二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服治療兒童急性鼻竇炎的臨床研究*

艾建偉，王俊閣，王 曼，郭蘇影，蓋建青

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

兒童鼻竇炎是兒科和耳鼻喉科的常見病和多發病，病因、癥狀、診斷和治療與成人鼻竇炎不盡相同[1]，致病因素包括環境刺激、過敏、病毒、細菌或真菌感染等[2]，病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最常見[3]。兒童鼻竇炎由于發育、病理、生理等原因，一般采取非手術方法治療[4]，常用抗生素、鼻噴激素，以及輔助治療，如置換療法等[5]。中醫治療兒童鼻竇炎有肯定的療效，治療方法包括口服中藥、中藥熏鼻等[6]。本研究采用二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服治療兒童急性鼻竇炎，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療——臨床實踐指南（2014年制訂）》[7]中的標準。（1）癥狀：鼻塞、黏（膿）性鼻涕、顏面部疼痛或頭痛，嚴重者多伴發熱。（2）體征：鼻甲黏膜充血腫脹，鼻腔及鼻道有黏（膿）性分泌物，并可見咽后壁黏（膿）性分泌物附著、顏面部鼻竇部位壓痛等。（3）鼻竇CT檢查顯示鼻道及鼻竇復合體增生、肥厚，或篩竇、上頜竇、額竇、蝶竇有炎癥或積液。（4）血常規檢查示外周血白細胞計數高于正常值。符合（1）（2），并符合（3）（4）中任意一項，可以診斷為急性鼻竇炎。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]鼻淵病之外寒內熱型。鼻塞，鼻涕量多而白黏或黃稠，嗅覺減退，面紅，頭痛，可伴咳嗽，痰多，舌質紅，舌苔薄白或薄黃。檢查見鼻黏膜充血腫脹，尤以中鼻甲為甚，中鼻道或嗅溝可見黏性或膿性分泌物。

1.2 納入標準（1）年齡6～14歲；（2）符合西醫及中醫診斷標準；（3）監護人簽署知情同意書并能配合治療及隨訪；（4）近期有外感病史且未進行抗生素及鼻噴激素治療。

1.3 排除標準（1）年齡＜6歲或＞14歲；（2）患有重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等有手術指征的患兒；（3）青霉素過敏；（4）鼻腔及鼻竇占位性病變；（5）不符合診斷標準者。

1.4 研究對象 選擇2016年6月至2019年6月首都醫科大學附屬北京中醫醫院耳鼻咽喉科門診就診的急性鼻竇炎患兒120例，采用隨機數字表法隨機分為中藥組和西藥組，每組60例。所有患兒及家屬均同意研究方案并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥組 予二旦青龍湯加減，方藥組成：大棗20 g，麻黃9 g，桂枝6 g，生石膏12 g，炒甘草6 g，黃芩6 g，白芍6 g，防風6 g，細辛6 g，白術6 g，蜀椒6 g，黨參6 g。湯劑煎沸后置于桌子上，患兒將鼻子置藥罐口上方約10 cm處，蒸汽熏鼻，每日施治2次，15 min/次。中藥熏鼻后放置常溫后服用，1劑/d，分2次服，連服2周。

1.5.2 西藥組（1）口服阿莫西林克拉維酸鉀片（魯南貝特制藥有限公司，規格：0.375 g/片）：12歲以上，1片/次，3次/d；12歲以下，每次3/4片，3次/d。連續服用5 d。（2）置換療法：患兒仰臥于治療床上，肩與床緣相齊，頭盡量向后仰，鼻孔向上。每個鼻腔滴0.5%鹽酸羥甲唑啉1 mL收縮鼻黏膜，3 min后立即將頭立起，將鼻內分泌物擤出。頭后仰給予鼻腔內沖洗，靜置3 min左右，立即將頭立起，將鼻內分泌物擤出。隔日施治1次，療程為2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 鼻內鏡Lund-kennedy評分[9]對患兒治療前、治療1周、治療結束及治療后1周的鼻腔黏膜水腫/充血及分泌物情況進行評分，兩側鼻腔分別進行,評分之和為Lund-kennedy總分。無鼻漏為0分，稀薄鼻漏為1分，濃稠鼻漏為2分；鼻黏膜無水腫/充血為0分，輕度水腫/充血為1分，重度水腫/充血為2分。最高8分。得分越低說明鼻腔體征越好。

1.6.2 臨床癥狀視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]對患兒治療前、治療1周、治療結束及治療后1周的鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭痛及咳嗽5項癥狀進行主觀評估，0分代表沒有此種癥狀，10分代表此種癥狀最重。每項10分，得分越低說明癥狀越輕。

