觸發點針刺療法對無先兆偏頭痛患者心率變異性的影響

汪 婷，陳立平，王溢文，陳齊齊，申 文

（1.徐州醫科大學麻醉學重點實驗室，江蘇 徐州 221004；2.徐州醫科大學附屬醫院，江蘇 徐州 221004）

偏頭痛（migraine）是一種常見的慢性神經疾病，極大地影響患者的工作、社會和生活。世界衛生組織（WHO）將偏頭痛列為世界上第三大流行疾病和第二大致殘性神經疾病[1]。偏頭痛作為一種多因素共同作用的復雜的神經系統疾病，目前發病機制仍不明確，涉及多個調節自主、情感、認知和感覺功能的大腦區域[2]。在偏頭痛的發作過程中，常伴有畏光、畏聲、皮膚過敏，以及惡心和嘔吐等胃腸道癥狀。此外，部分患者還可能出現其他多種神經癥狀，如眩暈、耳鳴和認知障礙等[3]，這些體征和癥狀均表明偏頭痛患者的自主神經系統（autonomic nervous system，ANS）存在復雜的功能改變。更好地理解偏頭痛的發病機制有助于識別可改變的危險因素和更有效的治療策略，也有助于開發有效的基于個體的治療方法[4]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）是指心臟逐次竇性搏動中R-R間期差異的變化情況，已被臨床應用作為客觀評估ANS活性的無創標記[5]。研究顯示，針刺具有鎮痛、抗炎、改善焦慮抑郁及調節自主神經相關腦區等作用，與目前使用的許多標準藥物相比，針刺在改善偏頭痛的同時副作用更少，并且可調節患者的ANS功能紊亂[6-8]。然而，既往研究大多采用的是針刺穴位的治療方法，觸發點針刺治療偏頭痛的研究較少，且對HRV的影響不清楚。本研究采用前瞻性隨機對照方法，觀察觸發點針刺對無先兆性偏頭痛患者的心率變異性的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合無先兆偏頭痛的診斷標準[3]：頭痛呈單側、搏動性、中-重度，惡心嘔吐或畏光畏聲，日常體力活動加重頭痛，持續4～72 h，至少5次發作；（2）受試者肌肉中存在肌筋膜觸發點（myofascial trigger point，MTrPs）；（3）18歲≤年齡≤60歲；（4）入選前3個月頭痛每月發作≥3次且視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分≥4分；（5）1周內未服用任何藥物或進行針刺治療者；（6）有1年以上偏頭痛病史；（7）患者知情同意。

1.2 排除標準（1）繼發性頭痛者；（2）凝血功能障礙或針刺部位存在皮膚感染的患者；（3）合并神經精神病變、心臟疾病導致HRV測量異常者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）拒絕簽署知情同意書者。

1.3 剔除標準（1）治療及隨訪期間接受其他治療方案或中途退出者；（2）出現嚴重的不良事件需改變治療方式者。

1.4 樣本量計算 根據預試驗結果，治療結束后兩組患者VAS評分分別為（3.90±0.82）分、（4.50±0.70）分，定義檢驗水準為0.80，允許誤差為0.05，利用PASS 15.0軟件計算每組需要27例患者，允許10%的脫落率，最終入組患者60例，每組30例。

1.5 研究對象 本研究已獲得本院倫理委員會批準，倫理學批件號：XYFY2020-KL091-01。選取2019年7月至2020年7月在徐州醫科大學附屬醫院疼痛科門診及住院部治療的無先兆偏頭痛患者60例，采用隨機數字表法均分為兩組，每組30例。

1.6 治療方法

1.6.1 常規治療 兩組患者均予氟桂利嗪（西安楊森制藥有限公司，5 mg/粒）口服，每晚1粒?；颊哳^痛發作難以忍受時，予以非甾體藥物（阿司匹林、布洛芬等）對癥止痛控制。

1.6.2 治療組 按照TRAVELL J G等[9]的標準，定位引起區域疼痛的胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌及枕下肌群的觸發點，用外科標記筆標記壓痛的緊繃肌帶或收縮性結節。對標記點進行局部消毒，采用直徑0.3 mm、長度60 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產）快速刺入標記的部位，由淺入深，當針尖觸及攣縮肌帶時，產生局部抽搐反應，進行穿刺的次數取決于患者耐受程度。

