腹部外傷致下肢動脈栓塞而截肢的法醫學鑒定一例

周程達

（寧波誠和司法鑒定所，浙江 寧波 315000）

一、案例

（一）簡要案情

沈某，男，1951年2月出生。2018年6月11日因交通事故致腹部外傷，后出現左下肢動脈血栓形成，左下肢重癥缺血等，經相關醫院行手術治療后，遺留左下肢膝關節以下缺失等。沈某為處理本次事故賠償事宜，于2020年9月11日要求本所對其目前左下肢膝關節以下缺失與2018年6月11日發生的交通事故外傷之間的因果關系等方面進行鑒定。

（二）病史摘要

2018年6月11日，沈某因“車禍致腹部外傷1小時伴疼痛”于醫院就診。查體：臍上可見皮膚挫傷，腹壁局部壓痛，左下肢血運差，血壓125/83mmHg。初步診斷：“腹部外傷，腹腔內臟損傷待排”。

當日，沈某即出現左下肢疼痛、麻木并活動障礙，于2018年6月11日至7月3日入院治療，右下腹可見瘀斑伴壓痛，左小腿皮膚蒼白，腓腸肌區及足背壓痛，足背屈障礙，皮溫下降，動脈搏動未及。腹部CT提示腹腔內積血，腹部及下肢血管造影（CTA）提示腹主動脈近髂總動脈分叉處管壁不規則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。入院次日行取栓術，術中并未見動脈血管破損，病理報告記載血栓伴機化，術后患肢出現缺血壞死，便行截肢術治療。出院診斷：“腹腔積血，左下肢動脈栓塞伴壞死”。個人史：沈某每天吸煙約20支，煙齡40年。

同年9月19日行超聲檢查：心臟未見異常，雙側頸動脈硬化伴左側斑塊，左下肢動脈硬化伴斑塊。

（三）法醫學檢驗

1.書證材料

2018年6月11日的交通事故認定書記載：沈某在受傷當時正騎電動車，證實其傷前肢體活動良好。

2.體格檢查

被鑒定人神志清，一般情況可坐輪椅入室，對答切題，檢查合作。頭面部外觀無殊；腹部平、軟，未及壓痛；左下肢自膝關節以下14cm以遠肢體缺失（踝關節以上缺失），殘端可見長12cm手術疤痕，左膝關節活動可；余肢活動可，四肢肌力正常；余無殊。

3.閱片所見

2018年6月11日的腹部及下肢CTA提示：腹主動脈近髂總動脈分叉處管壁不規則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。

2018年6月16日的腹部CT提示：中腹部腸系膜血管周圍脂肪間隙模糊，密度增高，腹腔內積血。

（四）鑒定意見

沈某左下肢動脈血栓形成造成左下肢缺血、壞死行手術治療，目前遺留左下肢膝關節以下缺失（左踝關節以上缺失）與自身疾病（動脈硬化伴斑塊形成）及交通事故外傷之間均存在一定的因果關系。

二、討論

（一）動脈血栓形成過程及原因

1.動脈血栓形成的過程

在法醫學臨床鑒定中靜脈血栓較為常見，由于靜脈血流速較為緩慢，所以血液流動緩慢已經成為靜脈血栓中重要的誘發原因，除此之外還有靜脈壁的損傷和血液高凝［1］，凝血系統中的凝血酶和凝血因子的局部堆積及黏附，降解纖維蛋白原生成纖維蛋白從而產生血栓；但由于動脈血流速較快，凝血酶和因子未有效堆積就被血液沖刷，故相較于靜脈血栓，動脈血栓在實際案例中并不常見，動脈血栓的形成主要依賴于血小板所提供的磷脂表面作為反應平臺，從而形成血栓［2］。

2.動脈血栓形成的原因

在實際案例中遇到的動脈血栓形成往往基于以下幾點：（1）外力作用下導致血管的直接破壞，內皮細胞受損，并啟動凝血過程，損傷的內皮給血小板提供了反應平臺，促使形成血栓；（2）自身的動脈血中的動力學發生改變，常見的自身原因有動脈粥樣硬化、高脂血癥、吸煙等，據相關文獻記載，吸煙已成為血栓形成不容忽視的原因之一。

3.吸煙對于血栓的作用機制

由于煙草中具有一種重要的成分就是煙堿（尼古丁），眾所周知尼古丁有一定的致癮性，在長期吸食的過程中煙堿就會作用交感與副交感神經節，使之釋放兒茶酚胺（CA），并作用于血管，導致血管內膜變得粗糙，加速動脈硬化，以及會存在一定概率增加血小板的聚集及粘著度，血小板一旦聚集，就容易產生血栓［3］。

