公立醫院收入內部控制建設研究

鄭勝寒（福建省腫瘤醫院/福建醫科大學附屬腫瘤醫院 福建 福州 350002）

一、引言

2012年以來，財政部先后發布《行政事業單位內部控制規范（試行）》等系列內部控制規范、制度，在頂層設計上初步搭建了行政事業單位內部控制制度體系。隨著《關于鞏固破除以藥補醫成果持續深化公立醫院綜合改革的通知》（國衛體改發[2018]4號）、《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發[2019]28號）等系列政策實施，醫療服務價格改革向縱深推進。2019年全國公立醫院全面實現取消藥品耗材加成，公立醫院的醫療收入進一步成為社會關注的敏感問題。2020年，在新冠肺炎疫情的特殊時期，國家衛生健康委開展“公立醫療機構經濟管理年”活動，其中的重要內容之一是要求醫療機構加強內部控制和監管措施，提升精細化管理水平和運營效益。

不同于企業，公立醫院收入目標的確定離不開政策性與公益性導向，社會效益放在首位，但經濟效益也不容忽視。因此，收入內部控制的方法需要“一攬子”措施進行精細化管理，更需要隨著醫院規模擴大、業務量增加、多元化支付方式、互聯網+診療方式的應用等收入渠道與方式新形態的出現，更加注重信息技術的利用。目前收入內部控制除了傳統的由財務或審計部門牽頭之外，還有獨立的價格管理部門，部分醫院的價格管理由醫保部門主要負責，在醫改縱深推進的當下，價格管理與醫院運營的關系進一步深化。總體而言，公立醫院收入內部控制的環境逐漸改善，但醫院的內部控制水平仍然有待提高。面對新的發展環境，必須采取針對性的措施，提高公立醫院的內部控制建設成效。[1]

二、完善公立醫院收入內部控制的對策研究

公立醫院要完善收入內部控制體系，應以“明確收入內部控制的原則和目標”為根本，“夯實收入內部控制環境”為基礎，“以流程為依托的內部控制活動，建立風險評估與預警機制，實施多種控制方法組合拳”為核心，“強化信息交流與溝通”為推手，“加強對收入內部控制有效性的評價，將內控要求嵌入信息系統”為保障，推動醫院收入內部控制的有效設計與執行。

（一）明確收入內部控制的原則

1.全面性原則。構建全員參與的，對醫院收入業務活動的所有環節與流程進行全過程、全方位管控的內部控制系統。尤其是在收入內涵不斷豐富的新醫改形勢下，醫院收入的內部控制不能局限于傳統的價格執行、現金收繳、紙質票據，需要關口前移，全面覆蓋收入相關業務，更早、更深入地參與病種收付費、DRG收付費、DIP分值付費等新收費標準下的價格確定，做好新型支付方式下的款項管理，以及收費電子票據、區塊鏈醫療門診收費電子票據的管理。

2.重要性原則。對重要收入業務、高風險環節、關鍵崗位進行重點監督，將收入風險控制在合理范圍。醫療收入主要是通過醫院門診收費和住院收費來實現，是醫院生存和發展的重要支撐，收費、退費是收入業務的最關鍵環節。

3.制衡性原則。醫院收入業務涉及醫生、護士、醫技人員、藥劑人員、財務人員、價格管理人員、醫用耗材采購人員、系統維護人員等不同崗位人員，需要臨床、醫技、職能部門之間互相配合，特別是在醫院收費、醫療、護理、醫保等職能部門的職責與權限上，要有所區分、有所制衡。

4.適應性原則。不同規模、不同類型、所處內外部環境不同的醫院由于醫院診療流程、收費流程、信息化建設等不同，面臨的風險有所不同，收入的內部控制具體措施應對癥下藥。

5.規范性原則。隨著醫療服務收費標準、支付方式、診療模式、票據形式等元素的多元化，醫院收入的應用場景日益復雜，收入的內部控制應嵌入信息系統。將業務活動及內部流程統一納入信息系統管理，通過智能化控制保護信息安全。

（二）確定收入內部控制的整體目標

1.收入的合法合規。公立醫院收入內部控制的最基本目標是嚴格按照醫療規定、患者情況進行診療，在提供醫療服務的基礎上，按照價格政策等規定收取對應的費用。

2.收入業務信息真實完整。2019年1月1日起醫院全面執行政府會計制度，會計核算科目、賬務處理、財務報表等發生重大變化，醫院的收入核算模式需由原來基于權責發生制的財務會計核算向“雙基礎、雙分錄”的財務會計與預算會計并行核算模式轉變，對醫院的收入核算提出了更大的挑戰。

3.防范舞弊和預防腐敗。通過對收入業務進行事前防范、事中監督、事后檢查，降低舞弊與腐敗風險，避免收入款項流失，確保所有收入及時、足額收取并入賬，防止少收、漏收，杜絕賬外賬、“小金庫”。

