鄉(xiāng)村振興時期醫(yī)療救助政策思考探討——基于福建省龍巖市醫(yī)保扶貧實踐經(jīng)驗

文/蔡寶鑒

2021年2月25日，習近平總書記莊嚴地向世界宣告：中國9899萬農(nóng)村貧困人口全部脫貧，區(qū)域性整體貧困得到解決。農(nóng)村貧村人口全部脫貧，為實現(xiàn)全面建成小康社會目標任務(wù)作出了關(guān)鍵性貢獻，全部實現(xiàn)“兩不愁三保障”。2月27日，習近平總書記在十九屆中共中央政治局第二十八次集體學習中強調(diào)，要完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展，在提高管理精細化程度和服務(wù)水平上下更大工夫，健全社會救助、社會福利對象精準認定機制，實現(xiàn)應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助、應(yīng)享盡享。因此，在鄉(xiāng)村振興時期，應(yīng)補齊醫(yī)療救助短板，破解醫(yī)療救助難題，建立多層次醫(yī)療保障體系，促進基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助等多重保障功能，提升醫(yī)療救助精細化管理水平，實現(xiàn)鞏固防貧與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。

一、龍巖市醫(yī)療救助政策現(xiàn)狀

龍巖市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系實施辦法明確包括建檔立卡貧困人口在內(nèi)七種身份納入醫(yī)療救助對象范圍，對其參加基本醫(yī)療保險個人繳費、特殊門診和住院費用進行救助，同時對低收入的老年人、未成年人和重病患者的城鄉(xiāng)居民開展一次性定額救助，對因病致貧家庭重病患者實行重特大疾病救助。建檔立卡貧困人口按照中央、省、市關(guān)于推進精準扶貧打贏脫貧攻堅的決策部署，2017年～2020年期間在醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上再實施精準扶貧醫(yī)療疊加保險政策。

（一）近三年醫(yī)療救助人數(shù)情況

2018年醫(yī)療救助對象173380人，占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的7.24%，其中建檔立卡貧困人口127752人，占醫(yī)療救助對象的73.68%；2019年醫(yī)療救助對象186523人，占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的7.9%，其中建檔立卡貧困人口125853人，占醫(yī)療救助對象的67.47%；2020年醫(yī)療救助對象180307人，占城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)的7.7%，其中建檔立卡貧困人口124330人，占醫(yī)療救助對象的68.95%。

（二）醫(yī)療救助待遇逐年提高

醫(yī)療救助保障人群不斷擴大，醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)療保險、大病保險基礎(chǔ)上，進入醫(yī)療救助，其中建檔立卡貧困人口經(jīng)醫(yī)療救助后再通過精準扶貧醫(yī)療疊加保險第一、二、三道補助，報銷比例從2018年的86.45%提高到2020年的94.15%，政策范圍內(nèi)醫(yī)療救助待遇逐年提高。

（三）醫(yī)療救助待遇階段性延續(xù)不變

2021年在國家醫(yī)保局有關(guān)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見等新政策出臺前，根據(jù)福建省醫(yī)療保障局《關(guān)于階段性繼續(xù)執(zhí)行精準扶貧醫(yī)療疊加保險政策的通知》文件精神，龍巖市全體脫貧對象仍享受全額資助參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇繼續(xù)享受原有醫(yī)療救助和精準醫(yī)療疊加醫(yī)療待遇政策，推動平穩(wěn)過渡，實現(xiàn)“脫貧不脫策”。

二、問題短板

（一）醫(yī)療救助資金缺口較大

隨著醫(yī)療需求和醫(yī)療水平的不斷提高、醫(yī)療救助范圍的拓展，特別是2017年健康扶貧工程的全面鋪開，將建檔立卡貧困人員納入醫(yī)療救助范圍，增加了扶貧兜底任務(wù)，醫(yī)療救助資金支出出現(xiàn)大幅增長。與此同時，醫(yī)療救助資金來源較單一，以中央、省、市、縣財政補助為主，財政依賴性大，籌資增幅有限，醫(yī)療救助資金運行可持續(xù)性面臨巨大壓力。其中，2020年龍巖市醫(yī)療救助資金收入10807萬元，支出13122.37萬元，當期虧損2293.94萬元。

