營養治療在胃癌圍手術期不可或缺

王芳

世界衛生組織的統計數據顯示，全球每年新增胃癌病例103萬例，中國每年新增胃癌病例41萬例。目前，手術仍是胃癌綜合治療的重要一環，不斷提高胃癌手術的安全性、改進圍手術期的治療措施以促進術后康復，使患者獲得最優的治療效果，是手術治療的目標。而營養治療是改善機體營養狀況或糾正營養不良，使機體能夠承受手術、放化療等抗腫瘤治療的基礎。

胃癌患者容易發生營養不良

據臨床統計，進展期胃癌的營養不良發生率可達24.41%，與營養正常的患者對比，營養不良患者的生活質量評分明顯更低。此外，營養不良會對胃癌患者造成長期的消耗，而長期營養不良會嚴重削弱患者身體的免疫力，影響患者身體的耐受性，從而導致患者術后恢復差，甚至影響后續治療的效果。

胃癌患者發生營養不良的原因及機制復雜，與腫瘤本身的特點及抗腫瘤治療對機體的影響有關。惡性腫瘤導致進食調節中樞功能障礙，手術、放化療等抗腫瘤治療導致的疼痛、惡心嘔吐、焦慮抑郁等，引起厭食和早飽，影響營養物質的攝入。同時，腫瘤患者的營養物質代謝特點不同于健康人群，其碳水化合物代謝異常、蛋白質轉化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、肌肉及內臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質平衡紊亂、能量消耗改變，這些均會誘發和加重營養不良。腫瘤細胞產生的炎癥因子、促分解代謝因子及腫瘤微環境引起的機體炎癥反應和免疫應答也加速了營養不良的進程。此外，胃癌患者還可能因為消化道梗阻、胃排空延遲、胃切除及消化道重建導致的消化吸收障礙等因素，導致營養攝入進一步減少。在這些因素的共同作用下，營養不良不斷進展，骨骼肌蛋白減少，甚至發展為惡液質。

因此，改善胃癌患者營養不良的癥狀，對提高患者生活質量以及治療療效具有重大的意義。胃癌患者確診后均應進行營養風險篩查，鑒別是否存在營養風險。篩查內容包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、血生化指標（如白蛋白）等。

按“階梯原則”選擇營養支持方式

營養不良治療的基本要求是滿足患者能量、蛋白質、液體及微量營養素的目標需要量，通常臨床會根據“營養治療五階梯原則”來達到這個要求（當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應該選擇更高階梯的治療）。

第一階梯：飲食+營養教育

“飲食+營養教育”治療方式是所有營養不良患者首選的治療方法，具有經濟、實用而且有效的特點。一般輕度營養不良患者使用該階梯治療就完全能改善。

第二階梯：營養+口服營養補充（ONS）

適用于通過第一階梯不能達到目標需要量的患者，就是在合理膳食的基礎上，口服特殊醫學用途的營養補充劑，以補充日常飲食的不足。

第三階梯：全腸內營養（PEN）

適用于機體沒有進食條件的胃癌患者。腸內營養制劑包括要素型、非要素型、組件型和特殊應用型，可通過鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺幾種喂養途徑來補充，它不僅是一種營養補充方法，還是一種獨特的治療方法，可適當緩解惡心、嘔吐。

第四階梯：部分腸外營養（PPN）

相當于第三階梯的進階版，適用于圍手術期患者以及在進展中胃腸功能下降，PEN并不能滿足能量需求的胃癌患者。臨床通常將PEN與PPN聯合應用，有助于減輕放化療的毒副反應，提高治療耐受力，延長生存時間，提高生活質量。

第五階梯：全腸外營養（TPN）

適用于腸道已經完全不吸收營養的患者，這類患者只能經外周靜脈、中心靜脈注射營養以有效改善生存質量。