醫(yī)保支付改革背景下醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的探討

翁 偉

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

0 引言

2020 年6 月28 日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動的通知》，明確表明，“各級各類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實經(jīng)濟(jì)管理年活動主體責(zé)任”“聚焦當(dāng)前經(jīng)濟(jì)管理工作中存在的突出問題和長遠(yuǎn)發(fā)展面臨的重大問題”“努力實現(xiàn)管理質(zhì)量、管理能力、管理水平和管理效益的綜合提升”［1］。“經(jīng)濟(jì)管理年活動”不僅順應(yīng)了現(xiàn)階段發(fā)展的需要，而且為公立醫(yī)院未來的發(fā)展模式、各項監(jiān)管要求指明了發(fā)展的新方向。當(dāng)前，醫(yī)療改革正處于新階段，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行環(huán)境也發(fā)生了較大變化，尤其是醫(yī)保支付制度的改革，即由傳統(tǒng)的按項目“后付費(fèi)”向著疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）“預(yù)付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，加上藥品耗材涉及的集中采購和支付時限等，都給現(xiàn)階段公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了更高的要求。因此，在醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大的情形下，公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作更應(yīng)該向著精細(xì)化的模式轉(zhuǎn)變，這是幫助公立醫(yī)院提升整體管理水平的重要舉措，也是提高公立醫(yī)院盈利水平的有效路徑。

1 財務(wù)精細(xì)化管理的基本內(nèi)涵

精細(xì)化管理源于企業(yè)管理的不斷發(fā)展，是新時期被普遍認(rèn)可、適用的管理模式。“精”是精髓，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理的核心內(nèi)容，要重點解決企業(yè)管理中的關(guān)鍵性問題；“細(xì)”指創(chuàng)新方法和標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵企業(yè)實施量化的管理過程。將“精”與“細(xì)”結(jié)合運(yùn)用到公立醫(yī)院的財務(wù)管理過程中，能夠明顯提高員工的工作效率，也能夠更好地為患者服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力［2］。在財務(wù)管理的內(nèi)容上，精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將各項工作落到實處，依照規(guī)章制度辦事，做到權(quán)責(zé)統(tǒng)一，保障各項管理環(huán)節(jié)的順利實施。在財務(wù)管理的方法、標(biāo)準(zhǔn)上，精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)將預(yù)算管理、成本核算、績效考核、財務(wù)分析等環(huán)節(jié)都納入財務(wù)管理的整個過程，并通過這些標(biāo)準(zhǔn)及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院日常財務(wù)管理過程中的一些問題，通過調(diào)整經(jīng)營管理策略，實現(xiàn)資源的合理配置，節(jié)約相應(yīng)的成本，實現(xiàn)醫(yī)院整體效益的提升。

2 醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的現(xiàn)狀

2.1 公立醫(yī)院面臨一定的經(jīng)營壓力

財務(wù)的管理水平與公立醫(yī)院的生存、發(fā)展有著密切的聯(lián)系，只有不斷提高財務(wù)管理水平，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院平穩(wěn)、健康發(fā)展。伴隨著新技術(shù)、新設(shè)備、新材料的投入應(yīng)用，公立醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)水平上實現(xiàn)了較大突破，但群眾的醫(yī)療服務(wù)需求也在增加，這一過程將不可避免地導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)上漲。從國家公布的數(shù)據(jù)來看，近些年公立醫(yī)院的收支情況較好，略有結(jié)余，但收入增長速度較慢，尤其是2020 年，增長速度出現(xiàn)了明顯的下滑趨勢。現(xiàn)階段，各三級公立醫(yī)院普遍開展在線問診、線上分時段接診等服務(wù)，幫助患者解決“就醫(yī)難”問題，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，更好地響應(yīng)了國家的號召，但也存在一些問題。比如，醫(yī)院的信息化程度不高、管理成本增加、管理效率下降等，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革等政策的進(jìn)一步實施，公立醫(yī)院仍將面臨更大的經(jīng)營壓力［3］。

