腹腔熱灌注化療期間不同腹內壓力對卵巢癌患者視神經鞘直徑的影響

梁秀生 黃義洲　龔建平　劉玉妍　李恒

摘? 要：目的? 探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內壓力對卵巢癌患者視神經鞘直徑（ONSD）的影響。方法? 回顧性分析2018年1月～2020年8月在清遠市人民醫院擇期術后第1次行腹腔內熱灌注化療的卵巢癌患者50例，根據患者腹內壓情況分為低腹內壓組和高腹內壓組，每組25例。測量視神經鞘直徑（ONSD），比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前（T0）、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結束后30 min（T1～T5）時的ONSD、鼻咽溫（Tnose）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、 中心靜脈壓（CVP）。結果? 兩因素重復測量方差分析顯示，左側、右側ONSD組別×時間的交互作用均有統計學意義（P<0.05）。對腹內壓和時間因素進行單獨效應檢驗顯示，T1～T4時，高腹內壓組和低腹內壓組雙側ONSD的差異均具有統計學意義（P<0.05）。CVP組別×時間的交互作用有統計學意義（P<0.05）。腹內壓對卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應無統計學意義（P>0.05），但T1～T4時高腹內壓組與低腹內壓組CVP的差異有統計學意義（P<0.05）。時間因素對卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統計學意義（P<0.05）。結論? 腹腔熱灌注化療期間腹內壓可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹內壓力對ONSD的影響更大。

關鍵詞：腹腔熱灌注化療;腹內壓;視神經鞘直徑;卵巢癌

中圖分類號：R588.6文獻標識碼：A文章編號：1009-8011（2021）-14-00-03

腹腔熱灌注化療（HIPEC）是治療盆腹腔惡性腫瘤或轉移腫瘤的有效手段，但可引起腹腔內壓和胸腔內壓變化，進而引起中心靜脈壓及頸靜脈壓增加，影響血流動力學改變和顱內壓（ICP）的變化 [1]。近年來，腹腔熱灌注化療期間腹內壓變化對ICP升高的影響越來越受到臨床醫師的重視。有關研究表明[2-3]，床旁超聲測量視神經鞘直徑（ONSD）可以評估顱內壓變化。目前，國內關于腹腔熱灌注化療期間不同腹內壓力對患者ONSD影響的報道較少。本研究通過床旁實時超聲測量ONSD，探討腹腔熱灌注化療期間不同腹內壓力對卵巢癌患者ONSD的影響。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年8月在清遠市人民醫院擇期全憑靜脈麻醉下術后第一次行腹腔熱灌注化療的卵巢癌患者50例。根據患者腹內壓情況分為低腹內壓組和高腹內壓組，每組25例。低腹內壓組年齡32～79歲，平均年齡（55.34±10.15）歲;體質量指數（BMI）19～25 kg/m2，平均BMI（21.51±1.81）kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級19例。高腹內壓組年齡34～78歲，平均年齡（55.75±9.83）歲;BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（21.63±1.76）kg/m2，ASA分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級21例。兩組患者年齡、BMI、ASA分級比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲得清遠市人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2? 納排標準

納入標準：①年齡≥18歲;②BMI 18～25 kg/m2;③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。

排除標準：①合并有眼科疾病（眼部感染、青光眼、白內障、失明等）;②有眼部外傷或手術史;③合并有心肺肝腎功能明顯異常者;④合并有任何類型中樞神經系統疾病的患者;⑤患者或家屬拒絕參加試驗。

1.3? 方法

腹腔內熱灌注化療。采用體腔熱灌注治療系統（生產企業：廣州寶瑞醫療技術有限公司，BR-TRG-Ⅰ型），低腹內壓組將順鉑（生產企業：齊魯制藥海南有限公司，批號：107013CF，規格：10 mg）300 mg、0.9%氯化鈉溶液（生產企業：廣東大翔制藥有限公司，批號：201805502，規格：500 mL：4.5 g）3000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內進行腹腔熱灌注化療。高腹內壓組則將順鉑300 mg、0.9%滅菌氯化鈉溶液5000 mL加入腹腔熱灌注化療專用袋內進行腹腔熱灌注化療。兩組患者設定治療溫度43℃，灌注速度為500 mL/min，治療時間60 min。無菌操作下，經尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100 mL無菌等滲鹽水經尿道注入膀胱內，夾住尿管，連接尿管和尿袋，在尿管與引流袋之間連接三通接頭，接壓力計進行測壓，以恥骨聯合處為零點，測得水柱高度即為壓力值。

