機器人與腹腔鏡遠端胃癌D2根治術療效的meta分析

李曉偉 馬瑞霞 黃蘭珍 梅世偉

廣東省婦幼保健院外科，廣州 510010

胃癌是我國惡性腫瘤死因排在第3位的腫瘤，不少患者確診胃癌已屬中晚期，常需外科手術治療［1］。自1994年日本Kitano等［2］首次報道腹腔鏡胃癌根治術，到目前腹腔鏡下胃切除術已成為治療胃癌的較成熟的手術技術。相比傳統切開手術，腹腔鏡手術具有創傷小、術后疼痛輕、康復快等優點［3-4］。隨著腹腔鏡技術運用的增多，腹腔鏡下胃切除術（laparoscopic gastrectomy，LG）的局限開始被關注，如二維視野下操作空間的限制、手顫動使器械靈活度欠佳、學習曲線長并需多人配合。2000年7月，達芬奇機器人手術系統被正式批準在臨床運用，Hashizume等［5］在2002年首次報道了機器人輔助胃癌根治手術。隨后不少研究開始證實機器人胃切除術的可行性，并開始在中國、日本、韓國等國家迅速開展。雖然已有學者針對腹腔鏡和機器人輔助胃切除術的臨床研究進行了相關系統評價［6-7］，但相關研究未對不同部位的胃癌的療效做進一步區分，不同淋巴結清掃方式亦未做進一步亞組分析。對于遠端胃癌行D2胃癌根治術，機器人與腹腔鏡下手術是否具有差別？兩者各自的優勢在哪里？本研究通過檢索國內外研究文獻，meta分析對比機器人與腹腔鏡手術治療遠端胃癌行D2淋巴結清掃術的近期效果。

1 資料與方法

1.1 入選標準

1.1.1 文獻納入標準 （1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或回顧性臨床對照研究，且紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）文獻質量評分≥5分的文獻；（2）研究對象：遠端胃癌患者，不限制年齡、性別、種族等；（3）干預措施：患者行遠端胃癌D2根治術，研究比較機器人與腹腔鏡在遠端胃癌D2根治術的療效；（4）不限制胃癌病理分期和手術消化道重建方式；（5）納入研究至少包含以下1個結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間、術口引流管拔出時間、術后首次下床時間、術后住院時間、住院費用、并發癥發生率。

1.1.2 文獻排除標準 （1）研究納入非惡性腫瘤行遠端胃切除或遠端胃癌根治術中未達到D2淋巴結清掃范圍者；（2）綜述、個案報道等不包含所需對照數據的研究文獻；（3）對于來自同一機構的病例被重復使用的2篇或多篇文獻，納入其中資料更全、病例更多的1個研究文獻。

1.2 檢索策略 中文檢索CNKI、萬方、CBM、重慶維普數據庫，以胃癌、幽門癌、機器人、腹腔鏡等為關鍵詞；英文檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science數據庫，以gastric cancer、gastrectomy、robotic、laparoscopic為關鍵詞。檢索時間限定為2020年9月6日前。

1.3 文獻篩選和數據提取 2位研究者獨立篩選查重后的文獻，首先在文獻管理軟件NoteExpress軟件中閱讀文獻標題、關鍵詞、摘要完成第1次篩選，接著通過閱讀全文對無法確定的文獻進行第2次篩選，篩選過程有分歧的文獻由第3位研究者參與討論確定。確定納入文獻后，2位研究者獨立提取資料，主要包括一般資料如作者、雜志、發文時間、研究類型、樣本量等，結局指標資料如手術時間、手術出血量、淋巴結清掃數目、排氣時間、進食時間、并發癥等。2位研究者提取后的數據由第3位研究者核對匯總。

1.4 文獻質量評價 對納入文獻進行方法學質量評價，納入研究均為回顧性研究，采用NOS文獻質量評價標準進行評價，NOS評分越高，代表文獻方法學質量越高［8］。本研究將評分≥5分作為基本納入標準。

1.5 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3進行meta分析，數據類型分為二分類變量和連續性變量。二分類變量以比值比（odds ratio，OR）作為效應指標，連續性變量以均數差（mean difference，MD）作為效應指標進行分析，其中對于連續性變量報道為中位數與四分位數間距的數據，按Hozo等［9］報道的方法進行換算。異質性檢驗若提示I2較大（＞50%），采用隨機效應模型（random-effects model），其余則采用固定效應模型（fixed-effects model）分析。存在明顯異質性的研究結果，將進行敏感性分析。對于主要結局指標，采用漏斗圖（funnel plot）評估發表偏倚，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索納入結果 8個中英文數據庫檢索獲得1 544篇文獻，其中中文590篇，英文文獻954篇。經雙人獨立篩選，核對后最終納入8篇文獻，其中中文文獻7篇、英文文獻1篇，共9個研究［10-17］。其中1篇文獻包含2個研究［16］。所有研究均為回顧性研究。共納入病例2 131例，其中機器人遠端胃切除術（robotic distal gastrectomy，RDG）組997例，腹腔鏡遠端胃切除術（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）組1 134例。篩選流程具體見圖1，納入文獻基本特征及文獻質量評估結果詳見表1。

