推進醫保高質量發展的建議

文/鄭海遠

黨的十九大以來，進行醫保體制、機制改革，把原由其他部門履行的醫療服務項目價格、藥品耗材和醫療器械的采購配送、醫療救助等職能劃歸醫保部門。醫保由傳統代表廣大參保人員與定點醫藥機構簽訂協議、團購醫藥服務的單一購買職能，轉化為從醫藥服務需求側出發，對供給側運用行政、協議兩種方式綜合產生影響，促進其更好發展、更好為廣大參保群眾服務。體制機制改革落實到位以后，藥品陽光采購、結算的舉措不斷出臺，縮小了流通環節、規范了流通流域、擠掉了價格水分，有效降低了藥品價格，所節約的醫保基金一方面用于調整醫療服務項目價格，體現醫務人員勞務價值；另一方面用于擴大醫保報銷范圍和比例，不斷優化醫藥費用支出結構、降低個人負擔水平。隨著參保人數不斷增加，基金收支總規模不斷擴大，基金運行監管漸趨規范，經辦服務質量不斷提高，很好地保障了廣大參保人員的醫藥保障需求。在深入開展放管服改革、優化營商環境，社會資本可以更加便捷地開辦醫藥機構并申請為醫保定點醫藥機構等一系列新生事物的出現，新時代、新形勢，醫保發展如何更好地適應廣大群眾對醫療保障水平更高的需求，是擺在當前醫保工作的一個重要的課題。醫保高質量發展是廣大參保群眾的所需、所盼，也是經濟高質量發展的一個重要組成部分。

一、醫療保障水平要與經濟發展水平相適應

醫保是一項民生工程，是我國一項社會福利保障制度，要堅持公平為主、效率優先；要確保全民都能獲得平等醫療保障，體現社會主義制度醫療保障的優越性。醫保高質量發展應該堅持做到低水平、全覆蓋、多層次、可持續。

（一）醫保基金征收規模要堅持低水平保障

醫保基金征收規模應當與經濟社會發展水平相適應，統籌考慮個人、單位和財政的負擔能力。醫保基金的征收規模是由我國的經濟發展水平決定的，要遵循以收定支、收支平衡、略有節余的基金運行規則，基本醫療保障水平起點設定過高，可能給經濟社會帶來一定壓力的同時，也會直接促成過度醫療消費理念的產生。參保人員對社會福利保障需求存有剛性增長的愿景，過高的保障水平理念和需求剛性提升的趨勢將會形成財政無法承擔、保障不可持續的風險。所以，決定醫療保障水平的基金征收規模應堅持低水平、適時適度調整，緊密結合經濟發展水平穩步進行調節，避免造成大起大落的懸崖效應。

（二）醫保支付能力要統籌考慮基金代際轉移支付能力

醫保防范疾病風險是通過全社會統籌共濟來實現的。正常情況下，年輕人發病概率較低，老年人發病概率高，醫保基金有代際轉移支付的顯著特征，大多數年輕人繳費統籌給老年人使用。隨著人口老齡化社會現象日益凸顯，通過代際轉移支付能力將大幅下降，要保持未來保障水平基本穩定，應該統籌考慮通過增加財政支出等渠道用于補足缺口，要有效結合醫保基金征收方式、醫療服務項目價格、醫保支付方式和待遇支付水平等因素綜合應對，確保即使受老齡化的影響，廣大參保群眾醫保待遇水平不降低。

（三）醫保待遇支付方式應簡明，讓廣大參保群眾易于了解

影響醫保待遇支付水平的因素較為復雜，包括藥品、器械、耗材項目的報銷情況，醫保范圍內費用報銷比例，病種收付費除外收費項目的規定等等。在實際中參保患者很難直觀理解自己醫療費用報銷情況，會對保障水平升降情況產生疑問。醫保待遇支付制度要探索盡量簡單明了的方式，讓廣大參保人員能夠很直觀地了解醫療費報銷水平，體會醫保改革帶來的獲得感，推進和諧醫保建設。

（四）藥品采購和配送要保障臨床需求，有利于促進藥企技術革新積極性

藥采規則設定要綜合考慮流程規范、公開透明、主動接受監督；要考慮患者用藥需求多樣性，堅持臨床需求優先；要通過制定科學的市場競價規則，以量換價、量價掛鉤吸引企業參與，激發企業降價。在集中采購單價應用于醫保支付單價上，要強化宣傳、公示信息、明晰規則，讓受眾及時掌握到最新藥品醫保支付價格標準情況，要明確一些需要手工報銷，因辦理報銷時間而應用不同醫保支付價格標準的合理性處置規則，保障參保患者切身利益。

（五）建立醫療服務價格動態調整機制

醫療服務項目價格的調整要充分考慮醫務人員勞務價值，逐步理順醫療服務比價關系，優化收入結構，使醫療服務價格與醫療技術水平發展、公立醫院改革發展、醫療市場整體發展相適應，結合參保患者需求側因素，推進醫藥服務供給側改革，促進醫療行業高質量發展。按照市場規律明確價格動態調整機制，充分考慮醫療成本構成、技術水平發展、新舊技術替代、當地物價水平等綜合因素，采取多方參與，應用信息化手段來合理地在價值的基礎上確定價格。要強化價格運行情況監測，緊密結合藥品采購情況綜合應用于“三醫”聯動的牽引作用。

