自體肋軟骨聯合膨體材料在耳廓再造中的應用及術后外露的修補方法

李凡 曾黎 劉朝東

[摘要]目的：探究自體肋軟骨聯合膨體材料在耳廓再造中的應用及術后外露的修補方法。方法：選取2016年9月-2018年9月74例需進行耳廓再造患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，各37例，對照組患者僅使用自體肋軟骨，觀察組患者使用自體肋軟骨聯合膨體材料進行耳廓再造。耳廓再造術采用改良的Nagata二期法完成。比較兩組患者手術效果評價及術后外露的發生率，分析術后外露的原因及修補方法。結果：與對照組比較，觀察組患者滿意率較高、不滿意率較低，且術后外露發生率較低，差異均具有統計學意義（P<0.05）。術后外露原因：①傷口愈合不良，導致軟骨外露及感染;②筋膜瓣及耳前皮瓣未固定于軟骨支架上，筋膜瓣與皮瓣交界處傷口裂開;③皮片存活欠佳。外露修補方法：感染時，立即行清創術，清除膿液，將肋軟骨壞死組織切除，后期行修復術。肋軟骨壞死較少，將筋膜瓣固定于軟組織創緣，覆蓋外露支架，再移植皮片修復。肋軟骨壞死較多，應再次取肋軟骨。結論：自體肋軟骨聯合膨體材料應用于耳廓再造中療效較好，術后外露發生率低;采用合適的修補方法，可改善術后外露患者預后。

[關鍵詞]先天性小耳畸形;自體肋軟骨;膨體;耳廓再造術;支架外露

[中圖分類號]R764.7? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0056-04

Application of Autologous Costal Cartilage Combined with Expanded Material in Auricle Reconstruction and Postoperative Exposure Repair Method

LI Fan，ZENG Li，LIU Chao-dong

（Department of Burn Plastic and Cosmetic Surgery，People's Hospital of Guang'an City，Guang'an 638000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application of autologous costal cartilage combined with expanded materials in auricle reconstruction and postoperative exposure repair methods. Methods? From September 2016 to September 2018， 74 patients with auricular reconstruction were selected as subjects. According to the random number table method， 37 patients were divided into two groups. The control group only used autologous costal cartilage. The observation group used autologous costal cartilage combined with expanded material for auricle reconstruction. Auricle reconstruction was performed using the modified Nagata Phase II method. The evaluation of surgical results and the incidence of postoperative exposure were compared between the two groups， and the causes and repair methods of postoperative exposure were analyzed. Results? Compared with the control group， the patients in the observation group had higher satisfaction rate and lower dissatisfaction rate， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative exposure was lower in the observation group （P<0.05）. Causes of postoperative exposure： poor wound healing， resulting in cartilage exposure and infection， fascia flap and anterior skin flap were not fixed on the cartilage scaffold， the wound was ruptured at the junction of the fascial flap and the flap， the skin survived poorly. Exposed repair method： Immediately during infection， debridement is performed to remove pus， the costal cartilage necrosis tissue is removed， and the repair is performed later. The costal cartilage is less necrotic. The fascia flap is fixed on the soft tissue wound edge， covering the exposed stent， and then the graft is repaired. The costal cartilage is more necrotic， and the costal cartilage should be taken again. Conclusion? The autologous costal cartilage combined with expanded material has a good effect on auricle reconstruction， and the incidence of postoperative exposure is low. Appropriate repair methods can improve the prognosis of patients exposed to surgery.

Key words： congenital microtia; autologous costal cartilage; expanded; auricle reconstruction; stent exposure

先天性小耳畸形是耳面部的常見畸形之一，與第一、二鰓弓、神經嵴細胞、第一煙弓發育不良相關，臨床表現為耳廓軟骨結構畸形、外耳道閉鎖或狹窄、中耳畸形以及相關器官畸形等[1]。不僅給患者家庭造成極大壓力，還給患者自身造成嚴重的心理影響[2]。在世界不同區域先天性小耳畸形發病率差異較大，中國地區發病率約為3.06/10 000[3-4]。目前，先天性小耳畸形發病機制及原因仍不清楚，較多研究學者認為是胚胎發育期，在物理射線、化學物質及病毒感染等因素的作用下引起基因突變，導致耳廓軟骨發育畸形[5-6]。目前，臨床主要采用外科手術治療，治療方式有三種，包括耳廓再造、義耳、基因工程耳，其中耳廓再造術是最常用的治療方式。耳廓再造材料主要包括自體軟骨、異種軟骨及人工合成材料。異種軟骨移植耳廓再造，可引起排斥反應，臨床已較少應用。人工合成材料的耳廓再造術，臨床操作難度較高，不易掌握，且術后易發生支架外露。目前將自體肋軟骨作為耳支架是耳廓再造的金標準[7]。自體肋軟骨是最常用的耳廓再造材料，組織相容性好、無排異反應、有良好的塑性及抗壓能力，且再造耳闊形態逼真，是最佳的耳廓雕刻材料[8-9]。但自體肋軟骨切取術后，患者可能會出現胸部疼痛、氣胸、血腫等并發癥。本研究選取2016年9月-2018年9月74例需進行耳廓再造患者作為研究對象，探究自體肋軟骨聯合膨體材料在耳廓再造中的應用及術后外露的修補方法。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年9月-2018年9月74例需進行耳廓再造患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男20例，女17例;年齡6～26歲，平均年齡（10.58±2.36）歲;疾病類型：先天性小耳畸形31例，耳廓缺損6例;畸形程度：Ⅱ度[10]21例，Ⅲ度16例。觀察組男19例，女18例;年齡6～26歲，平均年齡（11.05±2.88）歲;疾病類型：先天性小耳畸形30例，耳廓缺損7例;畸形程度：Ⅱ度20例，Ⅲ度17例。對照組僅使用自體肋軟骨，觀察組使用自體肋軟骨聯合膨體材料進行耳廓再造。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標準：納入標準：①無手術禁忌證者;②年齡≥6歲，≤26歲;③患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并精神障礙及意識不清者;②患者臨床資料不完整;③心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常者;④合并感染性疾病及凝血功能障礙者;⑤中途退出此次研究者。

