社區醫療衛生體制改革與治理模式探索

周宇韜 杭州市中醫院

引言

基于我國新一輪醫療改革的推動下，社區醫療衛生服務體制實現了深化改革。結合以往的社區醫療衛生服務體制來看，大部分都存在著以藥養醫的問題，通過社區醫療衛生體制改革政策的提出，對于財務收支開展兩條線治理模式，并制定了基本藥物制度。對于我國當前財政投入大幅度提升的前提下，在社區醫療衛生服務體系的基本醫療能力上存在一定的缺失，大部分患者就醫看病時都奔向大醫院，導致社區醫療衛生機構越發冷清。為此，部分學者認為開展收支兩條線治理模式不能夠良好地發揮社區醫療衛生服務體系的激勵效果，從而還推動了“大鍋飯”的不良氛圍。結合基本藥物制度的推進，也限制了社區醫療衛生服務效果。基于這一觀點，我國醫療體系對于社區醫療衛生進行了再一次優化改革，并逐步開放了收支兩條線管理，同時也在部分地區取消了基本藥物制度。

一、當前社區醫療衛生體制改革存在的問題

在我國，醫療衛生服務體系是醫院、基層醫療衛生機構和專業衛生機構等，根據數據統計，我國至2019年，基層醫療衛生機構數量已經達到了95萬之多，全年共提供了45億人次的基層診療服務，占全國總診療人次數的50%左右。社區衛生服務中心(站)3.5萬個，鄉鎮衛生院3.6萬個，村衛生室61.6萬個，診所(醫務室)26.7萬個。我國基層醫療機構在醫藥體制改革地位越來越重要，尤其在分級診療的新型診療模式下，基層醫療機構的地位更是無法代替。對于社區醫療衛生服務機構而言，相比于其他醫院的診所醫療服務有著很多本質性的差異。社區醫療衛生服務作為基層醫療衛生機構，其作用不言而喻。在社區醫療衛生管理體制改革的推動下，制定了一套更加完善的改革辦法，并針對社區醫療衛生管理體制改革建議提出了兩個重點。第一，對于推進社區醫療衛生的實施，開展基礎用藥管理制度的推行；第二，社區醫療衛生服務組織開展了收支兩條線的治理模式。通過這兩種改革制度，其根本目的是實現基本藥物零差價銷售，從而解決以藥養醫的問題，其次通過收支兩條線的開展，切斷社區醫療衛生機構的收入與用藥量、服務量之間的關系，解決過度醫療、過度用藥問題。同時也有效解決過度醫療和過度用藥的現象。另外，為了進一步深化社區醫療衛生的穩定運行，還要適當地增加財政補貼，積極開展績效考核制度，激勵社區醫療衛生醫務人員的工作熱情。

社區醫療衛生服務機構的深化改革，在我國各地區已經得到了全面推進。雖然財政補貼力度不斷增加，但是大部分社區醫療衛生機構人員不斷流失，社區醫療衛生服務意識不斷降低，服務質量也隨之下降，導致當前的社區醫療衛生出現了人員和患者都紛紛奔向大醫院。

在我國新一輪醫療衛生體制改革開展下，2020年基本公共衛生服務人均財政補助標準提高到74元，中央財政共下達基本公共衛生服務補助資金603億元，成為基層醫院衛生機構的重要收入來源。2021年基本公共衛生服務人均財政補助經費標準增加至79元，中央財政已下達相關補助資金654億元。雖然社區醫療衛生服務體制改革對社區醫療衛生財政補貼做出了全面提升，但是社區醫療衛生服務能力成效緩慢。首先，結合當前情況來看，社區醫療衛生服務機構的醫務人員數量增長緩慢，極個別區域出現了負增長態勢。

在社區醫療衛生服務體制發展中，醫療服務質量受醫生影響較大，但是由于社區醫療衛生醫務人員數量不斷下降，導致在社區醫療衛生服務機構就診的人數也大幅度下降，另外，部分大型醫院的就診人數也在與日俱增。這種現象表明患者更加傾向于到大型醫院就診，這使得基層醫療衛生機構的發展受到了嚴峻的考驗。根據相關調查顯示，2010年全國總診療人次583 762萬人次，其中基層醫療衛生機構的診療人次361 156萬人次，占總數的61.8%。截至2019年基層醫療衛生機構占比已經下降到52.0%。與此同時，醫院診療人次數呈上升趨勢，由2010年35%增加到2019年44%。

二、創新社區醫療衛生治理

我國當前的醫療治理模式分為三種，分別為行政化治理模式、市場化治理模式以及社會化治理模式。行政化治理模式主要是下級需服從上級指示。市場化治理模式表現出選擇和競爭的關系。社會化治理模式主要通過協商與協調來達成共識。

