降低患者腦腫瘤術后胃腸道反應發生率*

——關 沛 趙彬芳 王 樑 王 元 徐 晶 魏 宇 雷 嬌

1 主題選定

圈員采用L型矩陣對上級重視度、重要性、迫切性、圈能力四個維度進行打分，得到其權重分別為18%、22%、28%、32%。以評價法進行主題選定，票選分數為5分(最高)、3分(普通)、1分(最低)，得分最高的“降低患者腦腫瘤術后胃腸道反應發生率”被選定為本期活動主題。經QC-Story判定，本期活動主題為問題解決型。

名詞定義：(1)腦腸軸。即由中樞神經系統、神經內分泌系統、神經免疫系統、自主神經系統、腸神經系統和腸道菌群組成的一種雙向信息調節通路。(2)胃腸道反應。由組織胺和炎性介質釋放而導致，為不合理飲食結構、抵抗力下降、某些不正常刺激等引起。腦腫瘤開顱術后常見胃腸道反應有惡心嘔吐、咽部異物感、便秘、口渴饑餓等。納入標準：(1)CT/MRI檢查考慮為腦腫瘤；(2)年齡18歲～65歲；(3)擇期手術；(4)能夠進行良好溝通交流；(5)既往無手術后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)及暈動癥病史。排除標準：(1)術前意識障礙；(2)顱腦外傷，生命體征不平穩；(3)48 h內再次手術及手術原因出現意識障礙；(4)存在嚴重心、肺、腎疾病或基礎代謝疾病。

衡量指標：腦腫瘤術后胃腸道反應發生率=查檢期間發生胃腸道癥狀項數÷查檢期間胃腸道癥狀總項數×100%。

選題背景：腦腸軸又稱腦腸互動[1-2]，其與我們的日常生活息息相關，如肥胖和消化不良、焦慮抑郁和皮膚疾病、飲食習慣和帕金森病、腸道菌群與腫瘤發生等[3-4]。文獻報道稱[5]，腦腫瘤是發生于顱腔內的神經系統腫瘤，為神經外科常見疾病之一。腦腫瘤年發生率占全身各種腫瘤的5%[6]，居腫瘤死亡第10位，發病人群以青年為主，目前已經成為威脅人類健康的重要疾病之一[7]。手術治療是其最基本、最直接、最有效的方法之一[7]。但在開顱手術中，89%的患者在術前會出現焦慮抑郁等心理應激反應[8]；加之手術本身為強烈的應激源，容易導致腦腸軸調控失衡，內分泌、神經分泌、旁分泌等系統紊亂，進而引發胃腸運動、分泌、吸收等功能障礙[9]。有研究稱，腦腫瘤術后相關并發癥中胃腸道反應發生率較高[9]，這對患者預后不利。空軍軍醫大學第二附屬醫院神經外科對行腦腫瘤開顱手術治療患者進行回顧分析發現，患者腦腫瘤術后口渴饑餓、惡心嘔吐、便秘等胃腸道反應發生率較高，導致術后住院時間延長，住院費用增加，亟待改進。

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年10月-2020年4月。其中，P階段所占時長為31%，D階段所占時長為49%，C階段所占時長為13%，A階段所占時長為7%。

3 現況把握

3.1 改善前流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現況查檢

2019年10月28日-11月11日，由專人對腦腫瘤術后安返病房至術后第3天患者進行臨床評估、觀察、分類記錄，圈長抽查結果并統計匯總。查檢統計在院腦腫瘤術后患者95人，查檢項目總計570項，發生癥狀項數248項， 胃腸道反應發生率為43.51%。

針對發生癥狀項數進行分析，其中，患者口渴饑餓、患者惡心嘔吐、患者便秘三項累計百分比達81.05%，為本期活動改善重點。

4 目標設定

從工作年限、職稱、學歷及品管經驗等方面，對圈能力進行測算，得出圈能力為85.20%。根據公式[10]，目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力=43.51%-43.51%×81.05%×85.20%=13.46%。即通過活動開展，將患者腦腫瘤術后胃腸道反應發生率從43.51%降低至13.46%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 患者口渴饑餓的原因

圖3 患者惡心嘔吐的原因

圖4 患者便秘的原因

5.2 要因圈選

以“5-3-1”評價法對魚骨圖中所有末端因素進行圈選，圈員共10人，總分50分，依據“80/20”原則，40分以上為要因，最終選出8項要因，分別為：(1)惡心嘔吐評估不規范；(2)培訓考核制度不健全；(3)健康宣教形式單一；(4)排便方式改變；(5)便秘干預不重視；(6)理念更新不及時；(7)口腔干燥異味；(8)進食水時間不具體。

