構建“價值醫療”運營體系助推醫院持續發展

孫春燕

（邢臺市清河縣中心醫院，河北 邢臺 054800）

一、構建精細化運營管理體系的必要性

第一，2020年7月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務的通知》，在深化醫療、醫保、醫藥和醫價“四醫聯動”工作方面提出了明確要求，為醫療行業規范醫療行為、探索精細化醫院管理模式、構建精細化醫院管理鏈指明了方向、提出了要求。

第二，2020年11月，國家醫療保障局辦公室發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，明確邢臺地區被納入試點，未來的醫保支付方式將全面放開單體醫院的“醫?？傤~控制”，在資金使用上，重點采用DIP（基于大數據的病種組合）這一工具，不斷進行費用結構的優化和調整。這意味著隨著醫?？刭M力度的不斷加大，監管的日益細化，醫院只有進一步推行經濟運營的規范化、標準化和精細化，才能兼顧社會效益和經濟效益。

第三，國家衛健委醫政醫管局繼三級醫院之后，又發布了《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，圍繞4個方面、28項考核指標進行摸底考核，說明公立醫院已經全面進入了“績效考核”時代。同時，馬曉偉主任也明確提出要“推動‘三個轉變’，實現‘三個提高’”，即在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益型，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高工作效率；在投資方向上，從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員待遇。這“三個轉變”“三個提高”為未來醫院發展指明了方向。

二、構建精細化運營發展的核心，即“強管理、增績效”

管理是手段，績效是目的，也是抓運營管理的關鍵，結合醫院的實際來講，關鍵在于構建以“價值醫療”為核心的運營體系。

“價值醫療”指以最小的成本獲得最大的醫療價值，即以患者為中心，以醫療質量為核心，對醫療費用、治療效果和患者需求等多個因素進行綜合考量，為病人提供最優化的醫療服務，同時醫院也能實現更好的轉型發展。

當前，醫保控費已進入常態化，DIP 點值付費模式即將全面推行，在這種情況下，構建以“價值醫療”為核心的精細化運營體系，關鍵在于構建以成本控制和績效調控為手段、以質量安全為核心、以患者需求為著力點、以醫患滿意為目的的醫療服務體系。

三、構建精細化運營管理體系的手段，即成本控制

醫院經營中的成本管理應遵循二八原理，重點關注藥占比和耗材占比的優化，同時，用好臨床路徑這一工具，強化醫保資金的合理使用和醫保病種分值付費管理，為DIP 付費打好基礎。

（一）藥品“閉環式”管理

按照國家要求，二級公立醫院藥占比應降至30%左右。目前，醫院的藥占比控制目標為（21±1）%。其中，2017年為26.11%、2018年為24.00%、2019年為22%、2020年為21%。為了促進合理用藥各項指標的持續優化、降低藥品占比，邢臺市清河縣中心醫院對藥品采取了從采購到使用的“閉環式”管理。

一是調整了《藥品基本供應目錄》。對藥品進行遴選評價，淘汰20多種輔助用藥；對新藥引進優先選擇國家基本藥物。

在藥品采購中嚴格落實集采和帶量采購政策，優先選擇價格低廉、國家基本藥品目錄中的藥品和帶量采購藥品。

二是加強了處方醫囑審核。引進了藥師審方干預系統，成立了審方中心，專門抽調藥師進行處方前置審核；建成并完善了事前提醒、事中干預、事后點評三重立體合理用藥評價體系，采用系統初審、人工復審的雙重評價標準，確保合理用藥干預精準全面；通過監控審核，2019年累計節約醫保資金200余萬元。

三是通過線上和線下門急診處方點評，臨床藥師參與臨床路徑制定、多學科會診、藥師查房等措施，規范臨床用藥和醫囑用藥。

四是推進個體化給藥，減少患者用藥負擔。成立藥物基因檢測中心，根據患者基因水平制定個體化用藥方案，保證用藥精準，減少不必要用藥，既保證用藥療效，又避免用藥風險。

（二）耗材“全周期”管理

按照國家政策要求，公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料要降到20元以下，該指標涉及的衛生材料包含醫用耗材、檢測試劑、血液制品和氧氣，其中，可單獨收費的醫用耗材，隨著耗材加成的取消，已經和藥品一樣，完全轉化成醫院的成本，將是管控的重點［1］。為了持續優化耗材占比指標，邢臺市清河縣中心醫院對耗材進行了“全周期”管理，通過多措并舉，近幾年醫院的可收費衛生材料占比持續下降：2017年為12.1%、2018年為11.8%、2019年 為11.02%、2020年 為10.25%。未來的目標值是降到10%以下。

