鄉村振興時期醫療救助政策思考探討——基于福建省龍巖市醫保扶貧實踐經驗

文/蔡寶鑒

2021年2月25日，習近平總書記莊嚴地向世界宣告：中國9899萬農村貧困人口全部脫貧，區域性整體貧困得到解決。農村貧村人口全部脫貧，為實現全面建成小康社會目標任務作出了關鍵性貢獻，全部實現“兩不愁三保障”。2月27日，習近平總書記在十九屆中共中央政治局第二十八次集體學習中強調，要完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業高質量發展可持續發展，在提高管理精細化程度和服務水平上下更大工夫，健全社會救助、社會福利對象精準認定機制，實現應保盡保、應助盡助、應享盡享。因此，在鄉村振興時期，應補齊醫療救助短板，破解醫療救助難題，建立多層次醫療保障體系，促進基本醫療保險、大病保險和醫療救助等多重保障功能，提升醫療救助精細化管理水平，實現鞏固防貧與鄉村振興的有效銜接。

一、龍巖市醫療救助政策現狀

龍巖市城鄉醫療救助體系實施辦法明確包括建檔立卡貧困人口在內七種身份納入醫療救助對象范圍，對其參加基本醫療保險個人繳費、特殊門診和住院費用進行救助，同時對低收入的老年人、未成年人和重病患者的城鄉居民開展一次性定額救助，對因病致貧家庭重病患者實行重特大疾病救助。建檔立卡貧困人口按照中央、省、市關于推進精準扶貧打贏脫貧攻堅的決策部署，2017年～2020年期間在醫療救助的基礎上再實施精準扶貧醫療疊加保險政策。

（一）近三年醫療救助人數情況

2018年醫療救助對象173380人，占城鄉居民參保人數的7.24%，其中建檔立卡貧困人口127752人，占醫療救助對象的73.68%；2019年醫療救助對象186523人，占城鄉居民參保人數的7.9%，其中建檔立卡貧困人口125853人，占醫療救助對象的67.47%；2020年醫療救助對象180307人，占城鄉居民參保人數的7.7%，其中建檔立卡貧困人口124330人，占醫療救助對象的68.95%。

（二）醫療救助待遇逐年提高

醫療救助保障人群不斷擴大，醫療救助對象在基本醫療保險、大病保險基礎上，進入醫療救助，其中建檔立卡貧困人口經醫療救助后再通過精準扶貧醫療疊加保險第一、二、三道補助，報銷比例從2018年的86.45%提高到2020年的94.15%，政策范圍內醫療救助待遇逐年提高。

（三）醫療救助待遇階段性延續不變

2021年在國家醫保局有關健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見等新政策出臺前，根據福建省醫療保障局《關于階段性繼續執行精準扶貧醫療疊加保險政策的通知》文件精神，龍巖市全體脫貧對象仍享受全額資助參加城鄉居民醫療保險，醫療待遇繼續享受原有醫療救助和精準醫療疊加醫療待遇政策，推動平穩過渡，實現“脫貧不脫策”。

二、問題短板

（一）醫療救助資金缺口較大

隨著醫療需求和醫療水平的不斷提高、醫療救助范圍的拓展，特別是2017年健康扶貧工程的全面鋪開，將建檔立卡貧困人員納入醫療救助范圍，增加了扶貧兜底任務，醫療救助資金支出出現大幅增長。與此同時，醫療救助資金來源較單一，以中央、省、市、縣財政補助為主，財政依賴性大，籌資增幅有限，醫療救助資金運行可持續性面臨巨大壓力。其中，2020年龍巖市醫療救助資金收入10807萬元，支出13122.37萬元，當期虧損2293.94萬元。

（二）醫療救助政策復雜化

脫貧攻堅是一個動態化的系統工程，隨之而來的是脫貧政策的不斷調整修正。僅健康扶貧領域，2018年～2020年期間龍巖市就先后轉發或制發多份各類醫保扶貧政策文件，這在很大程度上保障了脫貧攻堅的“火力全開”，但也造成了政策復雜化、重疊化和碎片化，龍巖市醫療扶貧政策各項費用報銷最多可達10余道程序，極大地增加了基層和群眾的操作負擔。

（三）部分對象保障過度化

按現行醫保扶貧政策，脫貧人口仍納入醫療救助范圍，并繼續享受精準扶貧醫療疊加保險待遇，但現行精準扶貧政策，對原建檔立卡貧困人口在致貧因素上的分類不夠精細，醫保扶貧政策待遇一刀切,忽視了醫保規律、規則，為“群眾辦好事”簡單化，對某些困難群體實施“疊床架屋式”，造成了醫療過度保障。

（四）醫保工作延伸觸角不夠

中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》提出“構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋”的工作目標。但目前我國的醫療保障經辦管理體系僅延伸到縣級，尚未延伸至鄉鎮（街道）、村（社區）一級，醫保工作在基層的部署落實長期處于“無機構、無人員、無資金”的“三無”狀態。