4.提高醫療服務的效率和效果。尤其是在后疫情時期，大部分醫院經濟運行數據仍未恢復到疫情前水平，更應該堅持平戰結合思想，借助內部控制手段，增收節支，提質增效。

（三）創造良好的收入內部控制環境

1.自上而下的推進機制。收入的內部控制是涉及整個醫院運營活動的系統工程，需要醫院領導層的重視，由上至下地帶動全院。醫院的各職能部門、業務部門之間保持溝通協作，形成業務與收入聯動、相輔相成的促進機制。通過對醫院各部門或科室的負責人、專職或兼職價格管理員進行內部控制培訓，加強收入內部控制的宣貫，調動全體醫務工作人員的積極性，讓內部控制體系能落到實處。

2.提升員工的職業道德與風控意識。一方面，規范醫務人員的收費行為。通過培訓等方式，強化為患者服務的理念，增強職工的職業道德與責任心，從根源上減少或避免收入舞弊行為。同時，將收費、退費、欠費等收入管理與績效掛鉤，形成約束力。另一方面，對收入內部控制的關鍵崗位人員進行重點培訓，讓員工較為全面地了解收入業務的各項環節，提高員工的風險意識與風險規避能力。

3.建立醫院收入內部控制組織體系。醫院設立專門的價格管理委員會、審計委員會、風險管理委員會、監察部門等組織或部門，明確各部門在內部控制方面的責任和權利，保障內部控制方案的制定、執行與監督體系落地，最終實現公立醫院收入業務的有效管理。

（四）開展以流程為依托的收入內部控制活動

收入內部控制要從業務流程出發，從業務發生源頭開展內部控制活動。以流程為依托，及時、全面地對收入各項環節的業務進行監控與信息更新，優化業務流程，實現風險防控。厘清價格確定、價格執行、票據管理、款項收繳、收入核算等收入業務的關鍵流程節點、控制目標、責任科室或崗位，重點對內部控制薄弱、容易發生風險的環節實施控制措施。

（五）完善收入內部控制風險預警機制

公立醫院應建立風險控制體系，識別醫院收入業務的風險點、風險發生可能性、風險影響程度，區分可控因素與不可控因素，有針對性地選擇控制手段，將風險控制在醫院可承受的范圍內，搭建“風險管理目標-風險識別-風險分析-風險應對”的風險管理體系。

1.控制目標是收入內部控制的起點。收入內部控制的目標應與醫改、醫院等國家或地區政策、醫院的發展規劃等相銜接。收入的風險評估要重點針對對控制目標的實現影響較大的核心控制點。

2.風險識別。風險識別側重于“事前”控制，識別醫院收入重要業務與關鍵流程中存在的風險，盡量避免有可能造成的不良影響。例如，通過開展出院病例審核、收費自查等工作，檢查是否存在內控設計或執行的漏洞，收入工作的開展是否符合內部控制要求，識別容易發生財務風險或舞弊的環節。

3.風險分析。通過使用風險矩陣等管理會計工具方法，分析風險發生的可能性與影響程度，并進行分類管理。通過召集相關部門召開風險管理會議，對發現的風險管理問題進行分析，對癥下藥，制定風險控制措施。

4.風險應對。在風險分析的基礎上進行針對性的風險應對。例如，為了有效減少患者欠費情況的出現，對欠費進行規范化管理。（1）收費員在辦理住院登記過程中，根據醫生的預估費用讓患者預交一定的預交金。（2）在患者住院期間或診療過程中，設置患者透支額度或透支比例警報線。（3）收費處加強對應收醫療款欠費的管理，對出院未結算、結算未收款的醫療欠費進行分類管理，統計分析。收費、醫療、護理、醫保部門互相配合，及時清理欠費。（4）對醫療糾紛、逃逸患者等情況進行科學管理。通過醫療保險、風險責任金方式降低醫療糾紛等對醫院造成的損失；將逃逸患者的名單信息傳到HIS信息系統，提供系統報警，必要時候通過法律途徑解決。

（六）多種收入控制方法多管齊下

1.實行收入崗位責任制。合理設置醫院收入業務的關鍵崗位，如醫院收入業務中的價格確定環節具有專業性強的特點，醫院價格管理專員崗位應尤其側重在價格構成、價格與成本監測等方面的專業素養的培養。此外，確保不相容崗位相互分離、相互監督與相互制約，如價格執行中收費人員與稽核人員、收入核算中憑證錄入人員與憑證審核人員等崗位相分離。

