近10年我國腦電生物反饋治療兒童注意缺陷多動癥的效應(yīng)探討

陳桂芳,謝維爵

(1.綿陽師范學(xué)院生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，四川綿陽 621006；2.綿陽市第三人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)心理科，四川綿陽 621000)

0 引言

注意缺陷多動障礙(Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD)是兒童學(xué)齡早期以多動、沖動、注意缺陷為主要特征的常見疾病.目前藥物是臨床治療ADHD患兒的一線方法.但由于藥物治療的局限性，心理行為治療是最常用的輔助治療方法.腦電生物反饋(EEG bio-feedback,EBF)，也稱為神經(jīng)反饋(Neurofeedback，NF)是以操作性條件反射為原理,讓學(xué)習(xí)者通過直接的視、聽覺信號反饋學(xué)習(xí)來學(xué)會控制和調(diào)節(jié)大腦活動.目前EBF(NF)已經(jīng)成為與藥物并行治療ADHD患兒的心理行為治療方法[1-4].

我國NF治療ADHD患兒隨機對照試驗按照治療種數(shù)的多少分為單獨NF、聯(lián)合NF(2種治療)和綜合NF(3種及以上治療)試驗.聯(lián)合NF治療又分為：在非NF治療基礎(chǔ)上觀察疊加NF治療效應(yīng)的“治療組與治療+NF組”試驗，以及在NF治療基礎(chǔ)上觀察疊加非NF治療效應(yīng)的“NF組與NF+治療組”試驗[1].

NF治療ADHD患兒中包含了復(fù)雜多樣化、不能完全控制的非特異性因素.為了評價NF治療ADHD患兒的獨特效應(yīng)，國外有較多的分離和控制NF治療中各類非特異因素的隨機對照試驗，例如，控制肌電[2]、動機與期望水平[3]、注意力訓(xùn)練[4]等.本文為了探討我國隨機對照試驗中NF治療ADHD患兒效應(yīng)，納入了雖然不能在嚴格意義上、但筆者認為可以在一定程度上評價NF治療作用的試驗進行分析.在納入的這類試驗中須包含有以下類型的NF治療比較組：①無治療組與NF組(A類比較)；②治療組與NF組(B類比較)；③治療組與治療+NF組(C類比較).顯然,A類和B類可以比較評價單獨NF治療效應(yīng)，C類可以比較評價聯(lián)合(疊加)NF治療效應(yīng).

本文排除了筆者認為不適合評價NF治療作用的NF治療比較(5類)：非隨機對照試驗中NF治療個案、NF治療自身前后測試驗組；隨機對照試驗中NF組與NF+治療組、無治療組與NF+治療組、綜合NF組與其他組的比較組型.

1 數(shù)據(jù)檢索

中文檢索數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)

主題詞：(注意缺陷多動癥or ADHD)and(神經(jīng)反饋or腦電生物反饋or生物反饋)

發(fā)文年限：2011-2020年

檢索結(jié)果：刪掉重復(fù)收錄、綜述文章和筆者認為不適合用于評價NF下治療作用的文獻，合乎本文納入條件的文獻有24篇[5-28].

2 研究結(jié)果

如表1所示，在所納入的24篇文獻中，可用于評價NF作用的比較組包括3個A類、13個B類和13個C類，排除不可評價的有6個比較組(非A非B非C).NF治療方案主要是θ/SMR，θ/β，θ/β+ SMR.評定工具主要有整合視聽連續(xù)執(zhí)行測試(IVA-CPT)，Conners和SNAP-IV評定量表，韋氏兒童智力量表C-WISC測試、聯(lián)合型瑞文測驗(CRT)、d2注意力測試等.NF以外的治療主要有哌甲酯(利他林)、托莫西汀、心理行為指導(dǎo)、中藥、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練等.

表1 24個隨機對照試驗的基本信息表

2.1 雙組隨機對照試驗

2.1.1 A類比較試驗 焦敏等[5]采用抑制 4～8Hz的θ波，強化l6～20 Hz的β波，即θ/β治療ADHD患兒，與治療前和無治療ADHD患兒組相比，IVA-CPT測試NF組在治療20次后有改善，40次后在綜合反應(yīng)控制商數(shù)(FRCQ)、綜合注意力商數(shù)(FAQ)、多動商數(shù)方面，以及在Conners問卷中的多動行為、沖動、攻擊行為方面均改善顯著.表明NF治療效應(yīng)與治療次數(shù)相關(guān).

