違規作業 著火中毒事故10人死亡

文/山東省應急管理廳

2019 年4 月15 日15 時10 分左右，山東省濟南市歷城區董家鎮的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室，在冷媒系統管道改造過程中，發生重大著火中毒事故，造成10 人死亡、12 人受傷、直接經濟損失1 867 萬元。

事故車間基本情況及事故經過

事故車間基本情況

事故發生在四車間地下室，為解決現有兩臺冷媒槽（1 號、2 號，-15 ℃冷媒）長時間運行后出現的滲漏問題，天和公司擬對-15 ℃冷媒系統進行管道改造。從朝陽光達化工有限公司購入的48 袋LMZ 冷媒增效劑，被四車間員工放置在1 號、2 號冷媒槽附近的塑料托盤上。此次管道改造施工單位為承包商信邦建設集團有限公司。

事故經過

2019 年4 月15 日，天和公司安排對四車間地下室-15 ℃冷媒管道系統進行改造。上午8 時30 分左右，天和公司技改處安排信邦建設集團有限公司施工負責人帶領施工人員到達四車間地下室。9 時左右，四車間工段長填寫二級動火證和臨時用電許可證，找到相關批準人現場審核簽字批準后，交給四車間施工作業監護人。之后，四車間電工為施工隊辦理臨時用電接線取電，施工人員開始進行拆卸法蘭、切割管道等作業。

15 時10 分左右，施工負責人在離開地下室內室時，發現作業區域有異常聲音，堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫?，F場三人跑出地下室，并立即打電話向四車間副主任報告，公司立即安排人員到其他車間調用正壓式空氣呼吸器和撥打120 急救電話，公司消防隊也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現場。救援后期，部分救援接應人員佩戴普通防護面具進入地下室參與救援。事故造成8 人當場死亡，2人送醫院搶救無效死亡。12 名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫院治療，截至4 月22 日全部康復出院。

事故性質及原因

經調查認定，山東省濟南市歷城區天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產安全責任事故。

事故直接原因

天和公司四車間地下室管道改造作業過程中，違規進行動火作業，電焊或切割產生的焊渣或火花引燃現場堆放的冷媒增效劑（主要成分為氧化劑亞硝酸鈉，有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現場施工和監護人員中毒窒息死亡。

事故間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓，未落實安全生產主體責任

一是風險辨識及管控措施不到位。天和公司未嚴格按照DB37/T 2882—2016《安全生產風險分級管控體系通則》和DB37/T 2883—2016《生產安全事故隱患排查治理體系通則》開展安全生產風險分級管控和隱患排查治理；未按照《安全生產法》第二十六條的規定，對采購的LMZ 冷媒增效劑，進一步跟蹤索要相關資料、了解新材料的組分及其危險性。未對作業現場存放的LMZ冷媒增效劑進行風險辨識，未督促現場作業人員及時移除或采取隔離措施。

二是對特殊作業安全管理不到位。天和公司未嚴格執行GB 30871—2014《化學品生產單位特殊作業安全規范》，票證管理混亂；作業前風險分析、現場確認環節存在重大缺陷，沒有識別出施工作業現場存放的48 袋LMZ 冷媒增效劑的風險危害因素。

三是對改造項目管理不規范。負責技術改造零星維修項目的技改部門沒有制定規范的施工方案和安全作業方案，以任務派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續，又無書面材料和正規設計圖紙。

四是對外包施工隊伍管理不到位。本次事故遇難人員中有1 名外來施工人員未接受安全教育培訓，現場監護人員沒有發現并阻止其進入施工現場。施工隊伍進入作業現場前，未對施工作業人員進行作業前的安全技術交底和安全培訓教育。

五是事故應急處置能力不足。未編制本次管道改造作業的應急救援處置方案；企業部分救援人員自我保護意識不強，進入事故現場時佩戴空氣呼吸器不規范，導致12 名救援人員中毒嗆傷。

六是未深刻吸取以往事故教訓。天和公司2015—2016 年連續發生了3 起火災爆炸事故，本次事故發生暴露出企業安全意識淡薄、整改落實不徹底，制度執行不到位，導致同類事故重復發生。

2.信邦公司安全生產主體責任不落實

一是嚴重違章作業。施工人員違反GB 30871—2014《化學品生產單位特殊作業安全規范》要求，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護措施的情況下，違章動火作業。

二是安全教育不到位。未嚴格按照《安全生產法》第二十五條規定開展安全教育培訓，未對項目負責人、項目經理和施工人員實行全員培訓。

三是對外派項目部管理嚴重缺位。對部分項目負責人以簽訂“經濟承包合同”的形式，以包代管、包而不管。

四是安全生產責任制落實不到位。未按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》第六條規定，安全生產責任制沒有實現全覆蓋；未按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》第十二條規定設置安全總監。

3.光達公司非法生產、銷售危險化學品

一是非法生產危險化學品。光達公司在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產許可手續情況下進行非法生產，違反了《危險化學品安全管理條例》第十四條規定。

二是未按照《危險化學品目錄（2015 版）實施指南（試行）》（安監總廳管三〔2015〕80 號）要求，將LMZ 冷媒增效劑納入危險化學品管理。未按照《危險化學品安全管理條例》第六十七條規定辦理危險化學品登記手續。

三是光達公司按合同規定送貨到天和公司時，未按法規要求提供LMZ 冷媒增效劑的“一書一簽”。

4.濟南市歷城區委、政府、濟南市應急管理局及相關部門督促工作不力，落實安全生產監管責任不到位。

5.肥城市住房和城鄉建設局，未認真履行建筑施工行業安全生產監管職責。泰安市住房和城鄉建設局，督促指導肥城市住房和城鄉建設局履行建筑施工企業行業監管職責不力。

事故防范措施和整改建議

一是嚴格落實企業安全生產主體責任。督促企業加強企業安全生產管理，把監管觸角貫穿全員全過程全方位，尤其對外包商及外來施工、特殊作業崗位等關鍵環節實現全過程管控。強化企業安全風險意識，依法開展風險隱患排查治理，加強從業人員安全教育培訓。

二是強化動火、受限空間等特殊作業安全監管。督促企業充分認識進入受限空間、動火等特殊作業過程的重大安全風險，嚴格執行GB 30871—2014《化學品生產單位特殊作業安全規范》、GB/T 33000—2016《企業安全生產標準化基本規范》，強化風險辨識和管控，做好生產現場的規范管理。

三是嚴格承包商和外來施工人員安全管理。督促企業要把承包方和外來施工人員納入本單位安全管理，對外來施工人員進行嚴格的入廠安全教育培訓，培訓不合格不得進廠作業。

四是認真落實化學品“一書一簽”要求。督促危險化學品生產企業按照有關法律法規規定，嚴格化學品包裝要求，提供與其生產的危險化學品相符的、符合國家標準要求的“一書一簽”，確保向下游用戶提供合乎包裝要求的化學品和準確的化學品安全信息。

五是切實提高企業應急處置能力。督促企業在施工方案編制時，全面分析研判可能發生事故的各類風險，有針對性地制定應急處置救援方案，施工作業前要做好處置預案的交底培訓，并對照預案逐項健全完善應急救援設施。

六是深入開展危險化學品安全風險隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著火中毒事故教訓，督促山東省化工和醫藥企業對增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險化學品的全面排查，全面做好風險識別和管控，確保類似事故不再發生。

七是凝聚形成齊抓共管危險化學品安全工作合力。各級各部門要深刻汲取事故教訓，切實落實屬地管理責任和部門監管責任，構建完善企業風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，形成齊抓共管的合力。