加味真武湯對(duì)心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能及心肌能量代謝的影響*

陶延麗，許紹信，王 琳

（六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000）

慢性心力衰竭是指患者由于心肌病、心臟負(fù)荷過重、心肌梗死或者炎癥等因素作用導(dǎo)致其心肌出現(xiàn)損傷，使心肌結(jié)構(gòu)及心臟功能出現(xiàn)變化，最后發(fā)展為心室泵血功能或者充血功能降低，無法滿足機(jī)體正常代謝需要[1]。因而慢性心力衰竭患者在臨床上常出現(xiàn)呼吸困難、體液潴留和乏力等癥狀。隨著我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)峻，近些年慢性心力衰竭發(fā)病率也在逐漸上升。據(jù)調(diào)查資料顯示[2]，我國(guó)慢性心力衰竭發(fā)病率為0.7‰～0.9‰，目前現(xiàn)有慢性心力衰竭患者約450萬，每年新增患者約50萬人。在住院患者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡增加，其患病率也隨之升高，社區(qū)調(diào)查顯示，患者年齡每增加10歲，慢性心力衰竭患病率約上升1倍[3]。目前對(duì)于慢性心力衰竭患者的治療在于延緩心室重構(gòu)進(jìn)程，改善呼吸困難和水腫等癥狀，以提高患者生活質(zhì)量，降低死亡率[4]。西醫(yī)對(duì)于慢性心力衰竭多采用對(duì)癥治療方案，在改善臨床癥狀和降低死亡率方面具有一定臨床療效，但因需要長(zhǎng)期服用藥物，且容易引發(fā)不良反應(yīng)，患者服藥依從性較差，因而治療效果相對(duì)不太理想。中醫(yī)在臨床上治療本病應(yīng)用較為廣泛。本次研究旨在探討加味真武湯對(duì)心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能及心肌能量代謝的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性心力衰竭：（1）出現(xiàn)不同程度呼吸困難（如勞力性呼吸困難、端坐呼吸等），咳嗽咳痰，乏力疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量降低，以及惡心嘔吐等消化道癥狀；（2）肺部濕啰音、肢體低垂部位對(duì)稱凹陷性水腫、頸靜脈征、肝臟腫大等體征；（3）存在冠心病、高血壓、風(fēng)濕性疾病等相關(guān)病史；（4）患者心臟擴(kuò)大，腦鈉肽（BNP）水平和肌鈣蛋白升高，超聲心動(dòng)圖檢查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和（或）E/A異常。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中胸痹“心腎陽虛證”相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定，主癥：心悸，胸悶胸痛，氣短乏力，動(dòng)后加重；次癥：面色白光白，自汗，神情倦怠，畏寒怕冷，四肢發(fā)涼沉重且可出現(xiàn)腫脹；舌質(zhì)淡胖，四周伴有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)遲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合心腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡18～65歲；（4）依從性較好，可以按要求配合檢查或者完成治療；（5）在患者充分了解試驗(yàn)情況下自愿參與并且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）屬于過敏體質(zhì)或者對(duì)本次研究藥物過敏者；（2）合并有重要臟器、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（3）參與研究前半個(gè)月內(nèi)有通過口服或注射中藥、中成藥進(jìn)行治療等；（4）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死等；（5）存在失語、意識(shí)障礙或精神疾病等無法交流者。

