腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療胃食管反流病的療效觀察

趙國軍

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療胃食管反流病的療效。方法 100例胃食管反流病患者， 均采用腹腔鏡抗反流手術聯合生物補片治療， 觀察臨床效果。結果 100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術， 其中25例為Rossetti胃底折疊術， 35例為Toupet胃底折疊術， 40例為Nissen胃底折疊術。患者手術耗時45～210 min， 術中失血5～105 ml， 手術中未出現轉開腹病例、死亡病例， 圍手術期無不良病癥產生。手術效果確切， 多數患者對抗反流手術遠期效果認可高。結論 重視辨識解剖標志， 準確找到外科面， 按照技術操作要求， 是腹腔鏡抗反流術成功的前提；術后， 提供飲食規范指導有助于提升患者滿意度。

【關鍵詞】 腹腔鏡抗反流手術；生物補片；胃食管反流病；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.029

胃食管反流病（GERD） 相比常人， 明顯降低了食管下段括約?。↙ES）壓力、食管體部運動功能， 多發失蠕動、大小缺損弱蠕動[1-5]。國外首先將腹腔鏡抗反流手術應用于胃食管反流病治療中， 被我國引入后， 推廣于多數醫療機構臨床實踐中。然而， 腹腔鏡抗反流手術（LARS）手術有效性和安全性逐漸得到一些學者認可， 術后吞咽困難依然占較大比例。本院外科接診100例胃食管反流病患者， 全部接受腹腔鏡抗反流手術， 手術效果確切， 發病率低， 獲得了良好的患者滿意度， 現將研究內容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本文研究對象為本院2013年2月～2014年

2月接診的100例胃食管反流病患者， 其中， 男40例， 女60例；年齡20～80歲；病程2～12個月。體質量指數為16.5～35.0 kg/m2。在100例胃食管反流病患者中， 65例（65.0%）出現了胃食管反流癥狀反應。

1. 2 手術過程 基于腹腔鏡抗反流手術高清視頻錄像， 根據手術患者臨床經驗， 劃分腹腔鏡抗反流手術手術為7大操作步驟， 有暴露食管裂孔、分離食管右側壁等。各部分的解剖標志是特定的， 其中， 放置Trocar是為了找到臍、劍突等；裸露食管裂孔， 先找到鐮狀韌帶、肝左外葉；分離食管周壁， 找到左右側膈肌腳、胃脾韌帶、胸主動脈等；該次研究100例

患者均找到以上解剖標志， 按照7個手術步驟進行。

1. 2. 1 患者身體位置和穿刺套管處 要求患者以“人”字形躺臥， 頭比腳高、右側臥位30°。手術醫師位于患者兩腿之間。把1.596 kPa的氣腹壓力作設定值。穿刺臍孔上方4 cm處， 預留10 mm套管做觀察用途， 此外， 其余4 個操作孔相應處在右肋緣下鎖骨中線和劍突下各5 mm， 左腹直肌外緣臍水平與左肋緣下腋前線分別為12、5 mm。

1. 2. 2 裸露食管裂孔 放置腹腔鏡后， 采用3-0可吸收線縫合鐮狀韌帶和肝左外葉邊緣， 將器械放入右肋緣下trocar， 提升肝臟左外葉底部高度， 裸露胃食管結合部， 觀看有無食管裂孔疝。

1. 2. 3 層次化食管右側壁和后壁 采用超聲刀， 劃開肝胃韌帶無血管區， 能看到肝尾狀葉。入小網膜囊后， 裸露右側膈肌腳， 銳性分離食管下段右側壁， 鈍性分離食管下段后壁。

1. 2. 4 裸露和分離左側膈肌腳 采用Ligasure， 于胃網膜左右血管弓交界位置， 劃開大網膜， 使胃底和胃小彎后壁充分游離， 裸露左右膈肌腳和左側膈肌腳集合處。

1. 2. 5 徹底分離縱隔食管 于迷走神經后干下端， 通過食管后壁， 經過紗帶， 牽起食管下段， 完全裸露、重分游離食管后的食管裂孔區；由左側膈肌腳往頭側游離至縱隔腔， 游離、切掉除賁門區脂肪組織， 充分分離縱隔食管前壁。

1. 2. 6 修繕食管裂孔 修補時， 依照結合食管裂孔大小， 采用推結線， 輔助推結器， 修補食管裂孔， 縫補2～4針， 重現構建食管裂孔， 于食管周圍預留0.5～1.0 cm大小的空隙， 確保術后食管順暢。補片修補者圍繞食管， 把補片裂孔碼放平整， 固定穩定。