（二）動脈血栓的結局

動脈血栓形成后并不是完全不可逆的結果，在血栓形成的早期，血栓內的纖維蛋白溶解酶的激活及白細胞釋放的溶蛋白酶均可使血栓發生軟化、溶解及吸收；未能溶解的血栓在1至2天后，由肉芽組織重新取代血栓從而發生機化或者發生鈣鹽沉積而鈣化，但血栓如果較大，完成機化的時間可能需要2周左右［4］，該階段的血栓已經非常牢固，一般情況下無法自行脫落，除非存在較大的外力下導致栓子與血管壁分離，而剝脫。

（三）外傷性動脈栓塞

1.直接外傷作用造成的動脈栓塞

外力（銳器、鈍器及撞擊傷等）在作用于身體組織的過程中，動脈血管壁容易出現破裂，一旦血管內皮細胞出現受損，血栓便容易形成，所以外力下的動脈栓塞形成往往伴有該處的軟組織損傷，并且不會立即出現栓塞的情況。

栓塞出現后，相應血管供應組織由于缺血，會出現組織急性缺血性的臨床表現，在醫學上一般會進行取栓術治療，保證血管的再通，對于栓子的病理學檢查也會提示此刻的血栓并未發生機化。

2.間接外傷作用造成的動脈栓塞

動脈栓塞如果出現在非該處外力作用下的部位，極有可能是外力作用部位的較大血管內的血栓剝脫，栓子就會隨著血流方向通往較為細小的動脈血管，并發生堵塞；間接外力作用下的栓塞，會在較短的時間內堵塞上行或者下行的血管，而發生組織急性缺血、壞死，造成不可逆的嚴重后果（例如：腦梗，下肢缺血壞死等）。一般此類栓塞，栓子的病理檢查會提示血栓伴機化。

（四）鑒定分析

首先明確，由于中老年人的年齡因素，該人群血管彈性會較年輕人群明顯降低，故更容易產生動脈粥樣硬化，而往往動脈血栓便是在此基礎上而形成，并且在日常生活中如存在不利于健康的習慣，如長期的吸煙史等，會加速血栓的形成，本案中沈某于1951年出生以及具有40年左右的煙齡，符合血栓高發人群的特征。

本案沈某于2018年6月11日因交通事故致腹部外傷等，腹部損傷的事實明確，并且行腹部CT提示其腹腔內積血，故進一步確認此傷事實。

傷后沈某即出現左小腿皮膚蒼白，腓腸肌區及足背壓痛，足背屈障礙，皮溫下降，動脈搏動未觸及等下肢缺血、壞死的臨床表現，故考慮為下肢動脈栓塞而導致的缺血、壞死，行腹部及下肢的CTA提示腹主動脈近髂總動脈分叉處管壁不規則增厚伴斑塊、附壁血栓形成，左下肢脛腓干栓塞。

由于沈某左小腿缺血、壞死的事實明確，為防止病情進一步加重，故醫院對其行截肢術治療，術后取栓病理報告提示血栓已機化，提示栓子并非傷后立即產生。沈某傷后查體未見左小腿處存在損傷表現，并且亦有報告證實其存在雙側頸動脈硬化伴左側斑塊、左下肢動脈硬化伴斑塊等全身多處動脈硬化、斑塊等表現，故說明此血栓并非由此次外傷直接造成。

沈某傷前肢體活動良好（能騎電瓶車，由交通事故認定書證實），傷后即刻出現左小腿急性缺血癥狀，后繼發左小腿壞死，故時間上交通事故外傷與左下肢動脈血栓形成存在一定的關聯性。

根據沈某相關病案記載亦能排除靜脈、心臟、頸動脈等血栓來源。

綜上所述，沈某自身具有多發動脈硬化、斑塊形成，本次交通事故致其腹部外傷，可導致動脈血栓脫落，沿動脈行徑向遠端運行，至較小的脛前動脈、脛后動脈時發生堵塞，繼而引發左小腿缺血性壞死，最終導致截肢。故沈某左下肢動脈血栓形成造成左下肢缺血、壞死行手術治療，目前遺留左下肢膝關節以下缺失（左踝關節以上缺失）與自身疾病（動脈硬化伴斑塊形成）及本次交通事故外傷之間均存在一定的因果關系。

三、結語

隨著人類預期壽命的逐漸增加，動脈粥樣硬化和血栓的形成已經成為年長者無法忽視的心血管疾病，在平常生活中除了要維護自身的心血管的健康，更應該防止發生劇烈的外力作用而導致血栓的脫離，引起嚴重的后果。