（二）醫(yī)療救助政策復(fù)雜化

脫貧攻堅是一個動態(tài)化的系統(tǒng)工程，隨之而來的是脫貧政策的不斷調(diào)整修正。僅健康扶貧領(lǐng)域，2018年～2020年期間龍巖市就先后轉(zhuǎn)發(fā)或制發(fā)多份各類醫(yī)保扶貧政策文件，這在很大程度上保障了脫貧攻堅的“火力全開”，但也造成了政策復(fù)雜化、重疊化和碎片化，龍巖市醫(yī)療扶貧政策各項費用報銷最多可達10余道程序，極大地增加了基層和群眾的操作負擔。

（三）部分對象保障過度化

按現(xiàn)行醫(yī)保扶貧政策，脫貧人口仍納入醫(yī)療救助范圍，并繼續(xù)享受精準扶貧醫(yī)療疊加保險待遇，但現(xiàn)行精準扶貧政策，對原建檔立卡貧困人口在致貧因素上的分類不夠精細，醫(yī)保扶貧政策待遇一刀切,忽視了醫(yī)保規(guī)律、規(guī)則，為“群眾辦好事”簡單化，對某些困難群體實施“疊床架屋式”，造成了醫(yī)療過度保障。

（四）醫(yī)保工作延伸觸角不夠

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務(wù)下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋”的工作目標。但目前我國的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系僅延伸到縣級，尚未延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）一級，醫(yī)保工作在基層的部署落實長期處于“無機構(gòu)、無人員、無資金”的“三無”狀態(tài)。

（五）居民醫(yī)保征收工作壓力大

國家逐年加大政府財政投入，也適當提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準。在調(diào)研過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層干部反映，在每年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征繳過程中部分群眾繳費意愿下降，特別農(nóng)村居民，從原來新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動開始每人每年繳費10元到2020年280元，增幅較大，給部分成員較多的農(nóng)村家庭帶來繳費經(jīng)濟壓力。同時參保受益群體較局限，如2020年度龍巖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)234.26萬人，醫(yī)保住院人數(shù)24.41萬人，占比參保人數(shù)10.42%，醫(yī)保普門人數(shù)73.22萬人，占比參保人數(shù)31.26%，部分未發(fā)生醫(yī)療費用的群眾，對醫(yī)保“保健康”的獲得感不強。受這兩個因素影響造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金征收過程中群眾配合度的下滑，不利于實現(xiàn)全民參保的目標。

三、思考和探索

（一）夯實全民參保健康防貧基礎(chǔ)

1.織密扎牢醫(yī)療保障網(wǎng)

全民參保是實現(xiàn)醫(yī)保普惠性特征的體制基礎(chǔ)，是享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的公平起點。對選擇性參保家庭，耐心做好政策解釋和動員工作，做到應(yīng)保盡保，要持續(xù)抓好醫(yī)療救助對象的醫(yī)療保險個人繳費資助參保政策，做到應(yīng)助盡助。要加強基礎(chǔ)管理、動態(tài)管理、斷保人員的追蹤管理、逆向選擇家庭的針對性管理，探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保100%參保村試點工作，真正織密扎牢保障網(wǎng)。

2.健全醫(yī)保基層工作體制

要進一步延伸醫(yī)保工作觸手建設(shè)工作，大力發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，逐步建立省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)，可參照民政協(xié)理人員或河道專管員管理等建設(shè)模式，從醫(yī)保基金中切出一小部分，“取之于民用之民”，即從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中每人每年提取2元～3元，用于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負責聘請專人負責基層醫(yī)保征繳、政策宣傳以及相關(guān)工作的經(jīng)費，將醫(yī)保繳費等醫(yī)保工作開展情況納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)績效考核內(nèi)容，建立健全正向激勵導(dǎo)向，推動醫(yī)保工作落實到最基層，解決最后一公里無專人負責的問題。