1.7 療效標準 參照《耳鼻咽喉科診斷學》[11]制定，根據自覺癥狀改善程度和鼻腔鼻內鏡檢查或CT復查結果進行綜合評定。治愈：自覺癥狀即鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀消失，嗅覺恢復，鼻黏膜不充血，鼻甲不大，鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩無膿性分泌物，或鼻竇CT檢查正常。顯效：自覺癥狀基本消失，鼻黏膜輕度充血，鼻道內無明顯分泌物，鼻甲稍腫大，鼻腔通氣良好，或鼻竇CT檢查鼻竇黏膜水腫基本消退。有效：上述癥狀減輕,鼻道少量膿性分泌物，鼻甲腫大減輕，鼻道尚通暢，或鼻竇CT示黏膜增厚減輕。無效：上述癥狀無改善，鼻道、嗅裂膿性分泌物不減或增多，或CT復查與治療前基本一致。

1.8 統計學方法 所得數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布時采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計量資料不符合正態分布時采用“中位數（四分位數）[M（P25，P75）]”表示，組間比較采用秩和檢驗；重復測量計量資料采用重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒基線資料比較 兩組患兒性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒臨床療效比較 兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；中藥組總顯效率高于西藥組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患兒治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分比較 所有患兒治療前后Lund-Kennedy評分比較，差異有統計學意義（F=184.408，P=0.000），即存在時間效應，兩組均如此；隨時間的延長，兩組患兒Lund-Kennedy評分均有所降低；治療1周及治療結束，兩組患兒Lund-Kennedy評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒Lund-Kennedy評分整體比較，差異無統計學意義（F=3.589，P=0.610），不存在分組效應；治療1周、治療結束時，西藥組患兒Lund-Kennedy評分均低于中藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療結束后1周，兩組患兒Lund-Kennedy評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。時間因素與分組因素不存在交互效應（F=1.969，P=0.122）。（見表3、圖1）

表3 兩組患兒治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分比較，分）

表3 兩組患兒治療前后鼻內鏡Lund-Kennedy評分比較，分）

注：F時間主效應=184.408，P時間主效應=0.000；F分組主效應=3.589，P分組主效應=0.610；F交互效應=1.969，P交互效應=0.122

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周F P中藥組60 6.95±1.74 4.64±1.56 3.26±1.17 2.64±1.19 12.140 0.000西藥組60 7.06±1.83 4.02±1.48 2.78±1.08 2.68±1.06 16.320 0.000 t 0.337 2.233 2.335 0.194 P 0.736 0.027 0.021 0.846

圖1 Lund-Kennedy評分交互效應輪廓圖

2.4 兩組患兒治療前后臨床癥狀VAS評分比較 所有患兒治療前后臨床癥狀VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；治療1周后，兩組患兒臨床癥狀VAS評分均較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），治療結束后1周兩組患兒臨床癥狀VAS評分與治療結束比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒鼻塞VAS評分整體比較，差異有統計學意義（F=9.835，P=0.002），即存在分組效應；兩組患兒流涕、嗅覺減退、頭痛、咳嗽VAS評分整體比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），不存在分組效應。治療1周，中藥組患兒鼻塞、流涕和咳嗽VAS評分均低于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；西藥組患兒嗅覺減退VAS評分低于中藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒頭痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療結束及治療結束1周，兩組患兒臨床癥狀VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。時間因素與分組因素對鼻塞、咳嗽VAS評分的影響存在交互效應（P＜0.05），對流涕、嗅覺減退、頭痛VAS評分的影響不存在交互效應（P＞0.05）。（見表4～8、圖2～6）

圖2 鼻塞VAS評分交互效應輪廓圖

表4 兩組患兒治療前后鼻塞VAS評分比較s，分）

表4 兩組患兒治療前后鼻塞VAS評分比較s，分）

注：F時間主效應=130.530，P時間主效應=0.001；F分組主效應=9.835，P分組主效應=0.002；F交互效應=23.121，P交互效應=0.000

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周 F P中藥組60 7.63±1.24 3.24±0.06 3.19±1.19 3.18±1.32 230.301 0.000西藥組60 7.53±2.81 4.82±1.18 3.21±0.72 3.22±0.99 56.079 0.000 t 0.252 10.358 0.111 0.188 P 0.801 0.000 0.911 0.851

表5 兩組患兒治療前后流涕VAS評分比較s，分）

表5 兩組患兒治療前后流涕VAS評分比較s，分）

注：F時間主效應=206.656，P時間主效應=0.001；F分組主效應=0.232，P分組主效應=0.631；F交互效應=1.265，P交互效應=0.290

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周 F P藥組60 8.25±2.08 4.51±1.07 3.21±1.02 3.23±1.16 98.014 0.000藥組60 8.11±1.96 4.92±1.12 3.18±0.48 3.20±1.21 121.444 0.000 t 0.379 2.050 0.206 0.139 P 0.705 0.043 0.837 0.890

表6 兩組患兒治療前后嗅覺減退VAS評分比較，分）

表6 兩組患兒治療前后嗅覺減退VAS評分比較，分）

注：F時間主效應=42.061，P時間主效應=0.000；F分組主效應=1.621，P分組主效應=0.205；F交互效應=1.362，P交互效應=0.259

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周 F P中藥組60 3.64±0.78 2.34±0.76 2.06±0.84 2.04±0.72 79.910 0.000西藥組60 3.51±1.84 2.02±0.56 2.05±0.62 2.04±0.66 11.378 0.000 t 0.504 2.626 0.074 0.000 P 0.615 0.010 0.941 1.000

