超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復合全麻在老年卵巢癌細胞減滅術中的應用

曾瑩吟 劉珊珊 劉理軍 蔡鐵良 胡宏強

陸軍第七十三集團軍醫院麻醉科，福建廈門 361002

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤。根據美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）2011指南，治療卵巢癌的方法包括明確診斷、手術分期和行細胞減滅術。滿意的卵巢癌細胞減滅術是增加化療敏感性、提高患者生存率的關鍵［1］。然而卵巢細胞減滅術的創傷大，時間長，牽拉反射明顯，術中全身麻醉的機體應激反應強烈、術后急性創傷性疼痛易引發腫瘤細胞轉移，可增加其病死率［2-3］。加之老年女性因年齡增大導致身體組織器官老化與免疫功能弱化，更易合并多種慢性復合疾病，如高血糖、冠心病等；進而術中麻醉風險高，圍術期病死率高［4-5］。因此，如何減少圍術期手術并發癥、降低麻醉所帶來的風險與不良反應率、提高老年女性患者的康復率，值得我們進一步探究。近期，硬膜外阻滯復合全身麻醉是麻醉界較為經常采用的麻醉方式，其可使皮質醇與兒茶酚胺等因子分泌減少，羅哌卡因是臨床上最常用于硬膜外阻滯的藥物之一，但是在臨床應用中，目前對于其在濃度問題上存在爭議［6-7］。當前，有相關超低濃度羅哌卡因（≤0.15%）在臨床上具有較好麻醉效果的報道，但數量較少［8］。本文擬回顧性分析超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉在老年卵巢癌細胞減滅術中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2020年10月期間在陸軍第七十三集團軍醫院行卵巢癌細胞減滅術的患者66例，年齡范圍為60～85歲，根據不同麻醉方式分為Ⅰ組（25例）、Ⅱ組（21例）和Ⅲ組（20例）。Ⅰ組患者年齡（72.54±3.35）歲，體質量指數（BMI）（22.05±1.45）kg/m2，根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級患者7例、Ⅱ級18例。Ⅱ組患者年齡（72.65±3.43）歲，BMI（21.58±1.56）kg/m2，根據ASA分級：Ⅰ級患者7例、Ⅱ級14例。Ⅲ組患者年齡（71.46±4.56）歲，BMI（22.55±1.42）kg/m2，根據ASA分級：Ⅰ級患者4例、Ⅱ級16例。納入標準：無心肺功能障礙、無心腦血管疾病；無精神病史者；無藥物過敏史者等。3組患者年齡、病情程度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。家屬在手術前知曉手術中可能出現的風險與情況，并簽署麻醉知情同意書；本研究經陸軍第七十三集團軍醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 詢問行卵巢癌細胞減滅術患者的最后一次進食飲水情況，確保患者術前6 h未飲水，8 h未進食。入室后，患者行鎖骨下深靜脈置管輸液，橈動脈穿刺檢測血壓（MAP），血氧飽和度（SpO2）和心電圖檢測。Ⅰ、Ⅱ組患者行L2～3硬膜外穿刺留置導管，給予1%利多卡因5 ml以確保硬膜外導管是否在位；Ⅱ組患者在切皮前接受常規（0.375%）羅哌卡因（AstraZeneca AB，規格10 ml∶100 mg，批準文號JX20190083）10 ml（分2次）劑量硬膜外阻滯；后硬膜外給予0.375%羅哌卡因5 ml/h維持。為維持患者血流動力學穩定，全身麻醉藥物泵注速度要依據不同患者的具體情況來進行調節，必要時使用血管活性藥物。Ⅰ組硬膜外給予0.100%羅哌卡因，剩余麻醉處理與Ⅱ組一致。Ⅲ組單純靜脈全身麻醉，不行硬膜外穿刺。3組患者在手術前都進行靜脈全身麻醉誘導，用0.05 mg/kg的咪達唑侖、2 mg/kg依托咪酯、0.3μg/kg舒芬太尼和0.2 mg/kg順阿曲庫進行靜脈注射，4 min后行氣管導管插管，后接麻醉機保證患者呼吸，PaCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，以每小時持續泵注5 mg/kg丙泊酚、18μg/kg瑞芬太尼和0.18 mg/kg順阿曲庫；期間維持腦電雙頻指數（BIS）在50～70，患者體溫維持在36.5℃。3組在手術完成前25 min停止給患者輸注肌松藥，10 min前停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標 記錄患者在未麻醉平靜狀態下的平均動脈壓（MAP）、心率（HR），以此為基礎值。觀察與記錄術中MAP、HR的最大值與最小值。后根據公式MAP最大變化率=（MAP最大值-MAP最小值）/基礎MAP，HR最大變化率=（HR最大值-HR最小值）/基礎HR來計算最大變化率。記錄與分析3組患者麻醉清醒即刻的視覺模擬評分法（VAS）評分與Bromage評分。VAS評分標準：無痛到劇痛難忍的等級是由數字0～10來表示。0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示中度疼痛，影響到睡眠；7～10分表示患者劇痛難忍，影響食飲與睡眠。Bromage評分：運動神經阻滯情況用0～3級來表示。0級表示沒有運動神經阻滯，1級表示無法抬腿，2級表示無法彎曲膝部，3級表示無法彎曲踝關節。記錄3組患者術后呼之睜眼時間、手術結束至拔管時間（脫機吸氧SpO2＞95%維持2 min）、手術結束至運動神經阻滯恢復時間。觀察與記錄3組患者在手術中的麻醉用藥量、蘇醒時間、鎮痛情況及運動神經阻滯與其不良反應狀況。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗，多組間數據行F檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，當P＜0.05差異有統計學意義時，運用Student-Newman-Keuls-q（SNK-q）檢驗進行兩兩比較。