2.2 醫(yī)保基金的回款周期過長

醫(yī)保支付方式改革以后，公立醫(yī)院的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂蟾吨啤保颊唠x開醫(yī)院時僅承擔(dān)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，再由醫(yī)保機(jī)構(gòu)核算并提交申請，資金的回款需要經(jīng)歷一段等待期。這個等待期一般為3 個月，如果社保資金準(zhǔn)備不足，墊付資金的回款周期還將進(jìn)一步拉長。隨著醫(yī)保的覆蓋面逐漸擴(kuò)大，墊付的資金如果得不到及時回款，公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力將進(jìn)一步增大。另外，醫(yī)保政策又進(jìn)一步明確規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用的使用額度，這使公立醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的使用與醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)資金的支付等方面又多了一些矛盾。

2.3 公立醫(yī)院全面預(yù)算管理過程中編制與執(zhí)行不協(xié)調(diào)

目前，大多數(shù)醫(yī)院已將全面預(yù)算管理納入財務(wù)管理工作，但在實際運(yùn)用過程中很難做到預(yù)算編制與執(zhí)行的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，即過于重視預(yù)算的編制，無法做到對預(yù)算執(zhí)行過程的實時監(jiān)管，造成資金在使用過程中存在監(jiān)管的盲區(qū)，超預(yù)算開支、預(yù)算外開支等問題頻繁發(fā)生，無形中增加了公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的難度。建立公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行與評價體系是醫(yī)院實現(xiàn)科研資金、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施供給資金及其他類資金得以充分使用的重要舉措，而預(yù)算評價體系的不完善，又會給醫(yī)院增添一定的資金調(diào)用風(fēng)險。另外，公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面普遍缺少相應(yīng)的溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，這也會影響全面預(yù)算管理的執(zhí)行。

2.4 醫(yī)保政策變化性較大，很難與時俱進(jìn)

公立醫(yī)院是醫(yī)療保障的前沿陣地和主戰(zhàn)場，也是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)及其他利益的樞紐。醫(yī)療保險源于國家醫(yī)療制度的不斷改革推進(jìn)，具有較強(qiáng)的政策性，一般涉及很多的配套文件，任何一項政策的變化都會給財務(wù)人員的對賬工作帶來影響。此外，公立醫(yī)院的財務(wù)管理人員需要充分掌握多方面知識，如會計實操、信息化管理及醫(yī)保政策等方面，還要做到對醫(yī)保政策的準(zhǔn)確解讀，這也在一定程度上提高了對財務(wù)人員知識儲備的要求。

3 醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的實現(xiàn)路徑

3.1 采用先進(jìn)的財務(wù)管理理念，實施成本控制

對于改革措施中涉及的公立醫(yī)院精細(xì)化管理、資金使用的醫(yī)保控費(fèi)等問題，醫(yī)院的財務(wù)管理部門要充分發(fā)揮其核心職能。公立醫(yī)院的財務(wù)部門要采用先進(jìn)的管理理念，向財務(wù)管理的精細(xì)化模式轉(zhuǎn)變，堅持以全面預(yù)算管理為中心，將各項收支活動都納入日常的預(yù)算管理工作。在成本控制方面，公立醫(yī)院可以采用更靈活的結(jié)算方式，緩解醫(yī)療費(fèi)用上漲帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用的合理使用。一方面，推進(jìn)DRGs 支付制度與臨床路徑結(jié)合的管理手段，實現(xiàn)DRGs 在費(fèi)用管理上的精細(xì)化［4］。另一方面，將預(yù)算管理進(jìn)行科室的二次分配定額，以有效控制醫(yī)保費(fèi)用，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配及效益的最大化。