ONSD測量。患者取平臥位，輕閉雙眼，使用10 MHz線陣探頭，透明膜覆蓋在緊閉的眼瞼上，超聲探頭涂上適量耦合劑使圖像顯示清晰，并且可以避免探頭對眼球施壓，握筆狀手持探頭，手掌置于顴弓和鼻梁上以穩定探頭，探頭經眼眶縱向測量，顯示視神經長軸，觀察到視神經鞘為條狀低回聲，起自視乳頭，向后走行入顱內，測量視乳頭后3 mm處ONSD，雙眼分別測量3次，分別計算左右眼的平均值。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者腹腔熱灌注化療開始前（T0）、開始后15 min、30 min、45 min、60 min以及結束后30 min（T1～T5）時的ONSD。②記錄兩組患者T0～T5各時點的鼻咽溫（Tnose）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、 中心靜脈壓（CVP）。

1.5 統計學處理

采用SPSS16.0對數據進行統計分析。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗;計數資料采用[n（%）]表示，行字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者不同時間點ONSD比較

兩因素重復測量方差分析顯示，左側、右側ONSD組別×時間的交互作用均有統計學意義（F=5.914，P<0.05）。對腹內壓和時間因素進行單獨效應檢驗顯示，T1～T4時，高腹內壓組和低腹內壓組雙側ONSD的差異均具有統計學差異（P<0.05）。經兩兩比較分析顯示，與T0時比較，低腹內壓組患者T2～T4時雙側ONSD明顯增加，高腹內壓組患者T1～T4時雙側ONSD明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者不同時間點Tnose、HR、MAP、CVP比較

兩因素重復測量方差分析顯示，Tnose、HR、MAP組別×時間的交互作用無統計學意義（F=1.374，P>0.05），CVP組別×時間的交互作用有統計學意義（P<0.05）。腹內壓對卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應無統計學意義（P>0.05），但T1～T4時高腹內壓組與低腹內壓組CVP的差異有統計學意義（P<0.05）。時間因素對卵巢癌患者Tnose、HR、MAP、CVP的影響具有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

HIPEC治療期間腹內壓的變化對患者血流動力學、ICP等影響較大，不利于患者圍術期康復[4]。近年來，床旁超聲測量ONSD已成為了評估ICP的重要手段，具有快速、便捷、無創、準確等優點，已廣泛地應用于臨床。研究指出[5-7]，ONSD值可以作為一個有效參數用于評估滲透治療急性腦損傷患者顱內壓（ICP）升高的效果。Wang等[8]研究也認為超聲測量ONSD為床旁進行監測ICP提供了一種潛在的無創方法，且具備有創ICP監測的準確性。

本研究結果顯示，腹內壓對卵巢癌患者Tnose、HR、MAP的主效應無統計學意義（P>0.05），但T1～T4時高腹內壓組與低腹內壓組CVP的差異有統計學意義（P<0.05）。這是因為：熱灌注前預熱的灌注液進入體內，通過熱傳遞作用使患者體溫上升，心率增快，隨著腹腔熱灌注的進行，灌注液進入腹腔，腹腔內血管受壓，化療液填充腹腔，類似人工氣腹壓，產生12～24 mm Hg壓力[9-10]，膈肌抬高，胸腔壓力增加，從而導致CVP升高，而高腹內壓對下腔靜脈壓迫和胸腔內壓力增加更為顯著，導致高腹內壓組CVP高于低腹內壓組。

腹腔熱灌注化療期間，化療液填充腹腔，能產生類似人工氣腹壓，可能對行腹腔熱灌注化療患者的ONSD產生影響。本研究中，重復測量方差分析顯示，左側、右側ONSD組別×時間的交互作用均有統計學意義（P<0.05）。對腹內壓和時間因素進行單獨效應檢驗顯示，T1～T4時，高腹內壓組和低腹內壓組雙側ONSD的差異均具有統計學差異（P<0.05），與低腹內壓組比較，高腹內壓組患者雙側的ONSD在腹腔熱灌注開始后15 min、30 min、45 min、60 min時明顯增加（P<0.05）。由此可見，腹腔熱灌注化療可以引起患者ONSD增加，而且腹腔內壓力越高ONSD變化越大。

綜上所述，腹腔熱灌注化療期間腹內壓可引起卵巢癌患者ONSD增加，其中高腹內壓力對ONSD的影響更大，臨床應當密切監測這類指標的變化，保障患者安全。

參考文獻

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