B超引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)及臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

葉向榮

九江市第一人民醫(yī)院 (江西九江 332000)

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，主要是通過(guò)一些特殊的器械來(lái)治療肩關(guān)節(jié)肩袖損傷患者[1]。與開(kāi)放手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，更易被患者所接受[2]。一般行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中多采用喉罩麻醉，雖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果肯定，但單純喉罩麻醉使用鎮(zhèn)靜麻醉藥物的劑量較大，副作用較多。而B(niǎo)超引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉較單純喉罩在麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面更全面，同時(shí)安全性及蘇醒質(zhì)量均較高[3]。本研究旨在探究B超引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年6月于我院行單側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的60例患者，根據(jù)手術(shù)麻醉方式的不同分為三聯(lián)麻醉組(35例)和喉罩全身麻醉組(25例)。三聯(lián)麻醉組男20例，女15例；年齡56～74歲，平均(65.61±6.42)歲；體質(zhì)量59～74 kg，平均(65.74±6.11)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)20例。喉罩全身麻醉組男16例，女9例；年齡57～73歲，平均(64.31±6.42)歲；體質(zhì)量58～75 kg，平均(66.17±8.09)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)在Ⅲ級(jí)以下；手術(shù)采用肩關(guān)節(jié)鏡；心、肺功能正常；已經(jīng)簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期使用阿片類藥物；凝血功能障礙；有精神疾病、神經(jīng)功能障礙病史；伴有聽(tīng)覺(jué)、感知覺(jué)障礙。

1.2 方法

所有患者均于術(shù)前禁食10 h，禁飲5 h；進(jìn)入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀)，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、指脈氧飽和度等指標(biāo)，并建立靜脈通路。

喉罩全身麻醉組：靜脈給藥丙泊酚乳狀注射液(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格20 ml﹕200 mg)1.8 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml﹕50μg)0.2 μg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)后給予喉罩麻醉，喉罩連接多功能麻醉機(jī)進(jìn)行正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)，呼吸頻率12次/min，吸氧分?jǐn)?shù)2 L/min，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格120 ml)，微量注射泵泵入注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格1 mg)維持麻醉，泵速1 mg/h，具體用量視實(shí)際情況而定，根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況停止或追加麻醉藥物。

三聯(lián)麻醉組：取半坐臥位，背對(duì)術(shù)者，雙肩自然下垂，雙上肢肌肉放松，定位肩胛岡，自肩胛骨脊椎至肩峰沿岡上緣畫(huà)線，將肩胛骨下角分角線延長(zhǎng)與岡上線相交，在分角線上1.5 cm處做標(biāo)記，此處相當(dāng)于肩胛上切跡處，取7號(hào)腰穿針自穿刺點(diǎn)在邁瑞M7 super超聲儀下垂直進(jìn)針，緩慢進(jìn)針至遇骨性物，將針體上深度標(biāo)志物移至距皮膚1 cm處，退針至皮下，再取前、內(nèi)、下方向再次進(jìn)針，每次進(jìn)針達(dá)到標(biāo)記深度，進(jìn)針至目標(biāo)深度多有落空感，患者主訴有酸脹或上臂放射感，即為穿刺成功，回抽無(wú)血后注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20140764，規(guī)格100 mg﹕10 ml)20 ml；用邁瑞M7 super超聲儀高頻探頭在斜方肌和中斜角肌之間定位C5、C6神經(jīng)叢影像，使用神經(jīng)阻滯刺激針平面內(nèi)進(jìn)針，通過(guò)肌間溝向C5、C6神經(jīng)叢周圍注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液20 ml；所有患者在完成神經(jīng)叢阻滯后45 min行喉罩全身麻醉，方法同喉罩全身麻醉組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)記錄兩組蘇醒質(zhì)量，包括拔管時(shí)間、出室時(shí)間及術(shù)前、術(shù)后6 h肺活量。(2)于術(shù)后蘇醒即刻、2 h、6 h、12 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估兩組疼痛程度，0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛無(wú)法耐受，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越強(qiáng)烈。(3)統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)(穿刺異物感)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒質(zhì)量比較

三聯(lián)麻醉組的拔管時(shí)間、出室時(shí)間均短于喉罩全身麻醉組，術(shù)后6 h肺活量大于喉罩全身麻醉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

三聯(lián)麻醉組術(shù)后2、6、12 h VAS評(píng)分均低于喉罩全身麻醉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三聯(lián)麻醉組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；喉罩全身麻醉組出現(xiàn)穿刺異物感1例(4.00%)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.424，P=0.233)。

3 討論

與開(kāi)放性肩關(guān)節(jié)手術(shù)相比，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)在臨床的應(yīng)用日益廣泛。但該術(shù)式需配合持續(xù)關(guān)節(jié)腔加壓沖洗，沖洗液內(nèi)含腎上腺素，需輔助控制性降壓，以維持手術(shù)視野清晰，術(shù)中體位要求保持較特殊的側(cè)臥位，而清醒狀態(tài)的患者往往難以長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)臥位，故目前此類手術(shù)麻醉多采用全身麻醉，但控制性降壓的實(shí)施需通過(guò)增加麻醉藥物劑量以加深麻醉，完善鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，可能延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，同時(shí)可能對(duì)患者的呼吸循環(huán)造成一定影響[4-5]。故需選擇一種既能方便控制性降壓，同時(shí)對(duì)患者蘇醒質(zhì)量無(wú)明顯影響的麻醉方式。有研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中采用肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩麻醉可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕病情對(duì)肺功能的影響，且術(shù)后蘇醒質(zhì)量好[6]。

本研究結(jié)果顯示，三聯(lián)麻醉組拔管時(shí)間、出室時(shí)間均短于喉罩全身麻醉組，術(shù)后6 h肺活量大于喉罩全身麻醉組。究其原因可能為肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉加強(qiáng)了肩部的局部麻醉效果，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間短，自主呼吸恢復(fù)較早，降低了麻醉藥物對(duì)肺功能的影響，所以患者在麻醉蘇醒后肺功能恢復(fù)較快，拔管時(shí)間及出室時(shí)間短[7]。相關(guān)研究指出，肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)[8]。本研究結(jié)果還顯示，三聯(lián)麻醉組術(shù)后2、6、12 h VAS評(píng)分均低于喉罩全身麻醉組。探究其原因可能為肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)屬于混合神經(jīng)，65%以上的肩關(guān)節(jié)神經(jīng)通過(guò)其支配，所以肩胛上神經(jīng)、臂叢神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究的不足之處是樣本量過(guò)少，今后將增加樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，B超引導(dǎo)下，肩胛上神經(jīng)阻滯、臂叢神經(jīng)聯(lián)合喉罩全身麻醉可縮短肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的拔管時(shí)間與出室時(shí)間，降低術(shù)后疼痛感，提高蘇醒質(zhì)量。