1.3 手術方法

1.3.1 自體肋軟骨耳廓再造術：采用改良的Nagata二期法進行：第一期：自體肋軟骨取出，雕刻、拼接肋軟骨耳支架，殘耳修整，于乳突皮下置入雕刻好的耳支架，后行耳垂轉位;第二期：掀起耳廓，耳顱角重建成形，創面游離植皮。

第一期：切取患耳對側肋軟骨，手術切口于第6肋軟骨下緣，長約3.0cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉，顯露軟骨，11號刀沿邊緣2.0mm，垂直切開肋軟骨膜，采用肋骨膜剝離子，從骨-軟骨聯合部，沿長軸，分離軟骨膜，徹底暴露軟骨，切取1～3塊肋軟骨。將第7肋軟骨外側部分雕刻成，約3mm厚度的片狀結構，將軟骨兩端切割，呈弧形外觀，構建形成耳輪。較寬部分作為耳支架主體，以耳模片為標準，在主體支架上剜出新月形、舟狀窩軟骨塊。再將新月形軟骨放置在對耳輪部位，形成對耳輪下腳，并增加對耳輪高度。取第8肋軟骨呈“L”形結構，作為再造外耳輪部分。較大軟骨塊雕刻成楔形基座，固定于基座形成耳輪上腳，增加支架的高度，維持前傾形態。利用剩余軟骨再造耳屏、對耳屏。處理殘耳組織及置入耳支架：在耳后乳突位置和殘耳后方，制作W形切口，同時切除患者殘耳的耳廓軟骨，將患者囊腔隙適當剝離，剝離同時保護血管網的完整，在耳甲腔處保留皮下蒂，在乳突區皮下囊腔隙，置入雕刻好的耳支架。殘耳耳垂向后轉位，連接乳突區皮瓣，塑形處理，合理銜接耳垂瓣和支架。將多余皮膚適當切除，將引流管放置于耳舟以及耳甲腔位置，給予適當負壓，密閉縫合乳突區切口，給予加壓包扎處理，觀察患者血運情況，5d內將引流管拔除，14d進行拆線處理。

第二期：在第一期術后半年開展，于患者再造耳輪旁位置行3.0cm切口，朝著耳甲腔邊緣，順著再造軟骨支架深面，向周圍實施剝離處理。將再造耳廓掀起，并且依據術前測量的耳顱角大小，將一期手術雕刻軟骨支架，在再造耳廓后方進行放置，負壓下對角度和位置進行合理調整，讓再造耳廓耳顱角與健側耳對稱，并且進行縫合以及固定。對于比較寬大耳后乳突區筋膜瓣，于再造耳廓后方剝離，采取無張力完整覆蓋方式處理支撐的軟骨，縫合固定耳輪緣，選擇斷層皮片對耳后以及乳突皮膚缺損情況進行修復，5d將引流管拔除，14d實行拆開包堆處理。

1.3.2 自體肋軟骨聯合膨體材料耳廓再造術：第一期，取出肋軟骨方法及第7肋軟骨處理方法同對照組。將膨體聚四氟乙烯雕刻為Y狀假體，對耳輪和上下腳處進行固定，增加支架的高度和維持前傾形態。利用膨體聚四氟乙烯再造耳屏、對耳屏，利用膨體聚四氟乙烯將耳輪加高。處理殘耳以及埋置耳支架同對照組。第二期，顱耳角重建同對照組。