1.4 研究對(duì)象 本研究通過本院倫理委員會(huì)審查（2018-00125）。本次研究中的120例患者均為本院于2018年4月至2020年4月收治的心腎陽虛型慢性心力衰竭患者，按照就診順序及隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組（60例）和對(duì)照組（60例）。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 接受常規(guī)慢性心力衰竭藥物治療[7]，（1）利尿劑：口服呋塞米片（三才石岐制藥股份有限公司，批號(hào)：1805094，規(guī)格：20 mg/片），1次/d，1片/次；口服螺內(nèi)酯片（杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：T18L022，規(guī)格：20 mg/片），1次/d，1片/次。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：口服馬來酸依那普利片（江蘇制藥有限公司，批號(hào)：1816273，規(guī)格：10 mg/片），1次/d，1片/次。（3）β受體阻滯劑：口服酒石酸美托洛爾片（黑龍江迪龍制藥有限公司，批號(hào)：1810115，規(guī)格：25 mg/片），1次/d，1片/次。（4）強(qiáng)心：必要時(shí)口服地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，批號(hào)：189700，規(guī)格：0.25 mg/片），1次/d，1片/次。隨時(shí)根據(jù)患者病情酌情增減藥物，進(jìn)行為期12周的治療。

1.5.2 治療組 在接受對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予加味真武湯治療，方藥組成：炮附子10 g（先煎60 min），茯苓16 g，豬苓12 g，白芍10 g，干姜10 g，白術(shù)10 g，桂枝8 g，細(xì)辛4 g，甘草5 g。將上述中藥分2次加水煎至200 mL，1劑/d，于早、晚2次分服，100 mL/次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

合并癥治療：在研究期間出現(xiàn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病控制不佳及出現(xiàn)新發(fā)疾病（非研究藥物引起）時(shí)，經(jīng)過研究人員與主治醫(yī)生協(xié)同評(píng)估后，在不影響藥物使用安全和療效判定情況下可以結(jié)合使用西藥治療。

1.6 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候評(píng)分[8]：治療前后對(duì)兩組患者心悸、胸悶胸痛、氣短乏力、動(dòng)后加重、自汗、畏寒怕冷、四肢浮腫7項(xiàng)中醫(yī)證候進(jìn)行4級(jí)量化評(píng)分，舌苔和脈象僅作為參考指標(biāo)，按患者病情嚴(yán)重程度（無、輕度、中度、重度）分為0、3、6、9分，滿分為63分，分?jǐn)?shù)越高代表證候越嚴(yán)重。（2）心肌纖維化指標(biāo)檢測(cè)：治療前和治療后分別留取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，高速離心分離后取上層血清低溫保存。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β1）水平，采用由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞B(yǎng)S-280全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均采購(gòu)于上海晶抗生物工程有限公司，并嚴(yán)格按照使用說明進(jìn)行操作。（3）氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)：另取一份血清樣本，使用氮藍(lán)四唑法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）水平；使用硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)患者血清丙二醛（MDA）水平；使用Hafeman氏法檢測(cè)患者谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）水平。（4）血管內(nèi)皮功能：治療前和治療后使用瑞普斯醫(yī)用一氧化氮（NO）檢測(cè)儀（生產(chǎn)廠家：廣州瑞普醫(yī)療科技有限公司，注冊(cè)證號(hào)：粵械注準(zhǔn)20192070405）檢測(cè)兩組患者NO，使用放射免疫吸附法檢測(cè)患者治療前后血清內(nèi)皮素-1（ET-1）水平。（5）心肌能量代謝指標(biāo)：取一份血清樣本，使用比色法測(cè)定兩組患者治療前后血清游離脂肪酸（FFA）水平，試劑盒采購(gòu)于南京建成生物工程研究所。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中慢性心力衰竭相關(guān)內(nèi)容制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。（1）顯效：患者經(jīng)過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀明顯緩解和改善，且中醫(yī)證候評(píng)分減少≥70%；（2）有效：患者經(jīng)過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀有所緩解和改善，且中醫(yī)證候評(píng)分減少≥30%且〈70%；（3）無效：患者經(jīng)過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀改善不明顯，且中醫(yī)證候評(píng)分減少〈30%；（4）加重：患者經(jīng)過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀較治療前加重，且中醫(yī)證候評(píng)分高于治療前。總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組間不同時(shí)間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P〈0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為93.33%（56/60），對(duì)照組總有效率為78.33%（47/60），治療組總有效率高于對(duì)照組（χ2=5.551，P=0.018〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組患者治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后中醫(yī)證候低于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 60 35.77±7.48 22.49±5.23 11.270 0.000對(duì)照組60 35.24±7.65 27.33±6.31 6.179 0.000 t 0.384 4.574 P 0.702 0.000