5.3 真因驗證

圈員遵循“三現”原則，對腦腫瘤開顱術后安返病房至術后第3天患者進行臨床評估、觀察、分類記錄，圈長抽查結果并統計、匯總。統計結果表明，理念更新不及時、進食水時間不具體、惡心嘔吐評估不規范、便秘干預不重視四者累計百分比為80.20%，為問題真因。

6 對策擬定

圈員從經濟性、效益性、圈能力三方面，以“5-3-1”評價法對擬定對策進行評價，總分150分，依據“80/20”原則，120分以上對策入選，見表1。

表1 對策擬定

共選出18條對策，考慮到對策共性，合并為4大對策群組，經上級領導批準后實施：(1)構建五位一體智能宣教模式，完善醫護培訓考核制度；(2)制定圍術期進食水時間流程及細則；(3)構建“3A”閉環便秘管理模型；(4)加強圍術期惡心嘔吐管理。

7 對策實施與檢討

對策一：構建五位一體智能宣教模式，完善醫護培訓考核制度

對策實施：(1)構建五位一體智能宣教模式。①術前階段，對患者飲食、心理、活動等進行合理干預，優化其生理儲備，使其適應和承受手術應激過程，可使患者術后功能狀態更快恢復至術前水平[11-12]。因此，在患者辦理預住院階段發放《預住院宣教手冊》，指導患者學習飲食、活動等知識，并在微信群及手機APP中打卡，互相監督，確保落實。②針對少數患者及家屬疾病知識缺乏，充分借助ERAS理念中的圍術期個性化宣教內容[13]，在病房及走廊粘貼宣教展板，做到學以致用、學以促用、學用相長。③定期在病房內進行宣教內容調查，依據患者及家屬需求，組織開展“健康知識講堂”活動。④落實責任制整體護理，由責任護士為患者制定個性化護理方案，做到床旁一對一健康宣教，手把手講解學習，使患者放心、家屬安心。⑤應用手機APP、小程序等，方便患者及家屬隨時隨地學習，使之在預住院期間、出院后得到同質化健康宣教服務。(2)完善醫護人員培訓考核制度。①協調麻醉科、手術室、中醫科等相關科室，組建多學科協作管理團隊。②打破部門間壁壘，建立醫、護、技、管多部門聯合協作培訓管理體系，并按職責不同細分為培訓組、管理組、質控組。③客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是通過模擬臨床場景，測試護理人員臨床實踐技能與理論知識的一種考核方法。結合疫情防控要求，對OSCE考試模式進行深入剖析，采用線上、線下同步學習、考核方法，做到疫情防控、人員學習兩不誤，確保臨床質量安全不斷攀升。

效果：醫護人員圍術期飲食、活動等知識掌握良好，臨床應用規范；患者及家屬健康宣教知識掌握良好；培訓考核、健康宣教臨床應用規范；腦腫瘤術后患者胃腸道反應發生率從43.51%降低至33.65%。

對策二：制定圍術期進食水時間流程及細則

對策實施：(1)傳統觀念認為術前至少禁食6 h～8 h，長時間禁食水會降低機體對胰島素的敏感性和反應性，使患者處于持續高血糖狀態，導致患者臨床結局不良[7]。隨著ERAS理念的推廣，國內外指南建議對無胃腸動力障礙或腸梗阻患者術前6 h可進固態食物，術前2 h飲清澈液體[14]，以改善患者健康狀況，減少口渴、饑餓、焦慮、疲勞、惡心、嘔吐等不良反應，緩解機體受損程度[15]。依據ERAS理念，由醫生開具醫囑：第1臺手術術前6 h禁食，術前2 h口服營養液，責任護士嚴格落實。(2)根據美國麻醉醫師協會指南推薦液體在胃內排空時間，結合科室手術通知單、上一臺手術時間及難易程度等因素，與手術室嚴格落實接臺時間安排，準確確定進食營養液時間，按照禁食水流程執行并記錄，為術中麻醉提供依據。(3)制定口鼻腔管理規范，督導落實，幫助患者清除麻醉藥物異味，保持口鼻腔清潔，增強食欲。(4)為改善患者術后麻醉清醒至進食前口腔干燥問題，應用小噴壺噴霧聯合黃瓜貼片方法進行干預。每次應用小噴壺對準患者兩側面頰噴4下～5下，依據患者需求給予；在噴霧間隙，使用黃瓜貼片持續覆蓋嘴唇，水分蒸發后及時更換。同時，制定小噴壺聯合黃瓜片使用流程，規范小噴壺使用注意事項。(5)麻醉清醒后，指導術后2 h分次進少量溫開水，術后4 h無惡心嘔吐癥狀指導進食營養液，依據飲食量化表48 h后逐漸過渡到正常飲食。

