推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的建議

文/鄭海遠(yuǎn)

黨的十九大以來，進(jìn)行醫(yī)保體制、機(jī)制改革，把原由其他部門履行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、藥品耗材和醫(yī)療器械的采購配送、醫(yī)療救助等職能劃歸醫(yī)保部門。醫(yī)保由傳統(tǒng)代表廣大參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議、團(tuán)購醫(yī)藥服務(wù)的單一購買職能，轉(zhuǎn)化為從醫(yī)藥服務(wù)需求側(cè)出發(fā)，對(duì)供給側(cè)運(yùn)用行政、協(xié)議兩種方式綜合產(chǎn)生影響，促進(jìn)其更好發(fā)展、更好為廣大參保群眾服務(wù)。體制機(jī)制改革落實(shí)到位以后，藥品陽光采購、結(jié)算的舉措不斷出臺(tái)，縮小了流通環(huán)節(jié)、規(guī)范了流通流域、擠掉了價(jià)格水分，有效降低了藥品價(jià)格，所節(jié)約的醫(yī)保基金一方面用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值；另一方面用于擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例，不斷優(yōu)化醫(yī)藥費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)、降低個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。隨著參保人數(shù)不斷增加，基金收支總規(guī)模不斷擴(kuò)大，基金運(yùn)行監(jiān)管漸趨規(guī)范，經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量不斷提高，很好地保障了廣大參保人員的醫(yī)藥保障需求。在深入開展放管服改革、優(yōu)化營商環(huán)境，社會(huì)資本可以更加便捷地開辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)并申請(qǐng)為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等一系列新生事物的出現(xiàn)，新時(shí)代、新形勢(shì)，醫(yī)保發(fā)展如何更好地適應(yīng)廣大群眾對(duì)醫(yī)療保障水平更高的需求，是擺在當(dāng)前醫(yī)保工作的一個(gè)重要的課題。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展是廣大參保群眾的所需、所盼，也是經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)重要組成部分。

一、醫(yī)療保障水平要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)

醫(yī)保是一項(xiàng)民生工程，是我國一項(xiàng)社會(huì)福利保障制度，要堅(jiān)持公平為主、效率優(yōu)先；要確保全民都能獲得平等醫(yī)療保障，體現(xiàn)社會(huì)主義制度醫(yī)療保障的優(yōu)越性。醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持做到低水平、全覆蓋、多層次、可持續(xù)。

（一）醫(yī)保基金征收規(guī)模要堅(jiān)持低水平保障

醫(yī)保基金征收規(guī)模應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，統(tǒng)籌考慮個(gè)人、單位和財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力。醫(yī)保基金的征收規(guī)模是由我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的，要遵循以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的基金運(yùn)行規(guī)則，基本醫(yī)療保障水平起點(diǎn)設(shè)定過高，可能給經(jīng)濟(jì)社會(huì)帶來一定壓力的同時(shí)，也會(huì)直接促成過度醫(yī)療消費(fèi)理念的產(chǎn)生。參保人員對(duì)社會(huì)福利保障需求存有剛性增長(zhǎng)的愿景，過高的保障水平理念和需求剛性提升的趨勢(shì)將會(huì)形成財(cái)政無法承擔(dān)、保障不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，決定醫(yī)療保障水平的基金征收規(guī)模應(yīng)堅(jiān)持低水平、適時(shí)適度調(diào)整，緊密結(jié)合經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平穩(wěn)步進(jìn)行調(diào)節(jié)，避免造成大起大落的懸崖效應(yīng)。

（二）醫(yī)保支付能力要統(tǒng)籌考慮基金代際轉(zhuǎn)移支付能力

醫(yī)保防范疾病風(fēng)險(xiǎn)是通過全社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)來實(shí)現(xiàn)的。正常情況下，年輕人發(fā)病概率較低，老年人發(fā)病概率高，醫(yī)保基金有代際轉(zhuǎn)移支付的顯著特征，大多數(shù)年輕人繳費(fèi)統(tǒng)籌給老年人使用。隨著人口老齡化社會(huì)現(xiàn)象日益凸顯，通過代際轉(zhuǎn)移支付能力將大幅下降，要保持未來保障水平基本穩(wěn)定，應(yīng)該統(tǒng)籌考慮通過增加財(cái)政支出等渠道用于補(bǔ)足缺口，要有效結(jié)合醫(yī)保基金征收方式、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、醫(yī)保支付方式和待遇支付水平等因素綜合應(yīng)對(duì)，確保即使受老齡化的影響，廣大參保群眾醫(yī)保待遇水平不降低。