2.4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較 兩組患者治療前CTGF、TGF-β1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）具有可比性；治療后兩組患者CTGF、TGF-β1水平均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后CTGF、TGF-β1水平均低于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較（±s）

CTGF（μg/L） TGF-β1（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 191.45±25.61 114.37±17.51 19.245 0.000 458.79±65.48 242.18±57.26 19.289 0.000對(duì)照組60 193.33±26.52 143.28±19.44 11.790 0.000 461.57±67.25 307.34±62.07 13.054 0.000 t 0.395 8.559 0.229 5.977 P 0.694 0.000 0.819 0.000組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者治療前氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者M(jìn)DA水平均低于治療前（P〈0.05），SOD、GSH-Px水平均高于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后MDA水平低于對(duì)照組（P〈0.05），SOD、GSH-Px水平均高于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

SOD（μU/L） MDA（mmol/L） GSH-Px（U/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 67.74±7.45 92.62±8.54 17.005 0.000 6.82±0.88 4.65±0.69 15.031 0.000 88.65±10.38 122.61±13.47 15.469 0.000對(duì)照組60 67.18±7.67 83.55±8.36 10.494 0.000 6.77±0.96 5.33±0.72 9.295 0.000 87.82±11.03 103.48±12.84 7.166 0.000 t 0.406 5.879 0.297 5.282 0.424 7.963 P 0.686 0.000 0.767 0.000 0.672 0.000組別 例數(shù)

2.6 兩組患者治療前后NO、ET-1水平比較 兩組患者治療前NO、ET-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者NO、ET-1水平均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后NO、ET-1水平均低于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（±s）

NO（μmol/L） ET-1（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 73.62±8.37 45.71±4.88 22.314 0.000 80.73±10.74 52.49±5.63 18.039 0.000對(duì)照組60 73.11±8.48 56.55±5.71 12.547 0.000 80.22±10.27 60.77±6.51 12.390 0.000 t 0.332 11.179 0.266 7.452 P 0.741 0.000 0.791 0.000組別 例數(shù)

2.7 兩組患者治療前后血清FFA比較 兩組患者治療前血清FFA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者血清FFA均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后血清FFA低于對(duì)照組（P〈0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后血清FFA比較（±s，mmol/L）

表7 兩組患者治療前后血清FFA比較（±s，mmol/L）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 60 0.93±0.06 0.58±0.05 34.712 0.000對(duì)照組 60 0.95±0.08 0.73±0.07 16.031 0.000 t 1.549 13.507 P 0.124 0.000

