煤炭企業職工醫療保險納入社會統籌管理的探索與實踐
——以山西省某國有煤炭企業為例

李 茜 山西汾西礦業(集團)有限責任公司

一、職工醫療保險納入社會統籌管理的實施背景

(一)企業發展遵循規律的外部要求

在我國，醫療、衛生行業關乎國計民生，企業的醫療資源是其中重要的組成部分。計劃經濟時期，國有企業辦社會情況普遍，大多數企業擁有自辦職工醫院，這一情況主要集中在城市和企業所屬的礦區，企業自辦醫院數量較多，而且分布范圍更廣，同時由于其所處地理位置更靠近礦區職工及其家庭，在疾病防治等方面起到的作用顯著。山西省屬煤炭企業，承擔了醫療保障在內的諸多社會職能，內部定點醫院集提供醫療服務與負擔醫療費用于一身，彌補了計劃經濟下政府辦醫不足的缺點，成為特定歷史條件下醫療保障體系的重要組成部分。2010年底，山西省政府對企業職工醫療保險開啟了市級統籌管理的工作，截至2012年底，醫療保險"統收統支"的市級統籌管理局面在各地區形成。從2016年開始，山西省政府辦公廳制定下發一系列文件，要求省屬國有企業將職工醫療保險、生育保險統一納入社會統籌管理，從而更好地實施《社會保險法》，進一步推動我省建立健全多層次、全民覆蓋、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的社會保障體系。

(二)企業成長沖破桎梏的內部選擇

該企業于1998年7月開始啟動職工醫療保險，2006年11月成立醫療保險管理中心(下文中簡稱為"醫保中心")，統一管理企業職工醫療保險，這段時期稱其為"封閉運行期"。

1.職工醫療保險"封閉運行期"的特點

(1)成立相關部門，具體監管醫療保險基金運行情況

通過積極走訪、學習，該企業出臺了內部醫保政策，形成了自己的醫保管理模式，建立了自己的醫保管理中心，設立相關科室，負責擬定企業內部相關醫療保險政策、監管企業定點醫療機構、報銷結算企業參保職工醫療費用、審核醫保專項基金、征繳醫保相關費用等工作。

(2)制定優惠政策，保障企業內部醫療機構的生存和發展

企業內部醫療機構不僅承擔職工日常醫療業務，同時創傷急救、礦山救護等業務也由其負責，因此為保障內部醫療機構正常運營，企業醫保中心需要出臺相對優惠寬松的政策為其生存和發展助力。

(3)實行內部統籌，建立更有彈性的職工醫療保險基金征繳方式

該企業醫保中心可根據職工醫療保險基金的征繳和結余情況，結合集團公司及各單位的經營狀況，彈性調整基本醫療保險單位繳費部分以及補充醫療保險、生育保險的費率，以減輕集團公司及各單位負擔，在經營狀況轉好之后，再逐步恢復到正常繳費比率或分階段補足欠繳費用。

(4)保證資金充足，提升企業職工相關醫保待遇水平

為了提高參保職工各項醫保待遇，減輕參保職工醫療負擔，使其不至"因病致貧"、"因病返貧"，同時為了企業的和諧發展，在醫保基金比較充足的前提下，企業醫保中心制訂政策時，在住院起付線、轉診轉院自付比例、門診慢病、異地安置、醫療救助，以及基本醫療保險、補充醫療保險報銷額度等方面均優于市級統籌職工醫保。

2.職工醫療保險"封閉運行期"的局限性

然而，伴隨著社會制度的不斷完善，社會經濟水平的持續提高，煤炭企業所面臨的市場環境越發嚴峻，職工醫療保險封閉運行管理的局限性逐步顯現出來。

(1)"封閉運行"期間，企業醫?？癸L險能力不足

從2012年開始，煤炭行業形勢愈發不容樂觀，煤炭企業盛極一時的"黃金十年"一去不返，煤炭企業遭遇了經營管理的"嚴冬"，企業職工醫療保險基金在如此情勢之下，企業職工醫療保險基金的征繳工作也遇到困難。如果醫保基金缺口越來越大，那么職工醫療待遇將難以落實，這些充分暴露了企業醫保封閉運行抗風險能力不足的弊端。

(2)"封閉運行"期間，醫保基金浪費現象嚴重

部分企業內部醫療機構存在利用醫保政策的漏洞，鉆醫保規定的空子，再加上醫保中心出于維護企業內部和諧穩定的目的，很少對企業內部醫療機構進行真正的處罰。由于企業內部監管不夠嚴格，使得浪費企業醫?；瓞F象嚴重。

綜上所述，為了扭轉職工醫保"封閉運行"面臨的困難局面，打破職工醫保內部管理的局限性，同時積極響應國家、省政府的號召，有效助推我省煤炭企業加快分離辦社會職能的改革步伐，該企業醫保管理業務納入社會統籌勢在必行。

