不同中醫證型的中樞性性早熟女童心理行為差異的對比研究*

姚 麗，岳宜寰

（廈門市兒童醫院，福建 廈門 361001）

隨著人們飲食習慣及食物加工方式的改變，性早熟兒童的數量呈逐年上升趨勢，相關研究指出我國性早熟兒童的發病率高達1/5 000～1/10 000[1]，因此性早熟已經得到家長和臨床的重視。性早熟是指青春發育的異常現象，其主要表現為身高突然增長、第二性征及生殖器官的發育，與同齡兒童相比發育明顯提前[2]，臨床將性早熟分為外周性性早熟和中樞性性早熟。中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）是指患兒沒有出現器質性病變，此種類型的性早熟所占比例較高，可達92%，同時以女童為主，其發病率可達男童的4～5倍[3-4]。目前臨床對于ICPP女童給與了高度關注，因為性早熟女童不僅出現了體征方面的改變，同時還出現了心理行為方面的改變，其可能會直接影響到其社交能力和自我價值的認知，因此觀察ICPP女童的心理行為具有一定的必要性[5]。近些年，中醫對ICPP的研究相對成熟，并提出了本病的發病機制、影響因素及辨證分型。為了進一步對ICPP女童的心理行為進行進一步研究，筆者針對常見的肝腎陰虛證、肝氣郁結證和痰火郁結證3種證型ICPP女童的心理行為差異展開研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考《中樞性（真性）性早熟診治指南》[6]中關于ICPP的診斷標準，具體標準如下：女童在8歲之前出現第二性征發育，發現多個直徑≥4 mm的卵泡；經B超檢查后發現卵巢容積在1 mL以上；血清促性腺激素水平上升且已經達到青春期水平；骨齡測試顯示提前1年及1年以上，身高等性征呈線性生長加速。

1.2 中醫辨證標準 參考《中醫病證診斷療效標準》[7]中的相關內容進行診斷分型。肝氣郁結證：患兒出現大便不調、食欲不振、脅痛、小腹悶脹竄痛和心情抑郁等癥；肝腎陰虛證：患兒出現盜汗、五心煩熱、失眠多夢、口干舌燥和頭暈目眩等癥；痰火郁結證：患兒出現便秘、尿赤、胸悶、睡眠不安、舌苔黃膩、舌質紅等癥。

1.3 納入標準（1）符合ICPP標準的女童；（2）第二性征提前出現于8歲之前；（3）血清促性腺激素水平升高達青春期水平；（4）性腺增大，在B超下見卵巢容積增大，并可見多個直徑的卵泡，并隨病程延長呈進行性增大；（5）骨齡超越年齡年；（6）血清性激素水平升高至青春期水平。

1.4 排除標準（1）檢查明確由中樞神經系統器質性病變所導致的真性性早熟；（2）先天性甲狀腺功能減退所導致的真性性早熟；（3）假性性早熟，包括性腺腫瘤、腎上腺疾患、外源性攝入含性激素類藥物或食物所致及多發性骨纖維結構不良伴性早熟等；（4）異性性早熟；（5）激發試驗確診為不完全性性早熟者；（6）伴有嚴重的心、肝、腎、造血系統疾病者。

1.5 研究對象 收集2018年3月至2019年3月我院收治的ICPP女童作為本次研究對象，共計納入246例，根據中醫分型的不同將其分為肝氣郁結證、肝腎陰虛證和痰火郁結證，各82例。所有患兒及家屬在入組前均對本次研究內容和方法知曉明確，并遵循自愿原則簽署了知情同意書。所有患者均經我院3位教授共同參考《中樞性（真性）性早熟診治指南》[6]中關于ICPP的相關標準進行評價，以保證中醫辨證的準確性。

1.6 研究方法 針對所有入組兒童進行阿成貝切兒童行為量表（Achenbach'schild behavior checklist，CBCL）測評[8]和軀體自信量表（The Body-Esteem Scale）[9]、自尊量表（SES）心理評估[10]。由我院心理科醫護人員指導患兒進行CBCL量表測評，測評形式為人機對話，均在電腦上完成，結果在測評后由計算機自動導出，然后由護理人員記錄結果。將記錄的結果按照不同類型的ICPP女童進行數據歸納。軀體自信量表和SES則以調查問卷的形式展開測評，采用醫護人員和患兒一對一的方式完成調查問卷，填寫完成并測評后由醫護人員進行統計。在測評時注意保護患兒個人隱私。