1.6.3 對照組 觸發點的定位方法和針刺組相同，將直徑0.3 mm、長度60 mm的一次性無菌針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司生產）截斷和磨鈍針尖，在標記的觸發點皮膚上行假針刺，不進入皮內，用鈍針刮刺患者，使之獲得針進入皮內的感覺。

兩組治療每5 d治療1次，治療2次后比較治療效果。兩組患者均由具備3年及以上觸發點針刺治療經驗的臨床醫師進行治療。

1.7 觀察指標 比較兩組患者治療前、治療后即刻和1個月時的鎮痛效果、頭痛效果、焦慮抑郁、補救藥物使用、HRV頻域指標及不良反應。

1.7.1 鎮痛效果 采用VAS評分評估患者頭痛發作時疼痛程度（0代表“無痛”，10代表“最劇烈的疼痛”）。

1.7.2 頭痛效果 根據衛生部2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]的評定標準計算頭痛積分，包括頭痛發作次數、頭痛程度、頭痛持續時間及伴隨癥狀。

1.7.3 焦慮抑郁評價 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價[11]患者焦慮和抑郁程度：各包含20個條目，由4個維度構成，1～4分依次代表癥狀的嚴重程度等級，SAS以50分為界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上則為重度焦慮；SDS以53分為界值，53～62分為輕度抑郁、63～72分為中度抑郁、>72分為重度抑郁。

1.7.4 補救藥物使用 指在頭痛發作時止痛藥的使用情況。

1.7.5 HRV頻域指標 由同一名醫生在疼痛科理療室采用ZSY-1 HRV檢測儀（沈陽威今基因科技有限公司生產）對患者進行HRV檢測。測定于08：00：00—10:00:00進行。房間內保持安靜，室溫維持在25℃左右。測試前不可進行中、重度運動，使用音頻提示指導呼氣和吸氣，調整呼吸頻率為12次/min，HRV記錄時間為5 min，信號分析程序將結果進行傅立葉轉換后顯示時域和頻域結果，記錄高頻（high frequency，HF）、低頻（low frequency，LF）、總功率（total power，TP）、低頻/高頻（LF/HF）。

1.7.6 不良反應 記錄治療過程中不良反應如疼痛、出血、感染等的發生情況。

1.8 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據分析，正態分布的計量資料用“均數±標準差”（s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內比較采用Friedman檢驗；計數資料用率來表示，采用χ2檢驗；治療前HF、LF、TP、LF/HF與VAS、SAS、SDS量表評分采用Spearman秩相關檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 在治療和評估過程中，治療組中2例患者中途采用其他治療，2例失訪，對照組中1例失訪，其他55例患者均完成隨訪。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后VAS評分、頭痛積分、SAS評分、SDS評分比較 兩組患者治療后即刻VAS評分、頭痛積分、SAS評分、SDS評分均下降，但治療組下降幅度更大（P＜0.05）；治療組患者1個月時頭痛積分、SAS、SDS評分顯著下降（P＜0.05），VAS評分變化不明顯（P＞0.05），對照組在1個月時的VAS評分、頭痛積分、SAS、SDS評分變化均不明顯。（見表2）

表2 兩組患者治療前后各時間點VAS評分、頭痛積分、SAS、SDS比較（分）

2.3 兩組患者治療前后HRV頻域指標比較 治療組患者治療后即刻LF、HF、TP升高，LF/HF下降（P＜0.05），1個月時只有LF/HF較治療前下降（P＜0.05），余指標變化不大（P＞0.05）；對照組患者治療后即刻及1個月時的HRV頻域參數變化差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后各時間點HRV頻域指標比較

表3 兩組患者治療前后各時間點HRV頻域指標比較

LF[ln(ms2)] HF[ln(ms2)] TP[ln(ms2)] LF/HF組別 例數 治療后 治療后 治療后 治療后即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月 即刻 1月對照組29 5.26±0.52 5.19±0.71 4.97±0.87 4.34±0.60 4.41±0.85 4.30±1.04 6.54±0.63 6.54±0.63 6.43±0.78 0.91±0.31 0.78±0.72 0.68±0.60治療組26 5.29±0.91 5.83±0.99 5.35±0.94 4.25±0.82 5.42±0.96 4.63±1.01 6.57±0.75 7.30±0.85 6.73±0.96 1.04±0.66 0.39±0.68 0.72±0.61 t-0.143 -2.769 -1.561 0.509 -4.167 0.401 0.212 -3.781 -1.259 -0.927 2.066 -0.240 P 0.887 0.008 0.124 0.613 0.000 0.239 0.833 0.000 0.214 0.358 0.044 0.811治療前 治療前 治療前 治療前