2.收入內部授權審批控制。對醫院收入業務實行分級授權審批，不能超越職責與權限范圍干涉收入業務。例如，在退費業務中，執行科室對本科室的退費應嚴格把關，確需退費的項目，應要求患者提供收據或發票、預約檢查單等材料，并由執行科室在HIS系統里發起退費申請，凡手續不全者，一律不準退費；退費需持卡在電腦系統操作，特殊情況下需手工操作的，應執行嚴格的審批授權。原則上不予減免醫療費用，特殊情況須經院長辦公會、黨委會審批；財務部門每月統計退費信息，包括收入金額、退費金額、退費發生率，明確全院的退費情況，分析退費原因、查找問題、完善管理漏洞。

3.收入實行歸口管理。根據權責對等原則，針對價格確定、價格執行、票據管理、款項收繳、收入核算等收入業務活動的關鍵環節，進一步細化流程，明確上述活動的歸口管理部門、牽頭部門或責任部門。當收入業務開展過程中遇到問題時，責任部門應承擔首接與主責任務。

4.強化收費票據控制。對紙質、電子收費票據的領取、使用、退費、作廢、沖銷、重制、保管等做出明確規定，特別是做好電子收費票據的安全保管工作，保障電子票據的應用環境安全。從軟件環境和硬件設施等各方面提高醫院信息系統的安全性。

5.完善政府會計核算模式。醫院應以政府會計的實施為契機，進一步優化收入業務的財務會計與預算會計核算工作。首先，由于政府會計制度下的核算工作量增加，賬務處理規則發生變化，應通過建立智能化核算的新會計核算系統，提升收入業務會計核算流程的效率性與準確性；其次，對政府會計制度下的會計科目與財務報表進行梳理、細化、合理設置，保障財務會計與預算會計信息的正確處理，進一步保障醫院收入業務的財務信息安全。

（七）強化收入信息交流與溝通

1.完善外部信息披露機制。第一，收費信息披露透明。醫院對醫療收費標準及時進行更新，并對外公開披露、同步更新醫院收費信息。第二，通過多種方式讓患者知悉收費依據、收費標準等收費信息。通過顯示屏、導覽圖、導診臺、醫院APP或公眾號等信息發布渠道，讓患者便捷地獲取收費信息。第三，開通患者投訴渠道。第一時間獲得公眾對于醫院收費的意見和建議，并做好解釋或整改工作。

2.加強內部信息溝通。公立醫院應當建立健全內部信息溝通機制，實現各部門信息及時共享。第一，各部門應加強合作與交流，對關鍵節點進行分析，合作互助對各流程進行監督，對“跨部門”問題及時進行交接或聯合解決。第二，醫院各管理層級之間、前后節點崗位之間及時進行交流和反饋，對醫院收入管理中存在的問題和疏漏及時提出，防止損失擴大化。

（八）加強對收入內部控制評價和監督

1.多方監管，評價收入內控有效性。第一，由醫院自身開展內部控制評價。在日常運營過程中，醫院內部控制評價部門對收入內部控制存在的不足、風險管理等進行監督評價、考核，分析問題產生的原因，并落實整改方案、整改期限、整改責任部門或人員。在年度終了，通過編制內部控制評價報告，對收入內部控制工作進行總結，為管理層完善收入內部控制提供決策依據。第二，提高內部控制評價的客觀性與專業性。醫院可以通過聘請獨立第三方機構，對醫院收入的內部控制及風險評估體系進行評價，并提出完善方案，減少互相推諉情況的出現。

2.收入內部控制評價的內容全面。收入內部控制評價的內容包括評價收入各項業務控制目標是否實現；組織機構設置、人員安排是否合理；控制活動是否得當；風險評估是否缺位，風險是否得到有效控制；控制措施是否落實到位；溝通是否有效，部門之間、不同崗位之間是否存在矛盾；醫院的運營效率是否提高等，以及是否及時對不合理或無效的收入內部控制活動或環節進行修正、刪除。

（九）提高收入內部控制的信息化建設水平

公立醫院的業務種類繁多、流程復雜，因此，應提升信息化管控手段，提高內部控制效率。主要包括：將收入內部控制的全部流程、關鍵控制環節等通過信息系統進行操作，用智能化手段進行收入管理；將內部控制要求與具體措施在信息系統內進行維護，由系統進行自動控制，人工進行定期自查；在信息系統內，做好歸口管理與授權管理，分配職責與權限；對價格項目、收費標準等收入信息進行采集、更新，并及時上傳至信息系統；加大信息系統的資金與人力投入，保障信息系統的安全性與穩定性，減少收入業務中的人為因素干擾。

三、結語

針對公立醫院收入內部控制存在的問題，本文著重從內部控制原則與目標、內部控制環境、風險預警、內部控制方法、信息與溝通、內外部監督、信息化建設等方面，提出完善公立醫院收入內部控制的建議。本文認為，以內部控制為抓手，加強收入控制與風險防范，是保障群眾利益與醫院良性運營的有效手段。在醫改縱深推進、醫保支付方式改革等政策環境下，收入的內部控制建設是公立醫院更好地適應醫改、醫保支付改革及更好地服務群眾的重要保障。