尾狀葉。入小網膜囊后， 裸露右側膈肌腳， 銳性分離食管下段右側壁， 鈍性分離食管下段后壁。

1. 2. 4 裸露和分離左側膈肌腳 采用Ligasure， 于胃網膜左右血管弓交界位置， 劃開大網膜， 使胃底和胃小彎后壁充分游離， 裸露左右膈肌腳和左側膈肌腳集合處。

1. 2. 5 徹底分離縱隔食管 于迷走神經后干下端， 通過食管后壁， 經過紗帶， 牽起食管下段， 完全裸露、重分游離食管后的食管裂孔區；由左側膈肌腳往頭側游離至縱隔腔， 游離、切掉除賁門區脂肪組織， 充分分離縱隔食管前壁。

1. 2. 6 修繕食管裂孔 修補時， 依照結合食管裂孔大小， 采用推結線， 輔助推結器， 修補食管裂孔， 縫補2～4針， 重現構建食管裂孔， 于食管周圍預留0.5～1.0 cm大小的空隙， 確保術后食管順暢。補片修補者圍繞食管， 把補片裂孔碼放平整， 固定穩定。

1. 2. 7 胃底折疊術 采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后方， 扯至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管一周。采用非吸收縫線縫合3針食管前間斷， 構建寬度2.0～2.5 cm左右的包圈， 各針及時穿入食管前壁， 避免術后出現滑脫。Toupet胃底折疊術：采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后， 扯至拉至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管270°， 以非吸收縫線相應縫合3針食管左右間斷， 把胃后壁固定在食管左右兩壁上， 構建寬度為2.0～2.5 cm的圍繞圈。在不使用人補片手術患者， 還需把兩端折疊的胃底和左右膈肌相應縫合固定。

1. 3 飲食指導 手術當日， 預留胃管；術后1 d不可飲食， 術后24 h， 拆除胃管， 囑咐患者少飲水， 術后2～3 d進食清淡食物， 術后4 d， 以白粥、稀飯等為主要食物， 如果沒有并發癥出現， 術后5～9 d即可出院。叮囑患者3個月后， 變為正常飲食。

2 結果

100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術， 其中25例為Rossetti胃底折疊術， 35例為Toupet胃底折疊術， 40例為Nissen胃底折疊術。100例胃食管反流病患者手術耗時45～210 min， 術中失血5～105 ml， 手術中未出現轉開腹病例、死亡病例， 圍手術期無不良病癥產生。手術效果確切， 多數患者對抗反流手術遠期效果認可高。腹腔鏡抗反流手術實施前期， 未認識到飲食方案的重要性， 術后1 d囑咐患者以白粥或半流質為食， 多數患者進食期間表現為難以吞咽的情況， 甚至一些患者出現了嘔吐；另外， 患者吞咽困難還將繼續持續一段時間， 部分患者吞咽困難長期存在， 部分患者因吞咽困難產生心理恐懼， 使得患者滿意度較低。腹腔鏡抗反流手術開展中后期， 對患者的飲食方案做出了相應調整， 為患者飲食提供指導， 多數患者感到滿意。

3 討論

3. 1 腹腔鏡抗反流手術手術操作標準化和規范化 本文分析了100例腹腔鏡抗反流手術高清手術視頻， 詳盡總結了腹腔鏡抗反流手術 7大手術步驟， 以期為腹腔鏡抗反流手術規范操作提供規范性指示。除上述操作步驟外， 施行腹腔鏡抗反流手術還要重視以下3個方面：①保護迷走神經后干， 保障迷走神經干的完整性和連續性， 有助于確保患者術后胃腸蠕動正常。有效分離食管-右膈肌外科面， 把食管整體以左向扯牽， 在食管下方看到白色條索狀， 為銀色發光的迷走神經后干。②徹底分離縱隔食管， 游離一定長度的縱隔食管是構建食管圍繞圈前提， 先貼近右側膈肌腳， 分離食管—右膈肌外科面， 進入， 務必重視分離緊貼食管的重要性， 避免由于食管裂孔疝疝囊粘結縱隔， 因胸膜移位導致胸膜受損， 需要扶鏡手以食管左、右、前、后、四壁沉觀察縱隔內食管， 確保在縱隔疏松結締組織內分離[6-10]。③松散折疊胃底。松散折疊胃底減少了術后吞咽困難發生率。盡管所有學者都知曉 “短而松散”的食管包圍圈是指標典范， 然而， 具體操作還存有一定偏差。所以， 作者認為， 胃底大彎側及充分分離胃底后壁， 確保由食管后壁扯牽胃底的張力相對小， 手術判定的簡單方法為由食管后方把胃底后壁扯牽到食管后端， 松開抓鉗， 只要胃壁無張力性回縮便可。