表7 兩組患兒治療前后頭痛VAS評分比較（，分）

表7 兩組患兒治療前后頭痛VAS評分比較（，分）

注：F時間主效應=132.713，P時間主效應=0.000；F分組主效應=0.628，P分組主效應=0.430；F交互效應=0.133，P交互效應=0.940

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周 F P中藥組60 4.72±1.62 2.04±0.59 2.01±0.61 1.99±0.39 52.319 0.000西藥組60 4.54±1.12 2.03±0.58 1.98±0.44 1.95±0.52 93.768 0.000 t 0.708 0.094 0.309 0.477 P 0.480 0.926 0.758 0.635

表8 兩組患兒治療前后咳嗽VAS評分比較，分）

表8 兩組患兒治療前后咳嗽VAS評分比較，分）

注：F時間主效應=220.717，P時間主效應=0.000；F分組主效應=0.353，P分組主效應=0.553；F交互效應=2.852，P交互效應=0.040

組別 例數 治療前 治療1周 治療結束 治療結束后1周 F P中藥組60 5.75±1.74 3.44±0.96 2.06±0.87 2.05±0.62 121.437 0.000西藥組60 5.41±1.83 4.01±1.18 2.08±0.48 2.04±0.46 103.433 0.000 t 1.043 2.903 0.156 0.100 P 0.299 0.004 0.876 0.920

圖3 流涕VAS評分交互效應輪廓圖

圖4 嗅覺減退VAS評分交互效應輪廓圖

圖5 頭痛VAS評分交互效應輪廓圖

圖6 咳嗽VAS評分交互效應輪廓圖

3 討 論

小兒鼻竇炎主要致病原為多因營養不良、身體抵抗力差、變態反應體質、纖毛無力綜合征及腺樣體肥大等[12-13]。兒童鼻腔、鼻竇的解剖生理與成人有明顯差異，其鼻竇自然開口相對較長而窄小，鼻竇黏膜與鼻腔黏膜連續且相對較厚、柔嫩，血管和淋巴管又較豐富，故小兒易患鼻竇炎，其發病率近年有所上升。兒童機體免疫力弱，鼻黏膜功能有待完善，且兒童急性鼻竇炎經藥物治療恢復可能性較大，故兒童鼻竇炎以非手術治療為主[14-15]。口服阿莫西林克拉維酸鉀片是現階段兒童急性鼻竇炎藥物治療的一線推薦用藥之一[16]。置換療法廣泛應用于急慢性鼻竇炎的治療，臨床療效確切[17]。

中醫學認為兒童乃“稚陰稚陽”“肺常不足”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，極易感受風寒邪氣而引發鼻塞、流涕等，導致“鼻淵”的發作。小兒鼻淵的發生常責之于肺，外邪侵襲，肺失清肅，邪氣循經上犯于鼻，邪氣易入里化熱，表現為鼻竅不通,流黃濁涕，甚則不聞香臭、嗅覺減退，頭痛等癥狀。二旦青龍湯出自《外臺秘要》，有祛邪固表、調和營衛之功效，祛邪不傷正、標本兼顧，藥物組成包括麻黃、桂枝、石膏、炒甘草、黃芩、白芍、防風、細辛、白術、川椒、黨參、大棗。方中含桂枝麻黃各半湯（麻黃、桂枝、芍藥、甘草、大棗），祛風散寒，調和營衛；防風、細辛、川椒祛風散寒通竅；石膏、黃芩清泄體內熱邪；黨參、白術、甘草、大棗健脾益氣。縱觀全方，寒熱并用、表里雙解、祛邪與補益并施，對于小兒“鼻淵”祛邪解表的同時，兼顧清解里熱、顧護肺氣。

本研究結果顯示，中藥組總有效率為93.33%（56/60），治療結束時鼻內鏡Lund-Kennedy評分，以及鼻塞、流涕、咳嗽和嗅覺VAS評分較治療前降低（P＜0.05），表明二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服治療兒童急性鼻竇炎臨床療效確切；治療1周、治療結束時，西藥組患兒Lund-Kennedy評分低于中藥組（P＜0.05），在改善鼻腔體征方面，鼻腔置換療法聯合西藥治療作用優于二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服。治療1周時，中藥組患兒鼻塞、流涕和咳嗽VAS評分均低于西藥組（P＜0.05），西藥組患兒嗅覺減退VAS評分低于中藥組（P＜0.05），提示二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服更能快速改善鼻塞、流涕和咳嗽等癥狀，而在改善嗅覺減退方面鼻腔置換療法聯合西藥起效更快。

綜上所述，二旦青龍湯加減熏鼻聯合口服治療小兒急性鼻竇炎效果肯定，能快速改善鼻塞、流涕和咳嗽等癥狀。