效果：醫護人員對2019版麻醉管理專家共識掌握良好；接臺手術術前禁食水時間流程執行到位；術后進食水評估量表運用規范；腦腫瘤術后患者胃腸道反應發生率從33.65%降低至22.50%。

對策三：構建“3A”閉環便秘管理模型

對策實施：對現有便秘管理方案進行總結。方案一：腦腫瘤術后出現便秘使用開塞露等藥物干預；方案二：圍術期指導患者及家屬進行腹部環形按摩予以干預；方案三：術后腹部環形按摩加開塞露等進行干預。通過三個臨床責任組進行應用，對其可操作性、術后便秘發生率、患者滿意度進行總結分析。臨床實踐發現，方案三效果較好，但與臨床需求存在差距。對此，查閱文獻，再次臨床循證，經過頭腦風暴，構建“3A”閉環便秘管理模型。(1)Assess-評估。術前對患者日常排便習慣及術前當日排便狀況進行準確評估并記錄，對無排便者進行輔助干預。同時，指導患者進行床上大小便練習，緩解術后因體位不適導致便秘發生。(2)Advice-指導。邀請相關專家依據科室疾病特點選擇易于操作的穴位，制作預防便秘宣教手冊，錄制穴位按摩宣教視頻，通過公眾號推廣，線上、線下同步宣教，鼓勵患者及家屬在圍術期對患者進行積極干預。(3)Assist-幫助。對腦腫瘤術后患者的飲食、活動量進行準確評估并記錄，根據患者術前排便習慣及影響因素制定個體化便秘管理方案，幫助患者解決便秘問題。

效果：穴位按摩在預防便秘方面成效顯著，腦腫瘤術后便秘發生率降低；患者及家屬預防便秘方法掌握良好；腦腫瘤術后患者胃腸道反應發生率從22.50%降低至13.74%。

對策四：加強圍術期惡心嘔吐管理

對策實施：(1)術前醫護一體，采用惡心嘔吐評分量表對患者進行準確評估并記錄。(2)針對嘔吐風險≥3分患者，在術中提醒麻醉醫生注意麻醉藥物選擇，在術中、術后直接給予預防性嘔吐藥物治療。(3)術后醫護一體，再次采用惡心嘔吐評分量表進行評估，每6 h復評1次，實時調整治療方案。(4)針對術后采用藥物難以控制的非疾病原因導致的惡心嘔吐患者，結合腦腸軸理論，由中醫科醫師采用中醫針灸治療，臨床效果良好[16]。

效果：醫護人員術后惡心嘔吐管理規范；針灸治療在術后惡心嘔吐中應用效果良好；腦腫瘤術后患者胃腸道反應發生率從13.74%降低至10.88%。

8 效果確認

(1)有形成果。2020年3月30日-4月12日，由專人進行臨床評估、觀察、分類記錄，圈長抽查結果并統計匯總。查檢在院腦腫瘤患者95人，查檢項目總計570項，其中發生癥狀項數62項，胃腸道反應發生率為10.88%。目標達成率為108.59%，進步率為74.99%。經對策實施，腦腫瘤術后患者惡心嘔吐、口渴饑餓、便秘發生率顯著降低，同時患者術前禁食水時間、術后首次進食水時間明顯縮短，獲得了患者及家屬的一致好評。

(2)改善后流程見圖5。

圖5 改善后流程

9 標準化

將有效對策納入標準化作業書，并積極推廣。標準化作業書包括：惡心嘔吐管理流程、接臺手術術前禁食水流程、術后進食水評估流程、術后進食致誤吸處置流程、穴位按摩預防便秘操作流程、術后緩解口腔干燥處置流程、術后進食致意外燙傷處置流程、腦腫瘤術后致消化道出血處置流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

表2 活動檢討與改進

下一期活動主題：構建顱腦腫瘤術后加速康復護理管理模式。