3. 2 腹腔鏡抗反流術后調整飲食結構 腹腔鏡抗反流手術類似于功能重建術， 不僅需要手術操作技巧， 而且包括影響療效的多方因素， 術后改變飲食習慣及生活習慣、患者個人、腸胃等因素等， 其中合理的飲食結構最為重要[11-13]。因為腹腔鏡抗反流手術術后， 食管下段手術區早發水腫， 后期出現局部粘連及形成瘢痕形成等， 這就需要針對不同的患者提供相應的飲食指導， 也是腹腔鏡抗反流手術技術操作規范內涵之一。針對吞咽困難患者， 要提供指導， 以形成合理的飲食習慣與飲食結構， 緩解因吞咽困難帶來的咽梗阻感， 有效的建議為少食多餐、多次咀嚼、少攝入質硬黏稠物， 許多患者吞咽困難， 于術后2～7個月消失。腹腔鏡手術應用于胃食管反流病治療中， 安全有效， 然而， 手術前一定要有效掌握手術適應證。腹腔鏡抗反流手術操作可行， 為外科醫生提供了病癥治療手段， 明顯減少了治療手術技術時間[14-16]。

總之， 重視辨識解剖標志， 準確找到外科面， 按照技術操作要求， 是腹腔鏡抗反流術成功的前提；術后， 提供飲食規范指導有助于提升患者滿意度。

參考文獻

[1] 阿力木江·麥斯依提. 腹腔鏡抗反流手術對食管動力學的影響. 新疆醫科大學， 2014.

[2] 單成祥， 張偉， 江道振， 等. 腹腔鏡抗反流手術治療胃食管反流病185例臨床分析. 中國實用外科雜志， 2013（10）：878-880.

[3] 阿力木江·麥斯依提， 克力木， 艾克拜爾， 等. 腹腔鏡抗反流手術豬動物訓練模型的建立. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2014， 8（4）：44-46.

[4] 禚志明， 姜兆志， 邵明冰. 腹腔鏡抗反流手術治療胃食管反流病遠期療效的meta分析. 腹腔鏡外科雜志， 2016（5）：363-368.

[5] 胡志偉， 吳繼敏， 汪忠鎬， 等. 胃食管反流病抗反流術后復發的再次腹腔鏡手術治療. 中華外科雜志， 2016， 54（7）：498-503.

[6] 王志， 蘇福增， 張成， 等. 腹腔鏡Toupet胃底折疊術治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的療效分析. 中國醫師雜志， 2016， 18（8）：1172-1175.

[7] 劉俊峰， 王其彰， 李保慶， 等. 腹腔鏡Dor手術與經腹Nissen手術治療胃食管反流病的對比觀察. 中華胸心血管外科雜志， 2013， 29（6）：362-364.

[8] 習羽， 牛建華. 腹腔鏡抗反流手術治療胃食管反流病. 兵團醫學， 2007（4）：47-50.

[9] 王秋生， 劉隆， 冀濤， 等. 腹腔鏡手術治療胃食管反流病和賁門失弛緩癥. 外科理論與實踐， 2004， 9（6）：458-460.

[10] 蔡斌， 鄒多武， 李兆申. 腹腔鏡手術治療胃食管反流病. 國際消化病雜志， 2001， 21（2）：71-74.

[11] 楊玉兵， 王耿澤， 張海洋. 腹腔鏡食管裂孔疝修補聯合胃底折疊術治療胃食管反流病合并食管裂孔疝. 中國普通外科雜志， 2014， 23（12）：1730-1732.

[12] 蔣媛， 王儉， 瑪迪娜. 腹腔鏡胃底折疊術聯合胃袖狀切除術治療肥胖合并胃食管反流病8例護理體會. 中華胃食管反流病電子雜志， 2015， 2（3）：186-187.

[13] 黃新. 腹腔鏡Nissen胃底折疊術治療胃食管反流病的療效. 實用臨床醫藥雜志， 2016， 20（15）：94-95.

[14] 李旭， 涂遠榮. 腹腔鏡下或胃鏡下胃食管反流手術的療效觀察. 中國微創外科雜志， 2006， 6（10）：732-734.

[15] 譚敏. 腹腔鏡手術治療胃食管反流病的應用與評價. 臨床外科雜志， 2008， 16（11）：728-730.

[16] 宋辰元. 三種腹腔鏡胃底折疊術治療胃食管反流性疾病的治療效果的回顧性分析. 天津醫科大學， 2013.

[收稿日期：2016-11-23]