2 結 果

2.1 MAP、HR的差異性比較 在手術室中未實施麻醉且平靜狀態下的3組患者MAP、HR比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。在最大變化率上，Ⅰ組患者在術中的MAP、HR變化低于Ⅱ、Ⅲ組患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；可見選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉的麻醉方式，更容易維持患者在術中血流動力學的穩定，這也為老年患者在行卵巢癌細胞減滅術時提供了良好的麻醉效果。見表1。

表1 3組行卵巢癌細胞減滅術患者麻醉中血流動力學比較（±s）

表1 3組行卵巢癌細胞減滅術患者麻醉中血流動力學比較（±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復合全身麻醉的患者，對Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；MAP為平均動脈壓，HR為心率；與Ⅱ組相比較，a P＜0.05，與Ⅲ組相比較，b P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數25 21 20基礎值MAP（mmHg）103.2±5.2 102.6±5.1 101.1±7.4 HR（次/min）82.2±13.4 81.6±11.6 83.5±11.1最大變化率MAP（%）27.9±9.9ab 35.6±8.6 43.9±12.3 HR（%）24.8±8.1ab 27.5±9.1 44.8±12.4

2.2 鎮痛情況及運動神經阻滯比較 Ⅰ、Ⅱ組患者的VAS評分明顯低于Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這說明無論是選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉還是選擇0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉，在術后鎮痛效果方面，明顯都優越于單純全身靜脈麻醉的鎮痛效果；Ⅰ、Ⅱ組的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；因此，從鎮痛效果來看，選擇硬膜外阻滯復合全身麻醉推注0.100%羅哌卡因還是推注0.375%羅哌卡因，兩組效果無顯著差異。另外，Bromage評分數據顯示，在麻醉清醒即刻，Ⅱ組的Bromage評分顯著高于Ⅰ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；這說明選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉與選擇全身靜脈麻醉的患者，術后運動神經阻滯狀況明顯輕于選擇0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉的患者；并且Ⅰ、Ⅲ組數據比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；由上述數據對比分析可知，Ⅰ組患者在麻醉蘇醒即刻的鎮痛效果更佳且其運動神經恢復較快，與Ⅱ、Ⅲ組患者的術中麻醉效果及術中的MAP、HR等變化相對比，在全身麻醉復合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式更適用于行卵巢癌細胞減滅術的患者。見表2。

表2 3組行卵巢癌細胞減滅術患者鎮痛情況及運動神經阻滯比較（分，±s）

表2 3組行卵巢癌細胞減滅術患者鎮痛情況及運動神經阻滯比較（分，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復合全身麻醉的患者，對Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；VAS為視覺模擬評分法；與Ⅰ、Ⅱ組比較，a P＜0.05，與Ⅰ、Ⅲ組比較，b P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數25 21 20 VAS評分1.8±0.43 1.5±0.36 5.3±0.72a Bromage評分0.32±0.16 1.85±0.65b 0

2.3 不良反應發生情況比較 Ⅰ、Ⅱ組患者不良反應發生率分別為8.00%（2/25）、14.28%（3/21），明顯低于Ⅲ組60.00%（12/20），差異有統計學意義（P＜0.05）；由此可見，較之單純全憑靜脈麻醉方式，超低濃度（0.100%、0.375%）羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉方式在術中的麻醉風險更小，具有更好的麻醉影響效應。除此之外，Ⅰ、Ⅱ組患者術中發生的各種不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。因此，Ⅰ組在全身麻醉復合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式，更有利于減輕行卵巢癌細胞減滅術患者的麻醉風險，提高手術成功率。見表3。

表3 3組行卵巢癌細胞減滅術患者不良反應發生情況比較[例（%）]

2.4 麻醉蘇醒時間比較 Ⅰ、Ⅱ組患者手術結束至清醒、手術結束至氣管拔管時間與Ⅲ組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Ⅰ組患者手術結束至清醒、手術結束至氣管拔管時間與Ⅱ組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；Ⅰ、Ⅲ組患者手術結束至肌力恢復時間明顯小于Ⅱ組，差異有統計學意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者手術結束至肌力恢復時間與Ⅲ組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組行卵巢癌細胞減滅術患者麻醉蘇醒時間比較（min，±s）