2.4 偏頭痛患者疾病特征與HRV的相關性 分析偏頭痛患者HRV與性別、BMI、病程、家族史相關性，除VLF外HRV指標LF、HF、TP與年齡、VAS、SAS呈負相關，HF、TP與SDS呈負相關。（見表4）

表4 偏頭痛患者疾病特征與HRV的相關性分析

2.5 治療結束后各時間點鎮痛藥物使用率比較 治療組患者治療結束后即刻止痛藥物使用率明顯下降（P＜0.05），1個月時差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 治療周期結束后各時間點鎮痛藥物使用率比較[例(%)]

2.6 不良反應比較 觸發點針刺治療期間均未出現暈針、暈血等全身不良反應，治療后均未出現感染、瘙癢、化膿等，有2例患者出現治療后出血點，均在壓迫0.5 h后出血自行停止。兩組口服止痛藥物均未出現明顯的惡心、嘔吐、嗜睡、消化道出血等情況。

3 討 論

目前，對偏頭痛的研究主要集中在疼痛的產生機制上，而對ANS在其發病機制中的研究較少。偏頭痛是一種具有多種臨床特征的疾病，發作時常伴有惡心嘔吐、結膜充血、流淚鼻塞等自主神經張力改變引起的癥狀。早在1930年Harold Wollf等推測由于血管自主神經張力的改變，偏頭痛始于顱外動脈的血管收縮，然后是血管擴張提出，認為ANS功能障礙與偏頭痛的產生有關[12]。既往研究顯示，與健康對照組相比，偏頭痛患者存在不同程度的ANS功能障礙，總體自主神經功能下降，主要表現為交感-副交感神經失衡，即交感神經活性的升高和副交感神經活性改變[13-14]。然而，目前尚不清楚偏頭痛是自主神經失調的結果，還是其產生或復發的原因，ANS功能障礙的來源或潛在機制仍有待進一步研究。ANS在偏頭痛的發生發展中具有重要作用，因此針對調節ANS的方式可能對偏頭痛的治療有幫助。

本研究觀察針刺胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌及枕下肌群的觸發點對無先兆偏頭痛患者的治療效果，發現針刺肌筋膜觸發點（myofascial trigger point，MTrPs）后VAS評分、頭痛積分顯著降低，表明針刺MTrPs治療偏頭痛同樣有效，與ZHANG N S等[15]最新的系統回顧結果相吻合。MTrPs又稱激痛點、扳機點，是指骨骼肌中與緊繃肌帶中的高度敏感的刺激點，觸之可引起局部的疼痛、抽搐反應和遠處的牽涉痛并伴自主神經反應。王列等[16]研究認為激痛點與“阿是穴”之間的病理機制具有相關性。激痛點的本質是退變攣縮的肌小節，阻礙了氣血的流通，造成局部組織氣血瘀滯產生疼痛，而經絡實質很可能是富含彈性纖維和膠原纖維的筋膜組織，因此，肌筋膜觸發點學說給穴位治療提供了更系統完善的解剖理論與臨床基礎。臨床工作發現，偏頭痛患者常出現頸部肌肉緊張和痛覺過敏，可能與三叉神經頸復合體（trigeminocervical complex，TCC）有關[17]。TCC可能通過在腦干的三叉神經尾側核和硬腦膜傷害性信息的傳入會聚影響中樞傷害性感覺導致外周敏化。在這種情況下，位于三叉神經或頸部神經支配的任何肌肉中的MTrPs可視為導致偏頭痛發作、持續或加重的原因。然而，本研究隨訪1個月時并未發現頭痛VAS評分下降，與REZAEIAN T等[18]研究結果不符，推測和治療周期短有關。此外，本研究針刺MTrPs治療期間均未出現嚴重不良反應，表明針刺MTrPs可安全有效的應用于偏頭痛患者。