2.1.2 B類比較試驗 (1)哌甲酯(林他林)組與NF組 陳宇等[6]報道6個月哌甲酯組ADHD患兒在療中和療后FRCQ、FAQ都顯著提高，療后Cormers評分顯著降低.但60次θ/SMR組隨訪3、6個月時療效好于哌甲酯組.范秋霞[7]報道3個月利他林組和36次θ/SMR組ADHD患兒的Conners評分較治療前都有明顯降低.利他林組在療中的改善幅度較大，但療后隨訪3個月利他組出現(xiàn)癥狀反復(fù)，θ/SMR組無反復(fù).唐敏等[8]報道3個月利他林組和48次θ/SMR組ADHD患兒的Cormers和韋氏兒童智力(C-WISC)量表評分較治療前都有明顯改善，但療后利他林組Cormers量表評分行為、學(xué)習(xí)、軀體、多動、焦慮因子評分顯著低于θ/SMR組，C-WISC數(shù)字廣度、編碼、算數(shù)、C因子的評分顯著高于θ/SMR組.以上研究表明，哌甲酯治療ADHD起效快，而NF治療ADHD患兒遠期療效顯著.但李廣凱[9]報道僅20次NF治療組ADHD患兒的FRCQ和FAQ改善就顯著好于常規(guī)利他林組，NF治療能改善ADHD患兒Conners學(xué)習(xí)和行為因子[10].(2)林他林組與NF分型組 杜文冉等[11]和楊相國[12]采取ADHD分型治療方案，對注意缺陷型(ADHD-I)、多動-沖動型(ADHD-HI)、混合型(ADHD-C)分別采用θ/β、θ/SMR、θ/β+ SMR進行40次治療.利他林組(3～4[11]、6個月[12])和NF組ADHD-I和ADHD-C患者SNAP-IV評分較治療前明顯降低[11-12]，強化ADHD-I患兒β波的療效優(yōu)于強化ADHD-HI患兒的SMR波的訓(xùn)練效果.利他林組起效快，而NF組隨訪6個月遠期療效優(yōu)于利他林組[11].(3)中藥組與NF組 宴國娟等[13]報道3個月中藥(靜靈口服液)組和30次NF組的SNAP-IV 評分較治療前都顯著下降.中藥組SNAP-IV評分改善和臨床有效與緩解率優(yōu)于NF組，NF組無效率(55.3%)高于中藥組(20.1%).