表4 3組行卵巢癌細胞減滅術患者麻醉蘇醒時間比較（min，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復合全身麻醉的患者，對Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；與Ⅲ組比較，a P＜0.05；與Ⅱ組比較，b P＞0.05；與Ⅱ組比較，c P＜0.05；與Ⅲ組比較，d P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數25 21 20手術結束至患者清醒6.17±1.41ab 6.23±1.38ad 9.65±2.53手術結束至氣管拔管8.76±2.98ab 8.79±2.31ad 13.19±3.52手術結束至肌力恢復0c 12.6±3.5ad 0c

2.5 全身麻醉藥用量比較 Ⅰ、Ⅱ組患者丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用藥量與Ⅲ組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Ⅰ組患者丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用藥量與Ⅱ組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 3組行卵巢癌細胞減滅術患者全身麻醉用藥量比較（mg，±s）

表5 3組行卵巢癌細胞減滅術患者全身麻醉用藥量比較（mg，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復合全身麻醉的患者，對Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；與Ⅲ組比較，a P＜0.05；與Ⅱ組比較，b P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數25 21 20丙泊酚152.2±50.5ab 136.5±58.3a 489.1±60.2瑞芬太尼0.32±0.03ab 0.29±0.01a 1.08±0.09阿曲庫銨6.1±1.7ab 5.8±1.1a 19.8±3.7

3 討 論

隨著年齡的增加，老年人的生理狀況與系統功能會出現不同程度的弱化，尤其是老年女性患者，更是會伴有循環系統、呼吸系統及中樞神經系統功能方面的疾病，如高血壓、心肺疾病等。麻醉用藥對不同人群的反應不同。老年患者對麻藥顯得更為敏感。麻醉藥物性質、麻醉藥物用量、麻醉方式及并發癥等，對老年患者術中體征的平穩與術后的預后及恢復均產生重要的影響。老年女性患者行卵巢癌細胞減滅術時，臨床上較常實行全身麻醉或者0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉的方式。全身麻醉雖然效果確切，血流動力學穩定，但術中需要依靠大劑量的全身麻醉藥物來發揮作用。這些大劑量全身麻醉藥物的應用易引起術中應激反應強烈，應激激素水平高，血壓高、心率快，患者蘇醒延遲，拔管時間延長，易引發嗆咳，增加呼吸系統受感染的風險；術后疼痛明顯，清醒期易出現躁動，呼吸困難，尿管刺激大難以忍受，從而影響術后的順利恢復。而采用0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉的方式，雖然兩者可以起到復合協同效應，如麻醉效果明顯、術后蘇醒迅速等，但其濃度使術中患者血壓不穩，易下降；需血管活性藥物控制；術后短時間內下肢不能活動易致靜脈血栓等［9-11］。

羅哌卡因是新型的適用于局部浸潤、神經阻滯和硬膜外阻滯的一種長效酰胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，對C纖維等的阻滯更為有效。在術前注入羅哌卡因，作用于脊神經根，不僅可防止中樞敏化，而且羅哌卡因可抑制降低脊髓C纖維活性而減少傷害性刺激傳導［12］。羅哌卡因的麻醉效能強，安全性能較好，心血管與神經毒性比其他局部麻醉藥低，具有明顯的感覺運動分離的特點。利用這些特點，臨床上常將超低濃度羅哌卡因（≤0.15%，最低0.05%濃度）應用于無痛分娩與術后產科鎮痛，可獲得較好地鎮痛效果，如“可行走的無痛分娩”［13-14］。不同濃度羅哌卡因脂溶性與麻醉效能不同，低濃度羅哌卡因在對感覺運動神經的阻滯方面有較大差別。

本文回顧性分析0.100%濃度的羅哌卡因復合全身麻醉應用于老年女性卵巢癌細胞減滅術，也獲得較好的麻醉效果。通過數據分析顯示，老年女性患者在行卵巢癌細胞減滅術前，Ⅰ、Ⅱ組的麻藥用量少于Ⅲ組。在具備相同麻醉效果時，麻醉藥用量的減少可以減輕麻藥對中樞神經的影響。術中，Ⅰ組患者的MAP、HR的變化小于Ⅱ、Ⅲ組患者；這說明0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉的方式更有利于患者術中生命體征的平穩。術后，Ⅰ、Ⅱ組患者的VAS評分明顯低于Ⅲ組，Ⅲ組患者術后蘇醒時間長于Ⅰ、Ⅱ組患者。Ⅲ組患者的不良反應發生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ組；這說明Ⅰ組在老年卵巢癌細胞減滅術后的鎮痛效果、蘇醒時間及不良發生率上具有顯著優越。除此之外，在Bromage評分上，術后Ⅰ組患者低于Ⅱ組，顯示在全身麻醉復合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式，可確切麻醉效果又不影響術后運動神經的恢復。可見，選擇0.100%濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復合全身麻醉方式有利于術后快速蘇醒，又可減少術后蘇醒延遲發生的概率、減少不良反應發生率與麻醉風險，促進手術順利進行與患者的恢復。

綜上所述，超低濃度（0.100%）羅哌卡因復合全身麻醉用于老年女性卵巢癌細胞減滅術，在麻醉藥用量、麻醉期間生命體征、鎮痛效果、不良反應率及術后恢復等方面更具優勢，適合臨床運用與推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。