二、職工醫療保險納入社會統籌管理的主要做法

根據職工醫療保險屬地管理原則，該企業于2018年6月底完成了職工基本醫療保險、大病醫療保險、生育保險納入市級統籌運行各項準備工作，并于2018年7月正式納入市級統籌管理。

(一)根據企業實際情況，自行管理離休人員

該企業成立于1956年，現有百余名離休干部及建國前參加革命工作的老工人，這部分人員是社會的寶貴財富，曾經為國家和企業的發展做出過重要貢獻，因此，落實他們的醫療待遇，保障他們晚年的生活質量，對于企業的社會形象和有序發展意義重大。

根據企業和離休人員實際情況，職工醫保納統時這部分人員不納入移交范圍，其醫療待遇保持不變，仍由企業自行管理。[1]

(二)建立企業補充保險，提高參保職工待遇

該企業參保人員的醫療保險待遇，在納入市級統籌管理后與市級標準統一了起來。該企業通過制定企業職工補充醫療保險基金實施辦法，建立企業職工補充醫療保險基金，通過企業內部自籌的方式，救助患大病的職工，完善了納統后參保人員的醫保待遇。這部分基金由用人單位繳納，個人不繳費。

(三)分析內部運行模式，完成納統各項工作

根據企業實際情況，市人社局委托該企業經辦本單位職工基本醫療保險、生育保險等相關業務，各項工作在市人社局、財政局的監督下依規開展；納入市級統籌后，執行市級職工基本醫療保險、大病保險和生育保險政策，并實行“五統一”管理；明確該企業參保人員納統范圍、信息數據移交范圍等；同時該企業醫保中心依規開設了醫療保險基金收入戶、支出戶，并在市財政部門備案，實行收支兩條線管理；明確企業醫?！胺忾]運行”期間的欠費處理方式，通過以上工作，多措并舉，完成納統的各項準備工作。

(四)結合市級相關標準，落實經辦業務內容

通過與市級醫療保險管理機構進行業務交接、完成系統切換、加強社會保障卡的管理、落實各項經辦業務的辦理流程等，確保納統后相關工作可以順利完成。

三、職工醫療保險納入社會統籌管理的效果

該企業職工醫療保險從2018年7月正式納入市級統籌管理以來，運行平穩規范，參保職工享受到了市級統籌管理下的就醫快捷服務，各項醫療保險待遇亦得到了很好的落實。

(一)社會效益

1.山西省深化國有企業改革和煤炭供給側結構性改革工作中，重要的一項工作就是要將國有煤炭企業職工醫療保險納入市級統籌管理，通過持續推進企業辦社會職能的分離，進一步減輕了非經營性事務負擔。在此過程中，將精力集中在煤炭主業上，使其以更輕松、更專業的姿態投入到瞬息萬變的市場環境當中，企業的市場競爭力進一步提升，企業形象得到鞏固。[2]

2.該企業職工醫療保險順利高效地納入市級統籌管理，為省內及全國的其他國有煤炭企業打破職工醫療保險封閉運行管理格局提供了借鑒經驗，促進了煤炭經濟的健康可持續發展。

(二)經濟效益

1.該企業職工醫療保險納入市級統籌管理后，參保職工能夠通過轉診轉院、異地安置等方式，在統籌區外實現聯網直接結算，緩解了企業醫保統籌基金的支付壓力，確保了醫保基金的安全、高效運轉。

2.該企業職工醫保納入市級統籌管理后，各項醫療待遇如住院報銷比例、慢性病評審與補助標準等與市級標準統一起來，直接解決了"封閉運行"期間慢性病等費用居高不下的難題。

3.新冠肺炎疫情期間，為貫徹落實省委和省政府疫情防控部署，全力支持企業復工復產，市醫保局對職工基本醫療保險單位繳費部分在2020年2月—2020年4月期間執行階段性減征政策?；谶@項政策，該企業職工基本醫療保險基金減免數千萬元，減輕了特殊時期企業的經濟負擔。

(三)民生效益

1.職工醫保納入市級統籌管理后，該企業制定了企業職工補充醫療保險基金實施辦法，通過企業自籌基金，在遵循市級職工醫療保險各項政策前提下，對符合要求的患大病參保人員進行了救助，使其不至于"因病致貧""因病返貧"。

2.職工醫保納入市級統籌管理后，該企業參保職工可以實現統籌區內、跨統籌區的參保關系轉移。通過聯網辦理轉移接續手續，參保職工的醫療保險參保和繳費年限能夠累計起來，從而保證參保職工在退休后可以及時享受相應醫療待遇。

3.職工醫保納入市級統籌管理后，該企業參保職工能夠享受到"一卡通"帶來的便捷就醫結算服務:在所屬地區所有定點藥店和醫療機構可以自主選擇就醫購藥，通過轉診轉院、異地安置等方式在所屬地區外部分醫療機構進行異地聯網直接結算，享受更加便利、優良的醫療資源。