（五）居民醫保征收工作壓力大

國家逐年加大政府財政投入，也適當提高城鄉居民醫保個人繳費標準。在調研過程中，鄉鎮基層干部反映，在每年的城鄉居民醫保基金征繳過程中部分群眾繳費意愿下降，特別農村居民，從原來新型農村合作醫療啟動開始每人每年繳費10元到2020年280元，增幅較大，給部分成員較多的農村家庭帶來繳費經濟壓力。同時參保受益群體較局限，如2020年度龍巖市城鄉居民基本醫保參保人數234.26萬人，醫保住院人數24.41萬人，占比參保人數10.42%，醫保普門人數73.22萬人，占比參保人數31.26%，部分未發生醫療費用的群眾，對醫保“保健康”的獲得感不強。受這兩個因素影響造成城鄉居民醫保基金征收過程中群眾配合度的下滑，不利于實現全民參保的目標。

三、思考和探索

（一）夯實全民參保健康防貧基礎

1.織密扎牢醫療保障網

全民參保是實現醫保普惠性特征的體制基礎，是享受城鄉居民基本醫療保險的公平起點。對選擇性參保家庭，耐心做好政策解釋和動員工作，做到應保盡保，要持續抓好醫療救助對象的醫療保險個人繳費資助參保政策，做到應助盡助。要加強基礎管理、動態管理、斷保人員的追蹤管理、逆向選擇家庭的針對性管理，探索城鄉居民醫保100%參保村試點工作，真正織密扎牢保障網。

2.健全醫保基層工作體制

要進一步延伸醫保工作觸手建設工作，大力發展鄉鎮（街道）、村（社區）醫保經辦機構，逐步建立省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋的醫療保障經辦管理體系建設，可參照民政協理人員或河道專管員管理等建設模式，從醫保基金中切出一小部分，“取之于民用之民”，即從城鄉居民基本醫療保險基金中每人每年提取2元～3元，用于鄉（鎮）負責聘請專人負責基層醫保征繳、政策宣傳以及相關工作的經費，將醫保繳費等醫保工作開展情況納入鄉鎮績效考核內容，建立健全正向激勵導向，推動醫保工作落實到最基層，解決最后一公里無專人負責的問題。

（二）建立動態認定精準救助機制

1.明確醫療救助范圍

要加快推動城鄉居民醫保基金省級統籌制度，消除區域間基本醫療保險待遇差異，逐步統一基本醫療保險的待遇水平和基本醫療保障的發展目標，精準界定統一的醫療救助范圍，明確醫療救助責任對象，具體分以下三類：第一類：特困供養人員（農村五保供養對象、城市“三無”人員）、孤兒（成長、學習階段）。第二類：①低保對象、重點優撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；②低收入家庭的老年人、未成年人。第三類：普通城鄉居民重病患者發生高額醫療費用，由醫保部門每季度將醫療費用個人自付金額超過一定數額的人員信息發給鄉鎮核查后，家庭月人均收入在當地城鄉最低生活保障標準兩倍以內（含兩倍），其當年度的醫療費用超過一定金額的給予一次性重特大疾病救助。

2.動態調整救助對象

建議由農業農村部門牽頭，民政、殘聯、衛健、醫保等相關部分配合，全面組織一次針對脫貧人口的再梳理、再篩查，綜合考慮脫貧戶資產情況、收入水平、知識水平、勞動能力、家庭構造、健康情況等情況，將脫貧人員按經濟發展層次和健康水平等分為“致貧因素消除的脫貧穩定戶、內生能力不強的貧困邊緣戶、無自生能力的政策兜底戶”，納入相應救助類別。在五年穩脫過渡期，各認定部門每季度或半年對醫療救助對象進行核查，建立“有進有出”的動態調整機制，及時將符合醫療救助人群納入保障范圍，實現“應助盡助”，防止因病返貧。

3.分類救助，精準保障

立足“保障基礎、精準實施、適度公平、有效防貧”服務方向，主動服務對接鄉村振興，調整原精準扶貧醫療保險疊加政策，簡化醫療救助程序，探索建立按照醫保政策范圍內年度自付累計醫療費用為計量單位，對醫療救助對象按年度自付總費用越高報銷比例也越高的補助體系進行。①資助參保：對第一、二類人員實行全額資助參加城鄉居民基本醫療保險；②對經醫保經辦機構認定門診特殊病種或定點醫療機構住院后產生醫保政策范圍內經基本醫療保險、大病保險報銷后個人負擔的合規醫療費用，年度累計個人自付金額進行分段分類救助；③第三類人員年度累計個人自付金額1.5萬元～3萬元的，給予一次性補助1萬元；3萬元以上補助2萬元。

4.保障救助資金來源

堅持“以收量支”，運行風險研判“長短線”相結合，推動穩健可持續的救助資金運行機制：①短期內的資金調劑。龍巖市2017年以來精準扶貧醫療疊加保險資金累計有結余，在五年穩脫過渡時期，可將這部分累計結余資金直接并入醫療救助資金使用，解決當期收不抵支問題；②建立科學穩健的醫療救助籌資機制。參照城鄉居民醫保籌資機制，逐年加大政府財政投入，各級政府將醫療救助資金的籌集納入年度財政預算，保障醫療救助對象醫療服務需求；③探索建立責任共擔模式。機關、企事業單位、社會團體和群眾負責承擔一定比例的醫療救助資金。同時，鼓勵企業和民眾自發建立醫療互助基金，鼓勵單位和個人購買商業保險，建設多層次全方位醫療保障體系，不斷提高醫療補充保障水平。