（三）醫(yī)保待遇支付方式應(yīng)簡(jiǎn)明，讓廣大參保群眾易于了解

影響醫(yī)保待遇支付水平的因素較為復(fù)雜，包括藥品、器械、耗材項(xiàng)目的報(bào)銷情況，醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例，病種收付費(fèi)除外收費(fèi)項(xiàng)目的規(guī)定等等。在實(shí)際中參保患者很難直觀理解自己醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況，會(huì)對(duì)保障水平升降情況產(chǎn)生疑問。醫(yī)保待遇支付制度要探索盡量簡(jiǎn)單明了的方式，讓廣大參保人員能夠很直觀地了解醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平，體會(huì)醫(yī)保改革帶來的獲得感，推進(jìn)和諧醫(yī)保建設(shè)。

（四）藥品采購和配送要保障臨床需求，有利于促進(jìn)藥企技術(shù)革新積極性

藥采規(guī)則設(shè)定要綜合考慮流程規(guī)范、公開透明、主動(dòng)接受監(jiān)督；要考慮患者用藥需求多樣性，堅(jiān)持臨床需求優(yōu)先；要通過制定科學(xué)的市場(chǎng)競(jìng)價(jià)規(guī)則，以量換價(jià)、量?jī)r(jià)掛鉤吸引企業(yè)參與，激發(fā)企業(yè)降價(jià)。在集中采購單價(jià)應(yīng)用于醫(yī)保支付單價(jià)上，要強(qiáng)化宣傳、公示信息、明晰規(guī)則，讓受眾及時(shí)掌握到最新藥品醫(yī)保支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)情況，要明確一些需要手工報(bào)銷，因辦理報(bào)銷時(shí)間而應(yīng)用不同醫(yī)保支付價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的合理性處置規(guī)則，保障參保患者切身利益。

（五）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整要充分考慮醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展、公立醫(yī)院改革發(fā)展、醫(yī)療市場(chǎng)整體發(fā)展相適應(yīng)，結(jié)合參保患者需求側(cè)因素，推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。按照市場(chǎng)規(guī)律明確價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，充分考慮醫(yī)療成本構(gòu)成、技術(shù)水平發(fā)展、新舊技術(shù)替代、當(dāng)?shù)匚飪r(jià)水平等綜合因素，采取多方參與，應(yīng)用信息化手段來合理地在價(jià)值的基礎(chǔ)上確定價(jià)格。要強(qiáng)化價(jià)格運(yùn)行情況監(jiān)測(cè)，緊密結(jié)合藥品采購情況綜合應(yīng)用于“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)的牽引作用。

（六）醫(yī)保支付方式改革保障基金安全運(yùn)行的良性循環(huán)，有效促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

醫(yī)保支付方式，直接影響到醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)發(fā)展方向，尤其是當(dāng)前社會(huì)資本辦醫(yī)、辦藥服務(wù)于醫(yī)保患者的規(guī)模呈擴(kuò)大趨勢(shì)。醫(yī)保支付方式改革帶來不同醫(yī)藥領(lǐng)域的利潤(rùn)空間，往往引發(fā)社會(huì)資本辦醫(yī)、辦藥流向，存在一定的市場(chǎng)調(diào)節(jié)盲目性。醫(yī)保支付方式的改革要堅(jiān)持保證有限的醫(yī)保基金能夠充分購買到相應(yīng)醫(yī)藥服務(wù)為前提，要進(jìn)一步提高支付方式運(yùn)行情況的實(shí)時(shí)信息發(fā)布，讓醫(yī)藥市場(chǎng)充分了解當(dāng)前醫(yī)藥服務(wù)供需平衡情況，引導(dǎo)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模和結(jié)構(gòu)配置合理化，防范因單一市場(chǎng)調(diào)節(jié)引發(fā)的盲目性投資，造成醫(yī)藥資源過度配置浪費(fèi)和欺詐性醫(yī)保服務(wù)的發(fā)生。

（七）醫(yī)療監(jiān)管要體現(xiàn)保障基金良性循環(huán)為主，多部門協(xié)同促進(jìn)醫(yī)藥資源配置良性發(fā)展

醫(yī)保基金的監(jiān)管主要是保證各項(xiàng)醫(yī)保政策在實(shí)踐中得到準(zhǔn)確和真實(shí)的運(yùn)行，要防范虛假醫(yī)藥行為和不合理的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)行為，重點(diǎn)是保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。醫(yī)療監(jiān)管要體現(xiàn)綜合效果，并最終促成醫(yī)療資源配置水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率的提升，需要多部門協(xié)同作為。

（八）要推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)

對(duì)于患病群眾，尤其是重特大疾病患者，需要社會(huì)給予各種方式的幫助。構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，從制度層面給予保障和幫助顯得尤其重要。2020年3月，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。目前，多層次醫(yī)療保障體系存在發(fā)展不平衡，需要解決好政策制約、信息對(duì)稱等問題，特別是商業(yè)保險(xiǎn)的短板問題。要按照通信息、建機(jī)制、做示范強(qiáng)化多層次醫(yī)療保障體系互通協(xié)作，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系更加完善。

二、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)要體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展要求