表1 最終納入的機器人與腹腔鏡遠端胃癌D2根治術療效的8篇文獻的基本特征及質量評估結果

圖1 文獻篩選流程

2.2 meta分析結果

2.2.1 手術時間 8篇文獻［10-17］共9個研究均報道了手術時間，meta分析顯示異質性P＜0.000 01，I2=99%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組手術時間與LDG組比較差異無統計學意義（MD=8.16，95%CI-10.59～26.91，Z=0.85，P=0.39），具體見圖2。

圖2 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組手術時間比較

2.2.2 術中出血量 7篇文獻［10，12-17］共8個研究報道了術中出血量，meta分析顯示異質性P＜0.000 01，I2=96%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組術中出血量少于LDG組（MD=-35.38，95%CI-52.18～-18.59，Z=4.13，P＜0.05），具體見圖3。

圖3 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術中出血量比較

2.2.3 淋巴結清掃數目 7篇文獻［10-12，14-17］共8個研究報道了淋巴結清掃數目，meta分析顯示異質性P＜0.000 01，I2=91%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組淋巴結清掃數多于LDG組（MD=2.82，95%CI 0.71～4.94，Z=2.62，P＜0.05），具體見圖4。

圖4 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組淋巴結清掃數目比較

2.2.4 術后首次肛門排氣時間 7篇文獻［10-14，16-17］共8個研究報道了術后首次肛門排氣時間，meta分析顯示異質性P＜0.000 01，I2=92%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組術后首次肛門排氣時間快于LDG組（MD=-7.86，95%CI-13.12～-2.60，Z=2.93，P＜0.05），具體見圖5。

圖5 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術后首次肛門排氣時間比較

2.2.5 術后首次進食時間 6篇文獻［10，12，14-17］共7個研究報道了術后首次進食時間，meta分析顯示異質性P=0.004，I2=69%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組術后首次進食時間早于LDG組（MD=-8.83，95%CI-13.26～-4.40，Z=3.90，P＜0.05），具體見圖6。

圖6 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術后首次進食時間比較

2.2.6 術口引流管拔出時間 4篇文獻［10，12，14，17］共4個研究報道了引流管拔出時間，meta分析顯示異質性P=0.25，I2=27%，采用固定效應模型，結果提示RDG組術后引流管拔出時間早于LDG組（MD=-0.54，95%CI-0.85～-0.23，Z=3.41，P＜0.05），具體見圖7。

圖7 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組引流管拔出時間比較

2.2.7 術后首次下床時間 3篇文獻［12，14-15］共3個研究報道了術后首次下床時間，meta分析顯示異質性P=0.35，I2=6%，采用固定效應模型，結果提示RDG組術后首次下床時間早于LDG組（MD=-6.19，95%CI-8.39～-4.00，Z=5.53，P＜0.05），具體見圖8。

圖8 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術后首次下床時間比較

2.2.8 術后住院時間 6篇文獻［10，12，14-17］共7個研究報道了術后住院時間，meta分析顯示異質性P=0.96，I2=0%，采用固定效應模型，結果提示RDG組術后住院時間短于LDG組（MD=-0.82，95%CI-1.10～-0.54，Z=5.71，P＜0.05），具體見圖9。

圖9 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術后住院時間比較

2.2.9 住院費用 2篇文獻［12，16］共3個研究報道了術后住院費用，meta分析顯示異質性P=0.01，I2=78%，采用隨機效應模型，結果提示RDG組術后住院費用多于LDG組（MD=16 159.90，95%CI12 249.54～20 070.26，Z=8.10，P＜0.05），具體見圖10。

圖10 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組住院費用比較

2.2.10 并發癥發生率 8篇文獻［10-17］共9個研究均報道了術后并發癥發生例數，meta分析顯示異質性P=0.99，I2=0%，采用固定效應模型，結果提示兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義［OR=0.88，95%CI0.65～1.20，Z=0.80，P=0.42］，具體見圖11。

圖11 機器人遠端胃切除術（RDG）組與腹腔鏡遠端胃切除術（LDG）組術后并發癥發生情況比較

2.2.11 異質性及敏感性分析 本研究共分析10個結局指標，有明顯異質性（I2＞50%，P＜0.05）的有術中出血量、淋巴結清掃數目、術后首次肛門排氣時間、術后首次進食時間、住院費用。針對異質性高的結局指標采用逐一剔除各個研究的方法進行敏感性分析，結果提示以上結局指標合并效應量前后基本一致，提示結果較穩定。