（六）醫保支付方式改革保障基金安全運行的良性循環，有效促進醫療機構發展

醫保支付方式，直接影響到醫藥服務供給側發展方向，尤其是當前社會資本辦醫、辦藥服務于醫保患者的規模呈擴大趨勢。醫保支付方式改革帶來不同醫藥領域的利潤空間，往往引發社會資本辦醫、辦藥流向，存在一定的市場調節盲目性。醫保支付方式的改革要堅持保證有限的醫保基金能夠充分購買到相應醫藥服務為前提，要進一步提高支付方式運行情況的實時信息發布，讓醫藥市場充分了解當前醫藥服務供需平衡情況，引導醫藥市場規模和結構配置合理化，防范因單一市場調節引發的盲目性投資，造成醫藥資源過度配置浪費和欺詐性醫保服務的發生。

（七）醫療監管要體現保障基金良性循環為主，多部門協同促進醫藥資源配置良性發展

醫保基金的監管主要是保證各項醫保政策在實踐中得到準確和真實的運行，要防范虛假醫藥行為和不合理的醫保醫藥服務行為，重點是保障醫保基金安全運行。醫療監管要體現綜合效果，并最終促成醫療資源配置水平、醫療質量和服務效率的提升，需要多部門協同作為。

（八）要推進多層次醫療保障體系的建設

對于患病群眾，尤其是重特大疾病患者，需要社會給予各種方式的幫助。構建多層次醫療保障體系，從制度層面給予保障和幫助顯得尤其重要。2020年3月，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》發布，要求到2030年，全面建成以基本醫療保障為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。目前，多層次醫療保障體系存在發展不平衡，需要解決好政策制約、信息對稱等問題，特別是商業保險的短板問題。要按照通信息、建機制、做示范強化多層次醫療保障體系互通協作，推進多層次醫療保障體系更加完善。

二、醫保經辦服務要體現高質量發展要求

醫保工作“三分政策，七分經辦”，經辦服務抓得好，直接關系到醫保待遇落實到廣大參保人員身上的準確性和公平性；直接關系到廣大群眾對醫保工作的獲得感；直接關系到政策能夠按照執行情況進行持續調整完善的關鍵；直接關系到醫保工作全局的重要環節。隨著放管服改革深入發展、優化營商環境的措施不斷出臺，對于高質量發展醫保經辦服務工作也提出了新的要求。

（一）醫保經辦工作的職責內容要進一步加以調整和完善

醫保體制機制改革、職能調整階段性工作完成之后，規定好醫保經辦服務內容和承擔的機構是做好醫保經辦服務工作的基礎，要堅持做到政事分開、職責明晰。

（二）要圍繞經辦服務內容調整完善崗位職責和內控制度

要按照簡潔高效、環環相扣、相互牽制的原則來調整完善醫保經辦崗位職責和內控制度，要確保醫保經辦服務工作能夠完全承接醫保各項政策得到準確地執行、平穩安全地運行。

（三）要不斷提高經辦服務水平、優化服務效率

要對經辦服務事項進行梳理、優化，在保證工作準確可執行的前提下，結合信息化、大數據應用，推進醫保放管服改革深入發展，減少不必要的紙質檔案材料，逐漸推行無紙化服務，大力推廣網上辦、線上辦、掌上辦，結合優化營環境，把醫保經辦服務融入大服務，開展“多事聯辦、一窗辦”，同時還要考慮到廣大偏遠農村的實際情況，打造合適的信息化與人手服務相結合的適宜的經辦服務模式。

（四）要強化醫保經辦工作隊伍建設

要加強學習，不斷提高醫保隊伍的思想政治水平、業務經辦素質、廉潔自律意識，打造一支信念堅定、業務過硬的醫保經辦服務隊伍。

（五）要有效探索購買第三方服務

要結合醫保經辦業務的需要，在醫保窗口服務、履約稽核等工作購買適當規模的第三方服務，充實醫保經辦服務隊伍，擴大經辦服務人力資源規模。

三、在適應提高醫保統籌級別上要體現高質量發展要求

隨著城市建設擴容、交通便利、就業政策的靈活等因素的影響，人們在不同城市進行流動生活、流動就業的頻率提升。提高醫保統籌級次，簡便醫保管理，增強抗風險能力勢在必行。當前醫保地市級統籌是主流，很多地方正在探索推進省級統籌。提高醫保管理的統籌級次，將是醫保發展的一個目標，為適應提高醫保統籌級別的要求，各項管理工作要體現高質量發展。

（一）醫保事項管理要走標準化路徑

要規范醫保工作事項標準化編碼管理，統一醫保工作事項名稱，形成統一的醫保管理理念。

（二）信息系統建設要走標準化的路徑

信息化是醫保管理的主要手段，涉及醫保工作的方方面面，統籌信息系統建設不但可以減少不必要的重復開支，也可以為提高醫保統籌級次的順利推進打下基礎。

（三）醫保政策制定要走標準化路徑

要統籌好醫保政策的指引方向，設定各行政級次的醫保政策制定權限范圍，推進統一醫保政策，適度兼顧地方實際需要，逐步形成統一政策、區別參數、標準管理的醫保工作格局。