2.1.3 C類比較試驗 (1)哌甲酯組與哌甲酯+NF組 湯文杰等[14]報道8周哌甲酯聯(lián)合16次θ/SMR治療ADHD患者起效快，d2注意力測驗任務(wù)完成總量、總成績、集中程度、波動比率均高于哌甲酯組，d2測試中遺漏錯誤、違規(guī)錯誤、錯誤率，以及ADHD癥狀評定問卷的注意缺陷評分及多動沖動得分比哌甲酯組下降更顯著.杜涵[15]報道3個月哌甲酯聯(lián)合40次θ/SMR治療ADHD患兒后Conners行為因子、多動因子、多動指數(shù)和θ波頻率均顯著低于哌甲酯組，而β波和 SMR波頻率顯著高于哌甲酯組.常衛(wèi)利等[16]報道3個月哌甲酯組和哌甲酯聯(lián)合36次θ/β+SMR組的ADHD患兒在SNAP-1V的對立違抗、多動指數(shù)、注意力分值均較治療前降低，聯(lián)合組SNAP-1V評分顯著低于哌甲酯組.聯(lián)合組FRCQ、FAQ、視聽注意力商數(shù)(AAQ、VAQ),視聽反應(yīng)控制商數(shù)(ARCQ、VRCQ)高于哌甲酯組.李晶瑩[17]報道12周哌甲酯聯(lián)合30次NF治療ADHD患者后的Conners量表評分較哌甲酯組下降更明顯，且顯著提高C-WISC的記憶商MQ、操作商PIQ、總智商IQ、注意因子商數(shù)CIQ,言語智商VIQ.以上研究表明了哌甲酯聯(lián)合NF治療ADHD患者優(yōu)于單獨哌甲酯治療.(2)托莫西汀組與托莫西汀+NF組 顧教偉等[18]報道4個月托莫西汀組和托莫西汀聯(lián)合48次θ/SMR治療ADHD患兒組FAQ、FRCQ和Conners量表評分均較治療前明顯改善，2組治療后的視聽覺商數(shù)和Conners量表評分在多動指數(shù)、學(xué)習(xí)問題、沖動-多動、品行問題等改善相當(dāng)，但聯(lián)合組的心身障礙問題、焦慮療效優(yōu)于托莫西汀組，彌補了托莫西汀單獨治療ADHD患兒的不足.張酈君等[19]報道4個月托莫西汀聯(lián)合48次θ/SMR治療ADHD患兒后的注意力商數(shù)、視聽覺商數(shù)顯著高于托莫西汀組，聯(lián)合組Conners多動指數(shù)、沖動、品行問題、心理障礙以及焦慮情況評分顯著低于托莫西汀組.宋振熙[20]報道12周托莫西汀和托莫西汀聯(lián)合30次θ/β+ SMR治療ADHD患者后Conners多動指數(shù)分均較治療前有所降低，聯(lián)合型瑞文測驗(CRT)有所改善.但聯(lián)合組Conners多動指數(shù)降分幅度，以及知覺辨別、類同比較、比較推理、系列關(guān)系、抽象推理各能力和智商數(shù)提高的幅度均大于莫西汀托組.以上研究表明，托莫西汀聯(lián)合NF治療ADHD患者優(yōu)于或可彌補單獨托莫西汀治療.(3)誘發(fā)電位組、心理行為組、中藥組與治療+NF組 張紹燕[21]報道7周腦干聽覺誘發(fā)電位組和誘發(fā)電位聯(lián)合21次θ/SMR治療ADHD患者組Achenbach兒童行為量表和IVA-CPT得分較治療前都顯著提高，聯(lián)合組得分與治療有效率92.5%顯著高于誘發(fā)電位組72.5%.徐世紅[22]報道1次心理行為聯(lián)合20次θ/SMR治療ADHD患者后Conners降分值和總有效率95%明顯高于僅1次心理行為治療組37.5%.丁一蕓等[23]報道12周中藥靜寧顆粒組和中藥聯(lián)合20次θ/β+ SMR治療ADHD患者組在SNAP-IV量表評分、數(shù)字劃消測試、中醫(yī)主證(多動不寧、注意力不集中)和次證(少眠多夢、手足心熱、口干及自汗、盜汗)癥候較治療前均有明顯改善，聯(lián)合組θ波頻率降低、β波頻率和 SMR波頻率提高，聯(lián)合組在疾病總體癥狀改善好于單一中藥治療.

2.2 多組隨機對照試驗

2.2.1 A類比較試驗 鄭思齊等[24]將混合型ADHD患兒隨機分組為無治療組、48次NF組、NF+催眠組.NF組ADHD患兒的FRCQ和FAQ顯著高于無治療組.

2.2.2 B類比較試驗 周國嶺等[25]將ADHD兒童隨機分組為感覺統(tǒng)合訓(xùn)練組(半年)、θ/β組(80次)、哌甲酯組(半年).3組FRCQ、FAQ(治療1、6月)和CRT測試(治療6月)得分較治療前均有明顯提高.哌甲酯組較θ/β組和感統(tǒng)組起效快，在治療1個月FRCQ、FAQ就有明顯改善，CRT加分率更高，ADHD癥狀的教師評分得分更低.治療6個月后θ/β組FAQ達到哌甲酯組水平，θ/β組ADHD癥狀減分明顯多于感統(tǒng)組.哌甲酯組ADHD-C的FRCQ和 FAQ高于θ/β組和感統(tǒng)組，θ/β組ADHD-I的FAQ高于感統(tǒng)組，感統(tǒng)組ADHD-HI的FRCQ高于θ/β組.表明了在提高ADHD兒童認知能力和改善其核心癥狀上哌甲酯治療有更大優(yōu)勢，θ/β療效次之，感統(tǒng)訓(xùn)練能有效改善ADHD兒童的感覺統(tǒng)合失調(diào)癥.