在本研究中，針刺MTrPs治療后，SAS、SDS評分降低，HRV指標HF、LF、TP與SAS、SDS評分呈負性相關，且HF、TF相關性更強，表明針刺MTrPs不僅可以改善患者的頭痛狀態，而且可以調節情緒紊亂。疼痛的長期不愈嚴重影響患者的精神及心理，焦慮和抑郁作為偏頭痛最相關的精神共病，是普通人群的2～10倍[19]。目前偏頭痛的一線治療藥物氟桂利嗪、托吡酯等都有引發和加重抑郁的風險，嚴重影響疾病的治療效果和轉歸，因此需要在治療偏頭痛的基礎上兼顧焦慮抑郁的治療。既往研究顯示[20]，長期的負面情緒與心臟調節失調有關，通過抑制副交感神經，增加交感神經活動和交感迷走神經平衡，以及增加下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活導致心血管疾病的風險和發展。在腦功能層面，負面情緒的表達與杏仁核、內側前額葉皮質、前扣帶皮質和島葉的參與有關，其中，杏仁核是參與自主神經調節的關鍵皮質下結構。本研究發現HRV指標HF、TP均與SAS、SDS具有相關性，而且SAS還與LF負相關，因此，情感負荷失調與頑固的心臟調節失調具有相關性，即副交感神經調節減弱，HRV降低。另外，在本研究結果中，針刺MTrPs治療后患者的焦慮抑郁狀態得到改善，整體自主神經活性提高，特別是副交感神經，表明針刺MTrPs可改善自主神經失調。因此，針刺作為一種有效的干預手段，具有改善患者的情緒障礙，調節ANS紊亂的作用，HRV可以作為改善自主神經和情感失調的有針對性干預措施的有效指標。

近年國內外對于疼痛與ANS關系的研究不斷深入，本研究發現HRV指標HF、LF、TP與偏頭痛患者VAS評分具有相關性，且LF、HF相關性更強。既往對于其他類型的疼痛性疾病，如纖維肌痛[21]或無明顯器質性病變的疼痛，如慢性頸肩痛[22]患者的研究中，同樣發現了疼痛程度的增高與HRV的降低顯著相關。參與痛覺調制的神經結構和自主控制之間廣泛的相互聯系[23]，迷走神經在傷害性刺激傳導到中樞的上行通路及脊髓背角內下行抑制通路中具有重要作用，迷走神經活動的減少可能導致更多的傷害性刺激通過脊髓丘腦束輸入[24]。疼痛作為第五大生命體征，與患者的生活質量密切相關。在本研究結果中，針刺MTrPs后患者的疼痛評分下降，代表自主神經活性的TP、LF及HF顯著提高，因此本研究認為針刺MTrPs在改善偏頭痛患者疼痛的同時，可以提高總體ANS活性，從而改善其預后，提高患者生活質量。由于疼痛是一種主觀感受，目前臨床上缺乏對患者疼痛客觀評估的方法，HRV作為一種評估自主神經系統和適應不同生理和病理條件的方法被應用于本次試驗，更具有客觀性[5]。本研究發現HRV與患者的疼痛程度具有相關性，未來是否可以通過HRV來客觀量化評估患者的疼痛程度，值得進一步探究。

目前HRV分析方法根據時長可分為5 min短時程HRV分析與24 h長時程HRV分析，不同HRV分析儀及不同時長的分析方法可能導致結果不一致[25]。本研究對HRV檢測的環境、時間及受試者呼吸頻率進行了控制，避免了晝夜節律、呼吸性竇性心律不齊等混雜因素對HRV參數的影響，納入短時程HRV中理論基礎更充分的頻域指標。KITAGAWA Y等[26]每5 min采樣R-R間期數據，使用HRV分析軟件（HRV Module for Chart）進行頻域分析，未納入TP、LF指標，發現觸發點針刺與其他部位針刺相比，僅HF升高，LF/HF無明顯變化，與本研究治療后即刻HF增高一致，因此針刺MTrPs可短暫增加副交感神經的活性。

本研究在關注針刺MTrPs治療偏頭痛對HRV的即刻效應之外，還對1個月時的心率變異進行隨訪觀察，彌補了既往研究的不足[27]。在本研究結果中，1個月時LF/HF、頭痛積分較治療前降低，表明針刺MTrPs在1月時仍可改善患者頭痛狀況，調節交感-副交感神經紊亂。然而，1個月時HRV其余指標變化與治療前無顯著差異，推測與樣本量小，治療周期短有關，未來的試驗可納入不同類型偏頭痛患者進行長期規律的治療，觀察針刺MTrPs對偏頭痛的遠期治療效果。

綜上所述，觸發點針刺療法對無先兆偏頭痛患者具有顯著療效，可以降低頭痛程度，改善ANS功能紊亂，提高總體自主神經功能，HRV變化可能解釋了觸發點針刺的部分機制。因此，HRV有助于對偏頭痛患者進行綜合的評估。