1. 2. 7 胃底折疊術 采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后方， 扯至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管一周。采用非吸收縫線縫合3針食管前間斷， 構建寬度2.0～2.5 cm左右的包圈， 各針及時穿入食管前壁， 避免術后出現滑脫。Toupet胃底折疊術：采用無損傷鉗， 捏住胃底后壁， 通過食管后， 扯至拉至食管右端， 以胃底圍繞遠端食管270°， 以非吸收縫線相應縫合3針食管左右間斷， 把胃后壁固定在食管左右兩壁上， 構建寬度為2.0～2.5 cm的圍繞圈。在不使用人補片手術患者， 還需把兩端折疊的胃底和左右膈肌相應縫合固定。

1. 3 飲食指導 手術當日， 預留胃管；術后1 d不可飲食， 術后24 h， 拆除胃管， 囑咐患者少飲水， 術后2～3 d進食清淡食物， 術后4 d， 以白粥、稀飯等為主要食物， 如果沒有并發癥出現， 術后5～9 d即可出院。叮囑患者3個月后， 變為正常飲食。

2 結果

100例胃食管反流病患者全部成功通過腹腔鏡抗反流手術， 其中25例為Rossetti胃底折疊術， 35例為Toupet胃底折疊術， 40例為Nissen胃底折疊術。100例胃食管反流病患者手術耗時45～210 min， 術中失血5～105 ml， 手術中未出現轉開腹病例、死亡病例， 圍手術期無不良病癥產生。手術效果確切， 多數患者對抗反流手術遠期效果認可高。腹腔鏡抗反流手術實施前期， 未認識到飲食方案的重要性， 術后1 d囑咐患者以白粥或半流質為食， 多數患者進食期間表現為難以吞咽的情況， 甚至一些患者出現了嘔吐；另外， 患者吞咽困難還將繼續持續一段時間， 部分患者吞咽困難長期存在， 部分患者因吞咽困難產生心理恐懼， 使得患者滿意度較低。腹腔鏡抗反流手術開展中后期， 對患者的飲食方案做出了相應調整， 為患者飲食提供指導， 多數患者感到滿意。

3 討論

3. 1 腹腔鏡抗反流手術手術操作標準化和規范化 本文分析了100例腹腔鏡抗反流手術高清手術視頻， 詳盡總結了腹腔鏡抗反流手術 7大手術步驟， 以期為腹腔鏡抗反流手術規范操作提供規范性指示。除上述操作步驟外， 施行腹腔鏡抗反流手術還要重視以下3個方面：①保護迷走神經后干， 保障迷走神經干的完整性和連續性， 有助于確保患者術后胃腸蠕動正常。有效分離食管-右膈肌外科面， 把食管整體以左向扯牽， 在食管下方看到白色條索狀， 為銀色發光的迷走神經后干。②徹底分離縱隔食管， 游離一定長度的縱隔食管是構建食管圍繞圈前提， 先貼近右側膈肌腳， 分離食管—右膈肌外科面， 進入， 務必重視分離緊貼食管的重要性， 避免由于食管裂孔疝疝囊粘結縱隔， 因胸膜移位導致胸膜受損， 需要扶鏡手以食管左、右、前、后、四壁沉觀察縱隔內食管， 確保在縱隔疏松結締組織內分離[6-10]。③松散折疊胃底。松散折疊胃底減少了術后吞咽困難發生率。盡管所有學者都知曉 “短而松散”的食管包圍圈是指標典范， 然而， 具體操作還存有一定偏差。所以， 作者認為， 胃底大彎側及充分分離胃底后壁， 確保由食管后壁扯牽胃底的張力相對小， 手術判定的簡單方法為由食管后方把胃底后壁扯牽到食管后端， 松開抓鉗， 只要胃壁無張力性回縮便可。

3. 2 腹腔鏡抗反流術后調整飲食結構 腹腔鏡抗反流手術類似于功能重建術， 不僅需要手術操作技巧， 而且包括影響療效的多方因素， 術后改變飲食習慣及生活習慣、患者個人、腸胃等因素等， 其中合理的飲食結構最為重要[11-13]。因為腹腔鏡抗反流手術術后， 食管下段手術區早發水腫， 后期出現局部粘連及形成瘢痕形成等， 這就需要針對不同的患者提供相應的飲食指導， 也是腹腔鏡抗反流手術技術操作規范內涵之一。針對吞咽困難患者， 要提供指導， 以形成合理的飲食習慣與飲食結構， 緩解因吞咽困難帶來的咽梗阻感， 有效的建議為少食多餐、多次咀嚼、少攝入質硬黏稠物， 許多患者吞咽困難， 于術后2～7個月消失。腹腔鏡手術應用于胃食管反流病治療中， 安全有效， 然而， 手術前一定要有效掌握手術適應證。腹腔鏡抗反流手術操作可行， 為外科醫生提供了病癥治療手段， 明顯減少了治療手術技術時間[14-16]。

總之， 重視辨識解剖標志， 準確找到外科面， 按照技術操作要求， 是腹腔鏡抗反流術成功的前提；術后， 提供飲食規范指導有助于提升患者滿意度。

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[收稿日期：2016-11-23]