1.4 觀察指標：①手術效果評價：對兩組患者術后隨訪24個月。術后1年，由3名外科醫師對患側術后耳廓與健側耳廓進行對比，并進行評價。主要分為四級[11]：Ⅰ級：患者的再造耳廓外形逼真，立體感強，雙側的對稱性好，耳顱角穩定;Ⅱ級：再造耳廓外形輪廓清晰，立體感較強，雙側對稱性較好;Ⅲ級：患者的耳廓結構不清晰，部分患者處于缺失情況，且有不對稱情況：Ⅳ級：患者的耳廓外形無輪廓，且無對稱性。將Ⅰ級、Ⅱ級定義為滿意，Ⅲ級、Ⅳ級定義為不滿意;②收集患者相關資料，比較兩組患者術后外露發生率，并分析術后外露原因。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以例數或百分數表示，采用非參數檢驗，非等級計數資料，采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組手術效果評價比較：對照組滿意率為32.43%，不滿意率為67.57%，觀察組滿意度為72.97%，不滿意率為27.03%，組間比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后外露發生率比較：耳廓再造術后，對照組14例患者發生外露，發生率為37.84%，觀察組6例患者發生外露，發生率為16.22%，組間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

耳廓再造術是整形外科中最具挑戰、最復雜的手術之一，耳支架材料是耳廓再造術中最關鍵的部分[12]。理想的耳支架材料應是取材方便、有一定的彈性、不吸收、具有良好的組織相容性、不變形、可長期保持穩定、能充分顯示耳廓的三維立體結構等[13]。早期耳廓再造使用的支架材料易發生排斥及外露，逐漸被淘汰，隨著醫學技術的發展自體肋軟骨耳廓再造術逐漸應用于臨床，其具有操作簡便，安全性高，治療時間短，耳廓清晰，術后瘢痕小等優點[14]。

耳軟骨屬于彈性軟骨，間質中有大量的彈性纖維，軟骨中部，纖維密集。肋軟骨屬于透明軟骨，間質中含有大量膠原纖維，基質豐富，與耳軟骨具有相似的結構和生物力學功能[15]。采用肋軟骨進行耳郭再造，易成活，患者預后良好，但其以患者機體正常組織為代價，采集肋軟骨增加患者痛苦，創傷較大，可能會發生胸廓變形等，同時其對外科醫生的雕刻技術要求高。

膨體聚四氟乙烯是一種高分子聚合材料，化學結構穩定，質地柔軟，與組織相容性好，不會出現炎性吸收反應，有較多的纖維間隙，易于雕刻，其微孔結構，可促進組織貼附在材料表面并在材料間隙中長入，便于術中固定和術后換藥，防止感染等并發癥的發生[16]。本研究將自體軟骨與自體軟骨聯合膨體聚四氟乙烯耳支架進行對比，結果顯示，觀察組患者滿意率高于對照組，同時，觀察組術后外露發生率低于對照組。說明，將自體肋軟骨與膨體材料聯合應用，可提高患者術后耳廓再造整體的美觀性。

本研究結合手術經驗和相關文獻對耳廓再造術后發生外露原因進行分析：耳輪上緣皮瓣與筋膜瓣交界區或殘耳與再造耳交界處容易出現血運障礙，進而導致該處傷口愈合不良，或筋膜瓣及耳前皮瓣，未用縫線固定于肋軟骨支架上，筋膜瓣回縮，筋膜瓣與耳輪上緣皮瓣交界區傷口裂開均會導致術后容易發生感染和軟骨外露;對耳輪及三角窩處因肋軟骨支架雕刻過于粗糙，留有尖角，長時間刺壓耳輪皮瓣，導致軟骨外露，或術中所用鋼絲過粗，斷端隱藏較差，刺破軟骨表面，也可導致軟骨外露[17-18]。本研究整理外露修補方法如下：①耳廓發現感染時，立即行清創術，給予大量生理鹽水沖洗，徹底清除感染膿液，并根據細菌鑒定結果使用相應的抗生素;②置入的肋軟骨壞死較少，用可吸收線，將軸形筋膜瓣，固定于支架和軟組織創緣，無張力完全覆蓋外露支架，再在其上移植皮片，包扎，注意打包不宜過緊，勿壓住血管，以防造成筋膜瓣血運不暢，對于壞死較多的軟骨，應再次取肋軟骨，經雕刻后，用鋼絲固定在原肋軟骨上;③再造耳與殘耳交界處支架外露較小，皮膚缺損小，不影響手術效果的情況下，可切取部分軟骨，分離后，直接縫合，若創面較大，需局部轉移皮瓣修復，注意皮瓣張力;④對于耳輪腳處支架外露，可將尖銳的軟骨支架削平滑，再通過去毛囊皮瓣修復[6，19-20]。

綜上所述，在耳廓再造中應用自體肋軟骨聯合膨體材料，臨床效果較好，患者滿意度高，術后外露發生率低，對該手術用于臨床推廣，具有一定的指導意義。

本研究存在的缺點：樣本量少，對手術時機未進行探討，未考慮外科醫師對手術效果評價的主觀性，結果可能存在偏差等問題，需擴大樣本量，采用統一的量化標準，進一步探究其臨床應用價值。

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[收稿日期]2020-08-28

本文引用格式：李凡，曾黎，劉朝東.自體肋軟骨聯合膨體材料在耳廓再造中的應用及術后外露的修補方法[J].中國美容醫學，2021，30（6）：56-59.