對于行政化治理模式來說，更注重服從原則。市場化治理模式則可以選擇，當交易目標無法滿足實際需求，則可以隨時更換交易目標。社會化治理模式介于行政化治理與市場化治理之間，利益所有者之間的黏性大于市場化治理模式，但同時都具備一定的選擇權。

對于社區醫療衛生服務，治理模式主要包括社區醫療衛生機構與社區醫務人員的關系，同時治理模式也關乎著醫務人員與患者之間的關系。現階段，我國社區醫療衛生服務機構的治理模式仍然采用行政化治理模式，在傳統的社區醫療衛生服務機構中，醫生作為事業單位工作人員，必須服從社區醫療衛生服務中心上級指示工作和安排，保障醫務人員可以服從安排，同時采取現代醫院的管理模式。

但是基于行政化治理模式與機構化治理模式，醫患關系難以形成良好的約束與穩定關系。由于行政化治理模式與機構化治理模式中醫務人員的收入主要來源于社區醫療衛生服務機構的薪酬，因此醫務人員必須完成上級指令，從而忽略了居民患者的實際需求。對于居民來說，由于面對醫務人員的社區醫療衛生服務機構身份，并不是以醫生個人的身份存在，因此難以保持密切的醫患關系。

如果放松對社區醫療衛生服務機構的管制，實現自行收支運作，社區機構與醫務人員最優的選擇就是將公共資源變現。但如果提高社區醫療衛生服務機構管制效果，開展收支兩條線，那么醫務人員便可能會選擇少服務，存在“鐵飯碗”的懶惰思維。針對這種情況，應積極鼓勵以醫生自由執業為基礎的社會化治理模式探索，提升醫生的主體性，使其成為獨立的醫療主體，這樣可以進一步分散大型醫療機構的壓力，同時也能提升醫療服務的質量和成效。

當前社區醫療衛生服務性質決定了社會化治理模式的價值，社區醫療衛生服務以全科醫療服務為主，相比于大醫院的專科醫療服務，更需要與居民做好緊密的聯系，不但能夠對疾病進行治療，同時還能夠對居民進行監控管理和慢性疾病監控，同時可以有效地掌握社區居民的身體情況，了解居民生活習性和行為等，逐步實現社區醫療衛生機構成為社區居民的“家庭醫生”。此外，通過社會化治理模式的實現，使醫護人員與社區居民保持長期穩定的醫患關系，能夠更好地約束醫務人員的機會主義行為。社區醫療衛生機構常見的問題是醫患信息不對稱，醫務人員作為信息優勢方，必須充分利用信息優勢，解決傳統醫務人員與患者存在的矛盾，由以此治療變成長期交流。

構建穩定的醫務人員與居民關系還需要符合兩個條件。首先，社區醫療衛生服務工作中，醫務人員要充分發揮主體地位，利用主體優勢，充分利用患者信息優勢，提升醫療服務水平和質量。績效工資只能考核容易測度的工作量，但是對于社區醫療衛生的服務工作卻難以做到考核與測量。所以在實際管理績效工資最終轉變為根據職稱、資歷進行分配，無法根據服務質量進行公平分配。而將醫務人員作為主體，則可以轉變這種狀況。由醫務人員自由執業，通過提供高質量醫療服務以及合理化服務收費等方面來保障自身的發展。這種模式具有多方面的優勢，是目前國際上的主要醫療保障模式之一，如家庭醫生等，均是以自由執業模式為主。

此外，不管是居民還是社區醫療衛生醫務人員，都具備充分的選擇權，在無法滿足需求的情況下，能夠具備重新選擇的權利。這也是社會化治理的關鍵表現，對社會主義行為進行外力約束。如果不具備良好的選擇權，那么醫生就存在了壟斷權利，從而勢必會引發機會主義行為。通過社會化治理模式的推動，構建醫生自主執業，不但能夠激發社區醫療衛生醫務人員的服務主動性，同時也受到外部競爭的約束力，在醫生與患者間構建長期穩定的關系，從而改變機構化治理模式和行政化治理模式的矛盾問題。

三、結語

綜上所述，在我國現代化社區醫療衛生服務體系的推動下，必須做好社區醫療衛生體制的全面改革，解決以往社區醫療衛生服務存在的問題，改變傳統社區醫療衛生醫務人員與患者的矛盾關系，積極探索創新的社區醫療衛生治理模式，探索以社區醫生自由執業為基礎的社會化的治理模式，促成醫生自由執業，醫生和居民都有選擇的空間，從而建立醫生與居民之間的長期穩定的關系。強化社區醫療衛生服務體系職能，推動我國現代化社區醫療衛生機構的健康發展。