3.2 完善財務(wù)信息的協(xié)調(diào)與溝通機(jī)制

在信息化背景下，公立醫(yī)院各相關(guān)部門都應(yīng)該充分利用信息化手段，收集、歸納及分析全面預(yù)算管理中潛在的問題。財務(wù)部門在日常工作中，也要與各預(yù)算執(zhí)行部門進(jìn)行有效的溝通、協(xié)調(diào)，對預(yù)算執(zhí)行情況分析。公立醫(yī)院內(nèi)部要整合信息系統(tǒng)資源，規(guī)范各項醫(yī)療行為、完善服務(wù)收費(fèi)的管控平臺，與醫(yī)保經(jīng)辦部門保持良好的合作關(guān)系，對接雙方的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)管理共享，搭建一個智能化的醫(yī)保管控平臺，為臨床診斷治療、領(lǐng)導(dǎo)決策提供意見，通過完善財務(wù)信息的溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，保障財務(wù)管理信息的有效性，實現(xiàn)各部門之間的信息傳遞與共享，更好地推進(jìn)公立醫(yī)院財務(wù)精細(xì)化管理的進(jìn)程。此外，公立醫(yī)院也要整合患者就診信息、臨床診療路徑，讓醫(yī)生能夠通過設(shè)備或醫(yī)生的工作站輸入病人基本信息與臨床癥狀，系統(tǒng)自動評價藥品的經(jīng)濟(jì)成本與臨床藥品治療效果，提供藥品在處方中的使用范圍、順序，幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行診斷，實現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，避免不必要的醫(yī)保扣款。

3.3 實施全過程預(yù)算績效管理，完善預(yù)算考核評價機(jī)制

“三醫(yī)聯(lián)動”改革的推進(jìn)和發(fā)展，即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的改革聯(lián)動，對公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作提出了新的要求。在預(yù)算編制的過程中，財務(wù)部門要充分考慮預(yù)算編制與資產(chǎn)配置的匹配性，按照批復(fù)的額度、開支范圍執(zhí)行預(yù)算，避免無預(yù)算、超支預(yù)算等多種問題的出現(xiàn)［5］。在預(yù)算執(zhí)行過程中，還要充分運(yùn)用分析結(jié)果，進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障預(yù)算管理的有效實施，更好地實現(xiàn)財務(wù)上的精細(xì)化管理，幫助公立醫(yī)院提升經(jīng)營效益。公立醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算管理人員，要做到醫(yī)院內(nèi)部資金流向的嚴(yán)格審查，對于預(yù)算細(xì)化管理中的要求，應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行，務(wù)必使預(yù)算管理的執(zhí)行力度得到相應(yīng)加強(qiáng)。同時，應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，合理安排預(yù)算資金，及時跟進(jìn)資金的使用情況。針對公立醫(yī)院中的預(yù)算精細(xì)化管理工作，可組成相關(guān)責(zé)任小組及時處理好預(yù)算管理中出現(xiàn)的問題，并采取有效的解決辦法。

3.4 提升財務(wù)管理人員的專業(yè)素質(zhì)

首先，公立醫(yī)院要與校企進(jìn)行聯(lián)合教學(xué)，吸納更多優(yōu)秀的財務(wù)管理畢業(yè)生，保證財務(wù)管理人員隊伍的完整性、專業(yè)性。其次，要繼續(xù)加強(qiáng)財務(wù)隊伍建設(shè)，豐富財務(wù)管理人員知識儲備，提高其業(yè)務(wù)水平，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)骨干和領(lǐng)軍人才的作用，也可以通過專家講座，提升現(xiàn)有人員的精神面貌和專業(yè)理論知識水平，使其及時了解最新的醫(yī)療保險理論知識與發(fā)展趨勢。最后，要充分調(diào)動財務(wù)人員的工作積極性，完善獎懲機(jī)制，對年末優(yōu)秀的財務(wù)人員給予相應(yīng)的物質(zhì)與精神獎勵，促進(jìn)人員素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力的顯著提升，帶動工作效率、工作質(zhì)量的提高。

4 結(jié)語

醫(yī)保支付方式改革的背景下，公立醫(yī)院應(yīng)充分實現(xiàn)財務(wù)上的精細(xì)化管理，將公立醫(yī)院財務(wù)管理中的數(shù)據(jù)進(jìn)行有效分析與整合，幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)財務(wù)管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平的提升，營造合理診治、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境，使廣大人民群眾盡快享受新一輪醫(yī)改帶來的各種福利。