一是明確耗材分類，找出管控重點。將耗材分為A、B、C、D 四類，并將用量大和價格高的耗材作為管控重點優先關注。針對高值耗材，進行重點管理，做好二次議價談判。

二是明確耗材管理“周期鏈條”。充分利用HRP（醫院資源規劃）系統“物流管理”模塊實現耗材從采購到使用全流程可追溯，明確采購和監管部門職責，做到合理規范公開透明。

三是關注檢驗試劑尤其是床旁試劑的規范化管理。通過梳理床旁檢驗項目，并進行二次議價，節約資金60余萬元。

四是關注各病種的次均藥品和次均耗材。職能部門重點關注和測算各病種、各床單元、手術臺次的次均耗材值的變化，以累積3年的數據作為指導，對于不同病種耗材費用的異常變化進行及時干預和指導，做到有效的細節管控。

四、構建精細化運營發展的目標，即“價值醫療”

（一）通過臨床路徑突出“價值醫療”

做精做細臨床路徑，是提升醫療質量、優化收入結構、體現“價值醫療”的有力抓手。目前，邢臺市清河縣中心醫院共有臨床路徑模板199個，覆蓋除重癥醫學科外的全院各臨床科室，2019年臨床路徑入組率達93%以上，入組后完成率達94%。

2021年以來，邢臺市清河縣中心醫院進一步強化了對臨床路徑的管理。成立了由主管院長任組長、醫務科牽頭，藥劑、護理、運營共同參與的“臨床路徑優化小組”，針對科室前5位病種進行二次優化，以最大限度地降低藥品、耗材成本，提升有效收入，規范診療行為。

以心內科為例，科室前幾位病種分別是不穩定性心絞痛、高血壓、冠脈造影、急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）、急性左心衰竭、快速心律失常、慢速心律失常等，對此分別制定了不同的臨床路徑模板，規范各病種的用藥、治療項目等，醫師根據收治的病種進入相應的路徑模板，對患者進行診治。

在監督路徑執行方面，醫院引入了臨床路徑管理系統，實時管理路徑執行情況，分別進行月度、季度、年度統計，分別進行科級和院級統計，通過多維度的數據對比納入KPI（關鍵績效指標）考核，計入醫師的工作量，對于入組率、入組完成率在核定指標的基礎上，每提升（或降低）一個百分點獎勵（或扣除）100元，大大優化了臨床路徑的實施效果。

臨床路徑是標準化的診療規范程序，通過調整路徑運行結構，有利于促進診療服務精細化管理，提高醫保資金使用效率，并且在不降低療效的同時，減少用藥風險、節約耗材成本，達到提高醫院收益的目標。

（二）以績效管理助力“價值醫療”

基于“價值醫療”，邢臺市清河縣中心醫院設計了以工作量為核心的“績效管理積分模型”，采用RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）績效管理評價工具，對醫務人員操作項目的風險程度、技術難度和勞動強度進行合理評估，引導回歸醫療價值屬性，賦能價值醫療。

“績效管理積分模型”［2］圍繞門診績效、住院績效、成本控制績效、增量提質增效績效、健康管理促進績效五大模塊，結合綜合質量考評分別進行設計，對工作量、質量、成本進行全面考核。通過績效改革，將醫院做強做大門診的戰略目標有效落地，門診工作量持續提升，2018年為39.5萬人次、2019年為41.9萬人次、2020年為46.3萬人次，而次均費用指標持續下降，從2018年的211元/人次，降到了2020年的200元/人次，既滿足了老百姓的就醫需求，大大減少了患者的醫療費用負擔，同時也提升了醫務人員的績效水平。

五、結語

著名臺灣長庚醫療集團創始人王永慶先生曾經說過：“對醫院而言，講求管理促進成本降低，實際上并非為了利益，而是為了更好地經營，更好地造福病人?！碑斍?，醫院發展模式將實現由數量向質量、由速度向效益、由粗放向精細化的全面變革。在這種變革中，醫院必須通過精益求精的管理理念和細致有效的工作流程，形成一套系統、標準、可操作的運營管理體系，切實為患者提供優質健康服務，使醫療機構走向高質量、低成本、優質化醫療發展之路，實現“價值醫療、價值醫藥和價值醫保”，最終達到政府、社會和醫療機構的三贏。