1.7 評價指標

1.7.1 CBCL評分 本量表共計包括146條測試題目，每個題目均采用0～2級記分形式，結果包括9個行為問題，其中包括軀體主訴、抑郁、違紀、多動、殘忍、分裂樣強迫、社交退縮、攻擊及性問題，各項問題分值越高代表患兒的行為問題越大，反之分值越低則代表行為問題越小。

1.7.2 軀體自信量表評分 本量表主要用來評價患兒對自身外貌和身體的感受。本研究采用女性版本，共計32個條目，問題按照5級評分，患兒按照很強的正性感受到有很強的負性感受5個不同的標準進行回答，分值越低則代表對自身身體的看重程度越低，反之則越高。

1.7.3 SES評分 本量表主要是用于評價青少年的自我接納程度及自我價值感受，量表內共計包括10個條目，被測試者根據自己的實際情況與量表每條描述情況進行對比，1分為非常符合，2分為一般符合，3分為一般不符合，4分為非常不符合，分值越低代表患者的自尊程度越低，反之則越高。

1.8 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件，計量資料用s）描述，多組間CBCL評分、軀體自信量表評分和SES評分比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 肝氣郁結證ICPP女童年齡6.2～9.5（7.90±1.10）歲；骨齡和年齡之差1.2～1.4（1.30±0.30）歲；父親文化情況：大專及以上48人，高中及以下34人；母親文化情況：大專及以上50人，高中及以下32人。痰火郁結證ICPP女童年齡6.1～9.8（8.10±1.20）歲；骨齡和年齡之差為1.2～1.8（1.50±0.60）歲；父親文化情況：大專及以上45人，高中及以下37人；母親文化情況：大專及以上46人，高中及以下36人。肝腎陰虛證ICPP女童年齡6.1～9.6（7.80±1.40）歲；骨齡和年齡之差為1.1～1.7（1.40±0.50）歲；父親文化情況：大專及以上47人，高中及以下35人；母親文化情況：大專及以上44人，高中及以下38人。3種中醫證型的ICPP女童基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組ICPP女童CBCL評分比較 肝腎陰虛證組患兒抑郁、多動評分高于痰火郁結證組，但是違紀評分低于痰火郁結證組（P＜0.05）；肝氣郁結證組患兒違紀、多動、攻擊評分低于痰火郁結證組（P＜0.05）；肝腎陰虛證組患兒社交退縮評分低于肝氣郁結證組（P＜0.05）；痰火郁結證組患兒社交退縮評分低于肝氣郁結證組（P＜0.05）。（見表1）

表1 3組ICPP女童CBCL評分比較，分）

表1 3組ICPP女童CBCL評分比較，分）

注：與痰火郁結證比較，aP＜0.05；與肝氣郁結證比較，bP＜0.05

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2.3 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評分比較 肝腎陰虛證組、肝氣郁結證組和痰火郁結證組患兒軀體自信量表評分、SES評分相當，各組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評分比較s，分）

表2 3組ICPP女童軀體自信量表和SES評分比較s，分）

軀體自信量表吸引力 身體耐力肝腎陰虛證 82 34.02±2.36 41.23±2.51 35.30±1.25肝氣郁結證 82 36.25±3.06 42.16±3.05 38.84±1.52痰火郁結證 82 33.14±1.26 42.85±2.47 37.24±2.18 F 12.251 33.524 62.582 P 0.152 0.621 0.415證型 例數 SES

3 討 論

在ICPP心理研究方面，國內和國外均有報道，但是觀點卻存在一定的差異[11]。在外國相關學者的研究中指出[12]，ICPP女童并不存在違紀及攻擊等外向性行為問題，而在我國的學者研究中卻顯示[13]，ICPP女童存在內向型行為，例如抑郁、軀體主訴以社交退縮等情況。在其他學者的研究中則顯示[14]，ICPP女童同時存在內向性和外向性行為，包括抑郁、軀體主訴、社交退縮、攻擊及性問題。以上研究均是以西醫研究為基礎，在研究結果方面尚不相同，因此針對ICPP女童的心理行為還需要進一步的研究和探討。

