車險人傷理賠風險控制策略探析

林姍姍 太平洋財產保險股份有限公司安徽分公司

隨著人們購置車輛數量的增加，與車輛相關的賠付保險正逐漸引發人們的重視，在管理車險人傷風險期間，相關人員應適時管控保險公司內部的風險賠付制度，借助對制度內部各項管理內容的完善來更好地控制人傷賠付風險，降低該保險管理的風險性。

一、車險人傷理賠風險控制中的問題

(一)風險理賠制度不完善

針對車險人傷理賠的風險控制來說，在當前的車險人傷理賠中其賠付率已在40%以上，雖然理賠的數額較大，但該項控制制度仍存有些許問題，比如，相關人員對該項工作的風險控制意識較薄弱，其內部管理制度中的資源配置存在嚴重不足。

具體來看，在當前的車險人傷理賠中，部分人員與工作崗位的分配并不合理，多數公司將賠付機構分成了多個級別，如二級機構帶有一定的人傷賠償崗位，而三級機構則沒有設定該項崗位，對人傷理賠風險的估計出現了嚴重偏差，缺少專業性風險管理認知，在當前崗位未能得到合理重視的情況下，與車險人傷理賠相關的風險控制舉措將面臨失控局面。

(二)關鍵環節的處理能力較弱

針對當前的車險人傷理賠風險控制來說，不同的控制舉措將會給理賠管控結果帶來較大影響，在處理某些關鍵環節時，基于制度的不完善縮減了該類環節的處理能力，影響其整體的風險管控效果。在搭建車險人傷理賠管理制度的過程中，其風險管控制度的核心內容為業務處理流程，即對車險理賠風險的處理步驟，比如，其在人傷案件的復勘與現場查勘中存有問題，部分工作人員受限于自身的工作能力在進行人傷調查時對相關標準流程較忽視，對該類風險難以形成有效控制；對于人傷案件中的理算與接報案來說，該步驟也屬風險管控的關鍵環節，由于此類案件涉及到的內容、數據信息較多，若未能堅持科學的檢測流程將會給該檢測結果帶去較大影響，無論是項目結算還是結案都難以取得理想效果[1]。

(三)風險理賠控制的檢驗功能不佳

對于風險理賠控制的檢驗功能來說，在實行車險人傷的風險賠付時，相關人員需確認多項風險控制信息，利用信息的完整性來適時縮減其賠付風險。在完成風險理賠內部數據信息的測算后，相關人員應借用理賠管理制度中的檢驗功能來及時校驗該類數據，在檢驗過程中若其與測算出的數據信息出現出入，則在查明其出入原因后重新進行對應數據的計算，從而增進風險理賠工作的科學性。在當前的風險理賠工作中，由于相關人員搭建的管理制度不佳，其內部的檢驗功能也處于較弱水準，利用該項功能較難測算出風險理賠數據的準確性，為車險人傷理賠風險控制工作提升了難度，為該項風險管理工作增添了額外風險。

(四)管理形式較單一

在控制車險人傷理賠風險的過程中，相關管理人員應將控制手段放置到風險管理的每項環節中，若某一環節未能采用科學的風險控制，則會給該項管控工作的結果帶去較大影響。在解決車險人傷理賠風險管理期間，保險公司管理層應科學聯系醫療保險機構、保險協會、司法局、公安部門、交警部門、法院與當地醫院、司法鑒定機構等，借助其提供的精準信息來強化該項工作的風險控制。由于目前部分保險公司車險人傷理賠風險管控制度的執行形態較單一，其在開展該項風險控制時由于溝通交流的手段不佳，難以在第一時間獲取與車險人傷相關的具體信息，在進行理賠時測算出的數據信息的真實性將遭遇一些質疑，降低該項風險控制的科學性。

(五)理賠考核方式較單一

部分保險公司在實行內部人員管理時，對理賠人員的業務素養未能精準培養，在日常工作中，受內部管理制度影響，對其內部理賠人員的考核方式較單一，部分管理團隊僅設有團隊考核，沒能全面掌握該類人員的業務能力。一般來講，與車險人傷理賠業務相關的工作人員需擁有適宜的風險處理能力、服務能力、語言表達能力與合適的觀察能力等，在人員管控制度不佳的情況下，理賠業務人員的綜合素養處在較低水平，該現象也降低了保險公司內部車險人傷理賠風險問題處理的合理性，給社會穩定性帶去的安全隱患。

二、引發車險人傷理賠風險問題的主要原因

(一)缺少案件處理的統一標準

在當前的車險人傷理賠案件中，由于該行業內部的管理標準未能統一，在其具體執行時，部分保險公司在進行賠付時缺乏合理的依據，降低該處理結果的適宜性，也降低了人們對其的信服感。部分保險公司受業務經營環境、自身規模、管理能力等多方面的影響，其在處理車險人傷賠付案件時會存有不同尺度，在此影響下，該項處理結果會引發不同程度的執行風險，降低保險公司任務執行的合理性，極易在社會中引發更加廣泛的經濟糾紛。