2.2.3 B+C類比較試驗 李俊華等[26]將ADHD兒童隨機分組為36次NF組、利他林組、NF+利他林組.3組治療后IQ(C-WISC)、FRCQ和 FAQ均值都有提高，聯(lián)合組高于NF組和利他林組，NF組高于利他林組.利他林組(2周)較NF組(15次/5周)起效快，聯(lián)合組療效明顯，有效率達87.5%.杜文冉等[27]采用與李俊華等[26]相同分組法，并NF分型治療ADHD患兒，3組治療后IVA-CPT測評的各商數(shù)都顯著提高，SNAP-IV和Weiss評分顯著下降.聯(lián)合組有效率(85%)高于利他林組(78%)和NF組(66%)，聯(lián)合組近期(3個月)和遠期療效(6個月)優(yōu)于利他林組和NF組.NF治療不同亞型ADHD患者效果有差異，治療ADHD-I療效最明顯，ADHD-C次之,ADHD-HI最小.

2.2.4 A+B+C類比較試驗 黃欣欣等[28]等將ADHD兒童隨機分組為無治療組、θ/SMR組、4個月心理行為組、心理行為+θ/SMR聯(lián)合組，3個治療組注意力集中時間和Conners沖動-多動評分與多動指數(shù)較治療前都有不同程度的改善.3種治療方法對不同亞型ADHD患兒治療效應(yīng)有所不同，θ/SMR組(ADHD-I、ADHD-HI)、心理行為組與聯(lián)合組的各型ADHD患兒注意力集中時間顯著提高，注意力集中時間改善上，聯(lián)合組好于θ/SMR組(ADHD-I、ADHD-C)和心理行為組(ADHD-HI、ADHD-C)，心理行為組好于θ/SMR組(ADHD-C).聯(lián)合組沖動-多動和多動指數(shù)評分顯著低于無治療組和θ/SMR組(ADHD-C).表明了聯(lián)合治療對提高ADHD注意集中時間，降低沖動-多動評分和多動指數(shù)都優(yōu)于θ/SMR和心理行為治療，θ/SMR治療對ADHD-C患兒治療效果不明顯，對注意力改善不如心理行為治療.

3 總結(jié)與展望

3.1 結(jié)論

NF治療ADHD患兒的療效肯定，能有效改善ADHD患兒核心癥狀和認知功能，其療效特點表現(xiàn)為：

(1)NF治療與無治療相比療效肯定(A類)，NF治療ADHD患兒相比哌甲酯(利他林)具有6個月的遠期療效優(yōu)勢(B類).

(2)藥物(哌甲酯、托莫西汀)聯(lián)合NF治療ADHD患兒較單獨藥物有更好近期(3個月)和遠期(6個月)的療效(C類).

(3)NF治療ADHD患兒的療效與其療程或治療次數(shù)(20～40次以上)、周頻度(2～4次以上)和單次治療時間(20～40 min)有密切關(guān)系.NF與藥物療效的比較結(jié)果也受到使用藥物劑量、時間等因素的影響.

3.2 建議

(1)NF對不同亞型ADHD患兒的治療效應(yīng)有所不同，同亞型ADHD患兒也存在個體差異，所以分型治療、分型評價，以及進一步探討有效的NF實施方案(療程和頻度)，將使NF治療ADHD患兒更具有針對性.

(2)在ADHD患兒治療中，NF與中藥、心理行為等療效比較以及NF與各類聯(lián)合治療的比較研究有待加強.中藥治療ADHD患兒的中醫(yī)癥候療效評價不可缺少.

(3)后續(xù)研究需要采用更大的樣本量檢驗NF治療ADHD患兒結(jié)果的真實可靠性.

3.3 展望

隨著NF技術(shù)的發(fā)展與突破，基于血流動力學(xué)信號反饋原理的功能磁共振成像(fMRI-NF)[2,29]、功能近紅外成像(fNIRS-NF)[30]、Z-ScoreNF[31]等新技術(shù)已逐漸應(yīng)用于ADHD患者治療與療效評價研究中，這將更有助于人們對NF訓(xùn)練機制的深入認識(被認為是改善的關(guān)鍵機制)和提高NF個體化治療ADHD患兒的訓(xùn)練效果.