醫(yī)保工作“三分政策，七分經(jīng)辦”，經(jīng)辦服務(wù)抓得好，直接關(guān)系到醫(yī)保待遇落實(shí)到廣大參保人員身上的準(zhǔn)確性和公平性；直接關(guān)系到廣大群眾對(duì)醫(yī)保工作的獲得感；直接關(guān)系到政策能夠按照?qǐng)?zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)調(diào)整完善的關(guān)鍵；直接關(guān)系到醫(yī)保工作全局的重要環(huán)節(jié)。隨著放管服改革深入發(fā)展、優(yōu)化營商環(huán)境的措施不斷出臺(tái)，對(duì)于高質(zhì)量發(fā)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作也提出了新的要求。

（一）醫(yī)保經(jīng)辦工作的職責(zé)內(nèi)容要進(jìn)一步加以調(diào)整和完善

醫(yī)保體制機(jī)制改革、職能調(diào)整階段性工作完成之后，規(guī)定好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容和承擔(dān)的機(jī)構(gòu)是做好醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的基礎(chǔ)，要堅(jiān)持做到政事分開、職責(zé)明晰。

（二）要圍繞經(jīng)辦服務(wù)內(nèi)容調(diào)整完善崗位職責(zé)和內(nèi)控制度

要按照簡(jiǎn)潔高效、環(huán)環(huán)相扣、相互牽制的原則來調(diào)整完善醫(yī)保經(jīng)辦崗位職責(zé)和內(nèi)控制度，要確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作能夠完全承接醫(yī)保各項(xiàng)政策得到準(zhǔn)確地執(zhí)行、平穩(wěn)安全地運(yùn)行。

（三）要不斷提高經(jīng)辦服務(wù)水平、優(yōu)化服務(wù)效率

要對(duì)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行梳理、優(yōu)化，在保證工作準(zhǔn)確可執(zhí)行的前提下，結(jié)合信息化、大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保放管服改革深入發(fā)展，減少不必要的紙質(zhì)檔案材料，逐漸推行無紙化服務(wù)，大力推廣網(wǎng)上辦、線上辦、掌上辦，結(jié)合優(yōu)化營環(huán)境，把醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)融入大服務(wù)，開展“多事聯(lián)辦、一窗辦”，同時(shí)還要考慮到廣大偏遠(yuǎn)農(nóng)村的實(shí)際情況，打造合適的信息化與人手服務(wù)相結(jié)合的適宜的經(jīng)辦服務(wù)模式。

（四）要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦工作隊(duì)伍建設(shè)

要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)保隊(duì)伍的思想政治水平、業(yè)務(wù)經(jīng)辦素質(zhì)、廉潔自律意識(shí)，打造一支信念堅(jiān)定、業(yè)務(wù)過硬的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍。

（五）要有效探索購買第三方服務(wù)

要結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的需要，在醫(yī)保窗口服務(wù)、履約稽核等工作購買適當(dāng)規(guī)模的第三方服務(wù)，充實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍，擴(kuò)大經(jīng)辦服務(wù)人力資源規(guī)模。

三、在適應(yīng)提高醫(yī)保統(tǒng)籌級(jí)別上要體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展要求

隨著城市建設(shè)擴(kuò)容、交通便利、就業(yè)政策的靈活等因素的影響，人們?cè)诓煌鞘羞M(jìn)行流動(dòng)生活、流動(dòng)就業(yè)的頻率提升。提高醫(yī)保統(tǒng)籌級(jí)次，簡(jiǎn)便醫(yī)保管理，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力勢(shì)在必行。當(dāng)前醫(yī)保地市級(jí)統(tǒng)籌是主流，很多地方正在探索推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。提高醫(yī)保管理的統(tǒng)籌級(jí)次，將是醫(yī)保發(fā)展的一個(gè)目標(biāo)，為適應(yīng)提高醫(yī)保統(tǒng)籌級(jí)別的要求，各項(xiàng)管理工作要體現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）醫(yī)保事項(xiàng)管理要走標(biāo)準(zhǔn)化路徑

要規(guī)范醫(yī)保工作事項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化編碼管理，統(tǒng)一醫(yī)保工作事項(xiàng)名稱，形成統(tǒng)一的醫(yī)保管理理念。

（二）信息系統(tǒng)建設(shè)要走標(biāo)準(zhǔn)化的路徑

信息化是醫(yī)保管理的主要手段，涉及醫(yī)保工作的方方面面，統(tǒng)籌信息系統(tǒng)建設(shè)不但可以減少不必要的重復(fù)開支，也可以為提高醫(yī)保統(tǒng)籌級(jí)次的順利推進(jìn)打下基礎(chǔ)。

（三）醫(yī)保政策制定要走標(biāo)準(zhǔn)化路徑

要統(tǒng)籌好醫(yī)保政策的指引方向，設(shè)定各行政級(jí)次的醫(yī)保政策制定權(quán)限范圍，推進(jìn)統(tǒng)一醫(yī)保政策，適度兼顧地方實(shí)際需要，逐步形成統(tǒng)一政策、區(qū)別參數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)管理的醫(yī)保工作格局。