2.2.12 發表偏倚 采用漏斗圖評價發表偏倚，對住院天數及術后并發癥結果繪制漏斗圖，2個漏斗圖各點均分布在可信區間，呈倒漏斗型，基本對稱，具體見圖12～13，提示發表偏倚對結果影響較小。

圖12 胃切除術患者住院天數漏斗圖

3 討 論

圖13 胃切除術患者術后并發癥發生率漏斗圖

機器人胃癌切除術和腹腔鏡胃癌切除術作為目前治療胃癌的主要微創技術，兩者開始在臨床上運用的時間不同，相比于機器人胃癌切除術，腹腔鏡胃癌切除術發展更為成熟，開展的研究更廣泛更深入。我國于2008年引入達芬奇機器人，于2010年3月由余佩武和唐波［18］成功完成了首例達芬奇機器人胃癌根治術。達芬奇機器人在我國發展迅速，目前已經廣泛應用于普通外科等［10-17］。對于遠端胃癌切除手術，淋巴結清掃數目反映胃癌手術根治程度，影響手術預后［19］。中國臨床腫瘤學會（CSCO）《胃癌診療指南》［20］以胃癌切除并D2淋巴結清掃作為標準的胃癌根治術，本研究對比機器人與腹腔鏡遠端胃癌D2根治術的療效，發現兩者近期療效存在差異。

本研究共納入8篇文獻共9個研究，meta分析結果顯示RDG手術時間均與LDG相當，差異均無統計學意義（均P＞0.05），這一結果與既往研究存在差異［6，21］，既往針對胃癌的比較研究發現，機器人胃癌切除術手術時間較腹腔鏡手術時間長，這是因為機器人手術系統在手術開始時需要組裝、調試系統，這一準備時間為（62.9±24.6）min［22］。而Liu等［23］的研究報道在遠端胃癌手術中，RDG的實際手術時間（解剖、重建）僅比LDG長15.3 min，而無效時間比LDG長41.5 min（P＜0.05）。本meta分析中兩者手術時間差異不大的原因主要在于，遠端胃癌切除術D2淋巴結清掃在腹腔鏡下操作難度較大，淋巴結清掃時間增加；另一方面，機器人手術準備時間并非一成不變的，隨著手術者經驗的積累，這些無效時間可以明顯縮短［24-25］。

對于術中出血量和淋巴結清掃數量，RDG組顯示出較大的優勢，出血量較LDG組少（P＜0.05），淋巴結清掃數明顯多于LDG組（P＜0.05）。這是手術機器人優勢的直接體現［26］，相比于腹腔鏡手術，機器人手術讓術者自行調整鏡頭和操作器械，配合立體三位視野，使術中視野更清晰，另外機械臂的震顫消除以及機器人仿真手腕多角度操作支持，使得手術者可更靈活、更準確地進行復雜手術。胃周組織血管、淋巴豐富，術中病變組織分離、淋巴結清掃過程容易出血，影響術中視野，而機器人的這些優勢減小了出血控制和淋巴結清掃的難度。

在術后康復方面，meta分析結果顯示，RDG組術后首次肛門排氣時間、進食時間、術口引流管拔出時間、術后首次下床時間均早于LDG組（均P＜0.05），這可能是由于機器人操作臂靈活，動作穩定，減少了術中對胃周組織的過度牽拉和不必要的分離，血管損傷減少，術后恢復增快［27］。RDG組術后住院時間顯著短于LDG組（P＜0.05），這得益于RDG組術后康復的增快。在住院費用上，RDG組術后住院費用明顯高于LDG組（P＜0.05），住院費用的增加主要來自于昂貴手術機器人系統，這在一定程度上限制了這一技術的運用，一方面在規模較小的醫院，缺乏資金引進機器人；另一方面，并非所有胃癌患者都能承受這一高昂的手術費用。

在安全性方面，遠端胃癌根治術并發癥主要包括吻合口出血、吻合口漏、切口感染等，meta分析結果顯示，RDG組與LDG組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示手術機器人輔助行遠端胃癌D2根治術安全、有效。

綜上所述，相比于腹腔鏡手術，機器人遠端胃癌D2根治術在術中出血量、淋巴結清掃數、肛門排氣時間、進食時間、引流管拔出時間、術后下床時間、住院時間方面更具有優勢，而在手術時間及安全性方面，兩者相當；目前機器人系統高昂的購置、實用及維護費用是限制機器人手術廣泛應用的一個重要因素，這一因素直接增加患者住院費用。本研究存在以下局限性：納入研究均為回顧性研究，研究質量偏低；所有研究均為短期研究結果，缺乏長期隨訪，無法進一步對比機器人與腹腔鏡遠端胃癌根治術的長期療效；不少結局指標合并效應量時異質性高，考慮不同中心手術者手術操作以及術后康復方案存在差異。未來針對短期療效需要開展更多高質量隨機對照試驗，進行更為嚴密的系統評價，為臨床決策提供更為可靠的證據。