（二）建立動態(tài)認定精準救助機制

1.明確醫(yī)療救助范圍

要加快推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金省級統(tǒng)籌制度，消除區(qū)域間基本醫(yī)療保險待遇差異，逐步統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的待遇水平和基本醫(yī)療保障的發(fā)展目標，精準界定統(tǒng)一的醫(yī)療救助范圍，明確醫(yī)療救助責任對象，具體分以下三類：第一類：特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城市“三無”人員）、孤兒（成長、學習階段）。第二類：①低保對象、重點優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；②低收入家庭的老年人、未成年人。第三類：普通城鄉(xiāng)居民重病患者發(fā)生高額醫(yī)療費用，由醫(yī)保部門每季度將醫(yī)療費用個人自付金額超過一定數(shù)額的人員信息發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)核查后，家庭月人均收入在當?shù)爻青l(xiāng)最低生活保障標準兩倍以內(nèi)（含兩倍），其當年度的醫(yī)療費用超過一定金額的給予一次性重特大疾病救助。

2.動態(tài)調(diào)整救助對象

建議由農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門牽頭，民政、殘聯(lián)、衛(wèi)健、醫(yī)保等相關(guān)部分配合，全面組織一次針對脫貧人口的再梳理、再篩查，綜合考慮脫貧戶資產(chǎn)情況、收入水平、知識水平、勞動能力、家庭構(gòu)造、健康情況等情況，將脫貧人員按經(jīng)濟發(fā)展層次和健康水平等分為“致貧因素消除的脫貧穩(wěn)定戶、內(nèi)生能力不強的貧困邊緣戶、無自生能力的政策兜底戶”，納入相應(yīng)救助類別。在五年穩(wěn)脫過渡期，各認定部門每季度或半年對醫(yī)療救助對象進行核查，建立“有進有出”的動態(tài)調(diào)整機制，及時將符合醫(yī)療救助人群納入保障范圍，實現(xiàn)“應(yīng)助盡助”，防止因病返貧。

3.分類救助，精準保障

立足“保障基礎(chǔ)、精準實施、適度公平、有效防貧”服務(wù)方向，主動服務(wù)對接鄉(xiāng)村振興，調(diào)整原精準扶貧醫(yī)療保險疊加政策，簡化醫(yī)療救助程序，探索建立按照醫(yī)保政策范圍內(nèi)年度自付累計醫(yī)療費用為計量單位，對醫(yī)療救助對象按年度自付總費用越高報銷比例也越高的補助體系進行。①資助參保：對第一、二類人員實行全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；②對經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定門診特殊病種或定點醫(yī)療機構(gòu)住院后產(chǎn)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，年度累計個人自付金額進行分段分類救助；③第三類人員年度累計個人自付金額1.5萬元～3萬元的，給予一次性補助1萬元；3萬元以上補助2萬元。

4.保障救助資金來源

堅持“以收量支”，運行風險研判“長短線”相結(jié)合，推動穩(wěn)健可持續(xù)的救助資金運行機制：①短期內(nèi)的資金調(diào)劑。龍巖市2017年以來精準扶貧醫(yī)療疊加保險資金累計有結(jié)余，在五年穩(wěn)脫過渡時期，可將這部分累計結(jié)余資金直接并入醫(yī)療救助資金使用，解決當期收不抵支問題；②建立科學穩(wěn)健的醫(yī)療救助籌資機制。參照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機制，逐年加大政府財政投入，各級政府將醫(yī)療救助資金的籌集納入年度財政預(yù)算，保障醫(yī)療救助對象醫(yī)療服務(wù)需求；③探索建立責任共擔模式。機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體和群眾負責承擔一定比例的醫(yī)療救助資金。同時，鼓勵企業(yè)和民眾自發(fā)建立醫(yī)療互助基金，鼓勵單位和個人購買商業(yè)保險，建設(shè)多層次全方位醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療補充保障水平。