從中醫角度來看，兒童性早熟源于機體的陰陽失衡，中醫理論中顯示，小兒為稚陰稚陽之體，容易出現陰陽失衡的情況。中醫認為腎主生殖、發育及人體生長，腎臟精氣的充盈情況與生理現象有著密切的關系，而現代兒童的飲食中經常含有大量激素，這種因素導致了大腦性腺分泌系統提前啟動，同時小兒腎陰尚未充盛，腎氣過早的充盈，氣旺化火,腎陰又相對不足，無力制約，于是出現相火偏亢，導致性早熟[15-17]。中醫認為性早熟與肝臟和腎臟的功能變化有關，其發病的主要原因為小兒腎臟陰陽不平衡，如果腎陰不足，則出現相火亢盛，進而影響了肝臟的疏泄功能，肝火上炎直接導致第二性征提前出現、天癸早至。目前相關研究中發現[18]，經中醫辨證分型治療后取了良好的治療效果，研究也指出ICPP女童的常見證型為肝腎陰虛證、肝氣郁結證及痰火郁結證[19]。

筆者采用了CBCL評分、軀體自信量表評分及SES評分系統對各各證型的ICPP女童心理行為情況進行了評估，其中CBCL評分體現了ICPP女童的行為情況，而軀體自信量表評分及SES評分則體現了ICPP女童的心理情況。中醫學認為五臟化五氣[20]，五臟對應喜怒哀思悲恐驚，也就是說不同臟器的生理活動會表現出不通的情緒，同時臟器在病理狀態下也體現出不同的情志表現，因此筆者以此作為切入點來分析肝腎陰虛證、肝氣郁結證及痰火郁結證ICPP女童的心理行為情況，具體如下：（1）肝腎陰虛證：肝主疏泄，惡抑郁、喜條達，調和氣機，為剛臟，一旦出現肝陰虛則其疏泄功能會受到影響，導致氣機不暢，肝氣郁結，患兒表現為抑郁不樂、多疑喜嘆息的情志改變。中醫講肝藏血，濡目養筋，出現肝陰虛時，則表現為陰虛陽亢，陰血不足以制陽，則出現震顫、抽搐及眨眼等癥狀，情志表現為煩躁不安和急躁易怒[19]。腎主藏精，主一身之陰陽，在志為恐，如果出現腎陰虛，則會出現心煩不安及容易受驚嚇的情志變化。以上特點與本次研究結果相一致，即肝腎陰虛證ICPP女童存在抑郁、社交退縮等情況，同時其自尊和自我接納程度較低。（2）肝氣郁結證：女子以肝為先天，具有通達血運和調暢氣機的作用，肝屬陰，主疏泄，如果肝臟功能失調，出現肝氣郁結，則也會出現相應的情志變化，主要體現為情志抑郁，久郁不解，則其柔順舒暢之性受阻，進而表現為急躁易怒。在抑郁、急躁易怒的情志影響下，患兒在社交方面則體現了一定的局限性。在本次研究中也顯示，肝氣郁結證組患兒在社交退縮方面表現較其他兩組患兒明顯（P＜0.05）。痰火郁結證：由于現代兒童飲食非常注重營養的補充，但部分家長并不能保證合理膳食結構，尤其以部分家長在食物的選擇上沒有注意其熱量及激素的含量，導致很多兒童在飲食上出現肥甘厚膩的情況，久而久之水濕停留于體內并停聚成痰，痰火擾心，主要行為表現為煩躁、易怒、多動，甚至出現狂躁[21]。在本次研究中也顯示，痰火郁結證組患兒在違紀、多動方面表現比較明顯（P＜0.05），同時肝腎陰虛證、肝氣郁結證及痰火郁結證ICPP女童軀體自信量表評分、SES評分相當（P＞0.05），均出現了自尊和軀體自信問題，由此可見ICPP女童均會出現一定程度的心理健康問題，但3種證型的個體差異不大。

綜上所述，對ICPP女童的心理行為研究后發現，中醫辨證分型與心理行為變化之間存在一定的關系，各個證型體現特點不同，肝氣郁結證組患兒在社交退縮方面表現比較明顯，痰火郁結證組患兒在違紀、多動方面表現比較明顯，且均顯示出一定程度的自尊和軀體自信問題，其對于臨床診療工作具有一定的意義。