(二)法律手段的執行力度不強

在當前階段，隨著人們對財富需求的增加，保險詐騙活動的數量也逐漸增多，給車險人傷賠付的判定工作帶去更大風險。在進行車險人傷賠付的過程中，各保險公司需對其內部行為進行適宜判定，若在判定期間遭遇到專業性較強的保險詐騙團伙，將會給保險公司帶去更大的經濟損失，部分保險公司若在車險人傷理賠中發現騙賠性質，多采用拒賠形式來完結該項工作，該類執行方式降低了保險公司法律手段的執行力度。

(三)人員素養不佳

在處理車險人傷理賠案件時，人員業務素養會給該案件的處理效果帶去較大影響，部分醫療機構、傷殘鑒定部門與事故處理部門等部分業務人員在處理該類事件時缺少社會責任感，再加上原則性不強等就會產生不同形式的弄虛作假問題，該類案件處理狀態既增加了車險人傷案件的處理水分，也給保險公司增加了案件處理難度，在人員業務素養不佳的情況下，車險人傷理賠案件的糾紛正逐漸增加。

(四)理賠專業度不強

在處理車險人傷理賠案件的過程中，受專業能力影響，部分保險公司未能設置科學的法務、醫務崗位，而在該類崗位未完善的影響下，無形中降低了賠付工作的科學性，由于其陪陪管理的專業度不夠，嚴重縮減了該類案件的審核效果，給該類保險公司帶去難以挽回的經濟損失，也引發了多種形式的車險人傷理賠糾紛，該類保險公司在處理該類案件時，若想增進審核工作的精準度，需設置專門的法務與義務人員，利用對該項工作處理的專業度來加強處理效果。

(五)過程管理不科學

部分保險公司在處理車險人傷理賠案件時，由于其過程管理不完善，工作人員未能在有效的時間內及時勘察事故現場，對評殘與醫療的追蹤度不夠，該類行為都降低車險人傷理賠業務的準確性，極易引發多方矛盾，增加理賠訴訟與糾紛數量，同時，在開展車險人傷理賠案件處理時，工作人員需關注該項工作中的各項細節，即合理審查人傷、車險與理賠的各項環節，利用對各環節的科學控制來增強理賠處理效果，然而在管理制度不健全的情況下，其理賠案件的處理過程存有較多漏洞，縮減了該類案件處理的合理性。

三、解決車險人傷理賠風險控制的有效策略

(一)搭建風險理賠管控制度

針對當前存有的車險人傷理賠風險而言，保險公司管理層應為該項風險搭建適宜的風險理賠管控制度。在探索風險理賠管理制度期間，管理人員應為其設計一套較合適的業務管控框架，具體來看，在風險管控該項理賠業務時，要明確其內部的各環節內容，全面核算人傷案件的具體理賠數字，將查勘、接報案、復勘、初審、復核、理算與審批等工作納入到風險管理制度中，及時開展案件訴訟、咨詢投訴、協商爭議、殘疾鑒定與案件追蹤等工作，增進人傷案件風險理賠的科學性。同時，在設計風險理賠管控制度的過程中，保險公司管理層還需逐步精進其內部業務的控制流程，一般來講，人傷案件會涉及到較多的賠償項目，而不同賠償項目又帶有對應的風險點與風險環節，要采用對應的業務處理方式與風險控制形式，利用科學的業務處理流程來完成車險人傷案件的理賠工作，因此，保險公司內部管理層在開展車險風險處理期間需科學找出適宜的風險管控點，優化其內部的風險處理內容，在層次分明、重點突出的情況下改善風險控制效果[2]。

(二)科學處理風險理賠案件

在當前的車險人傷理賠風險管控期間，相關人員應科學處理此類案件，即將此類案件的風險關鍵點找出，利用對該項風險點的控制來強化風險管控效果。

其一，當該車險人傷案件涉及到撫養費給付與死亡補償時，依照風險管理制度中的關鍵點，相關人員應適時查看該類案件涉及到的常規資料，如戶籍證明、死亡原因、尸檢報告、勞動合同等，并對該類案件進行實地調查，明確案件的調查重點與調查時間，在完成該項數據整合工作后，相關人員挺高對其整合分析，及時確認應支付的金額。

其二，若該車險人傷案件與殘疾費用的給付相關，相關人員需開展必要的醫療勘察，適時掌握與該病患相關的護理人員的資料、傷者的多項信息，如姓名、工作、戶籍、收入與家庭成員等，透過該類檢查可及時查出該病患受傷的原因與過程，對相關賠付工作可進行大致估計。在完成相關病患資料的審查工作后，企業管理層還應派遣專業人員對其實行后期跟蹤，及時了解其具體的傷殘情況、治療進展與醫療費用，若病人出院還要及時核查其實際傷情并調閱其住院病例。

其三，當某些車險人傷案件存在醫療費用的給付時，相關人員在完成后期追蹤與醫療勘察后，還需增加與該病患主治醫師的溝通交流頻率，依照交通事故的相關法規與醫療保險標準來確認治療用藥與救治方案，并及時審查該傷者是否存有陳舊性疾病與并發癥，精準確定其各項醫療費用，通過對相關患者醫療費用的合理把控，有效增強該項理賠的風險控制。