3 討 論

慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前臨床上多認(rèn)為其與交感腎上腺素系統(tǒng)（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，以及體液調(diào)節(jié)、炎癥反應(yīng)等相關(guān)。此外，慢性心力衰竭發(fā)病還與心室重構(gòu)機(jī)制有密切關(guān)聯(lián)。心力衰竭早期，心肌細(xì)胞在高負(fù)荷下出現(xiàn)代償性增殖和肥大，發(fā)展為代償性心肌肥厚。心肌能量需求增加而供應(yīng)不足時(shí)會(huì)引起心肌細(xì)胞壞死，以致細(xì)胞外纖維組織大量累積，進(jìn)而影響心臟收縮和舒張功能。目前臨床上多采用正性肌力藥物改善心肌收縮力，利尿劑改善體內(nèi)水鈉平衡，以及血管舒張劑緩解心臟負(fù)荷。但由于西藥控制需要患者長(zhǎng)期服藥，醫(yī)療費(fèi)用較為昂貴且不良反應(yīng)較多，患者往往服藥依從性不佳，導(dǎo)致無法獲得良好臨床療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病發(fā)病多為先天不足或者后天過勞、過食肥甘厚膩或咸味之物等原因?qū)е氯梭w心腎兩虛。心主血脈，人體氣血運(yùn)行需要依靠心之陽氣推動(dòng)，氣止則血行不暢，血瘀則水飲停聚，成為慢性心力衰竭重要的病理產(chǎn)物[9]。腎主水，腎虛則無法有效調(diào)控水道，使得津液溢于皮膚而浮腫。同樣，當(dāng)瘀血和水飲無法及時(shí)化解時(shí)會(huì)反作用于機(jī)體，加重人體氣血虧虛，形成一個(gè)惡性循環(huán)，患者病情進(jìn)行性發(fā)展。目前認(rèn)為本病病機(jī)主要是患者初因陽氣虧虛致使正氣不足，邪氣入體，繼而氣虛血瘀，水液停滯，終致水飲寒凝，而水飲瘀血進(jìn)一步加重?fù)p害陽氣。因此在臨床中治療心腎陽虛證患者應(yīng)以溫陽益氣、活血利水為主。加味真武湯為溫陽利水的經(jīng)驗(yàn)方，以附子為君藥，可以回陽救逆，補(bǔ)火助陽，對(duì)于亡陽虛脫、陽虛外感、形寒肢冷和脈微等皆具有良好功效[10]。茯苓、豬苓具有利水滲濕的功效，可用于水飲停聚、脾濕水泛患者，二者共為臣藥。白芍可以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；干姜溫中散寒，回陽通脈，燥濕消痰，對(duì)于肢冷脈微，痰飲咳喘等具有良好療效[11]；白術(shù)健脾益氣，利水燥濕；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣；細(xì)辛具有祛風(fēng)散寒、溫肺化飲之功效。五藥共為佐藥。使以甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和方中諸藥。諸藥合用，共奏溫陽助氣、利水化痰之功效[12]。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心腎陽虛證慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低中醫(yī)證候評(píng)分。TGF-β1和CTGF均是常見的心肌纖維化指標(biāo)，TGF-β1是人體中重要的促纖維化因子，可以增加心肌組織中α平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)[13]。CTGF是一種含有較多半胱氨酸的分泌蛋白，在人體心肌組織異常時(shí)，具有直接促纖維化作用[13]。因此在慢性心力衰竭患者治療過程中降低心肌纖維化指標(biāo)具有重要意義。治療組患者治療后CTGF、TGF-β1水平均低于對(duì)照組（P〈0.05），說明加味真武湯能夠加強(qiáng)改善心肌纖維化程度。氧自由基可以通過改變心臟結(jié)構(gòu)，致使心臟功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而參與人體心力衰竭的發(fā)展過程。MDA是細(xì)胞膜過氧化反應(yīng)后的產(chǎn)物，而SOD則是清除體內(nèi)自由基的一項(xiàng)代表指標(biāo)[14]。因此降低MDA水平，升高SOD水平有助于延緩心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)改變進(jìn)程，治療組患者治療后MDA水平低于對(duì)照組，而SOD、GSH-Px水平高于對(duì)照組（P〈0.05），提示加味真武湯可減輕心肌氧化應(yīng)激損傷。治療組患者治療后NO、ET-1水平均低于對(duì)照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能，延緩患者病情發(fā)展。患者心肌缺血時(shí)，脂肪酸代謝會(huì)受到抑制，ATP合成減少，心臟收縮功能下降[15]，F(xiàn)FA可反映患者心肌能量代謝情況。治療組患者治療后FFA水平低于對(duì)照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心肌能量代謝情況。治療組總有效率高于對(duì)照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效提高心力衰竭患者臨床療效。

綜上所述，加味真武湯可以有效改善心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化和氧化應(yīng)激指標(biāo)，提升血管內(nèi)皮功能，改善心肌能量代謝，同時(shí)還可有效緩解心悸、胸悶胸痛和四肢腫脹等臨床癥狀，降低中醫(yī)證候評(píng)分，提升臨床療效。