(三)強化風險理賠的檢驗功能

為確認車險人傷賠付制度的科學性，企業管理層應及時強化該項理賠工作的檢驗功能。一般來講，在檢驗車險人傷理賠風險的過程中，相關人員應及時控制檢驗流程，對整套風險管控過程實行全面評估，無論是流程層面、管理層層面還是技術層面都應開展合理化控制。評估人員需利用相關訪談工作來采集、整理車險人傷理賠風險的數據信息，再依照該類信息完成流程圖的繪制，及時審閱其設計的具體流程，并差異化處理各項文檔記錄[3]。在實行車險人傷賠付評估的過程中，相關人員需及時開展控制測試、穿行測試，借用不同的風險控制形式來找出該項管控漏洞，并查出該項缺陷出現的原因，制定出詳盡的解決計劃與整改措施，在快速開展控制活動的測試后，完成整改工作的檢驗，提升該項風險控制的科學性。對于車險人傷理賠風險的管控工作來說，基于其涉及到多項風險內容，為保障相關風險控制的科學性，相關人員在管理該項風險時需不斷增強其檢驗手段，在檢驗效果得到改進的情況下切實提升車險人傷案件中的理賠風險控制。

(四)優化風險理賠管理手段

一方面，保險公司管理層為增加車險人傷賠付風險控制力度，應適時改進風險理賠管理手段，借助形式上的優化來促進風險管控工作的整體水平。針對此前車險人傷的賠付風險管控來說，由于其管理形式較單一，其風險控制的效果不佳，而在新時期管理人員應適時搭建起風險預警機制，將當前較先進的動態化管理理念運用到風險控制中，將車險人傷理賠內容嚴格劃分成多項工作，適時強化各環節中的風險控制，在動態化理念的影響下，全面提升風險理賠管理效果。另一方面，隨著新時期的到來，保險公司管理層可將信息技術放置到車險人傷賠付工作中，設置專門的賠付風險管理平臺，利用相關軟件與硬件的優化適時改善風險理賠管控結果，數據信息管理平臺在運行期間，管理人員需對該項數據實行適時監督，及時查看其內部可能存有的問題，若發現風險控制效果不佳或出現些許問題，應及時出具整改報告與風險控制報告，增強風險管控機制的運行效果。

(五)健全理賠人才考核評定機制

一方面，為了使得車險人傷理賠隊伍能夠變得更加專業化，保險公司的相關部門應及時建立系統性、全方位的理賠人才考核評定管理體系，以起到更好的約束效果和規范作用，從根本上增強工作人員的理賠業務能力，讓其成為富有實踐精神和創新意識的現代服務者，這樣一來，才能夠更加高質量、高水平地為客戶提供相應的理賠服務，以此來滿足相關客戶的實際需求。保險公司應針對人傷理賠服務的重點內容(如客戶的最終滿意程度等)，積極開展專業的職業培訓工作(如基本接待話術、商務禮儀、專業技能以及綜合素養等)。另一方面，針對保險公司車險人傷理賠工作的具體狀況，建立與之對應的相關數據表格，并在此基礎上加以分析和比對，從以上信息及數據當中及時了解到關于客戶的反饋意見以及建議，以不斷整改和優化其中的服務偏差，提升工作人員的專業技能水平；完善獎懲機制，對在理賠工作中表現積極、良好的人員加以獎勵和提拔，以此來提高理賠工作的服務水平。

(六)加強理賠風險過程管理

一方面，在處理車險人傷賠付案件的過程中，保險公司管理人員應利用適宜舉措加強理賠風險過程管理。具體來說，在進行人傷案件管控前，要全面檢查該交通事故現場狀況，合理介入收入調查、事故調查、評殘追蹤、醫療探視等環節，適時掌握該項事故產生后的各類醫療費用與具體的事故狀況，使費用發生情況與事故處理舉措變得更加清晰，有效提升理賠風險過程管控的科學性，全面改善車險人傷理賠案件的處理效果，適時降低該類案件形成的各項風險。另一方面，在了解到該車險人傷理賠案件的具體情況后，保險公司內部工作人員需為被保險者提供合適的法律援助，利用適宜的醫療顧問服務來降低該類人群對理賠支付的疑慮，高效完善理賠審核環節的整體效率，適時縮減理賠時間，有效提升該類案件的處理效率。值得一提的是，通過適宜的理賠風險過程管理，保險公司內部業務人員可有效增強客戶服務的整體質量，利用賠付過程管理中的有效舉措來縮減可能出現的理賠風險，增強車險人傷案件理賠的執行性、科學性。

四、結語

綜上所述，在管理車險人傷風險的過程中，保險公司內部的工作人員應明確該項賠付的具體內容，利用對具體內容與管理制度的完善來改善車險人傷理賠風險，不僅有效保障了消費者的合法權益，還借助風險管控的專業性來增強自身效益。進而不斷提高保險公司車險經營效益，樹立良好的保險公司、保險行業品牌形象。■