腹股溝疝患者的手術治療進展

楊坤

天津市津南醫院普外科 (天津 300350)

腹股溝疝由于疝環的存在，可對疝內容物產生壓迫而形成嵌頓疝，造成腸道機械性梗阻，隨著受壓時間的延長，腸道可出現水腫、滲出及血運障礙。如果未能及時采取有效的措施進行治療，可導致疝內容物壞死、穿孔，甚至引發嚴重的腹膜炎，對患者的生命安全產生嚴重威脅[1]。手術是當前唯一能治愈腹股溝疝患者的方案，且近年來經歷了由傳統疝修補術、無張力疝修補術、腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)到達芬奇機器人疝修補術的改進與變革。基于此，本研究旨在對腹股溝疝的手術治療進展進行綜述，以期為同行業學者提供借鑒。

1 傳統疝修補術

傳統疝修補術是腹股溝疝患者最為經典的治療術式，主要有Bassini修補術及Shouldice修補術兩種，均是在高位結扎疝囊的基礎上實施后續的手術操作。

1.1 Bassini修補術

Bassini修補術能起到改善腹股溝疝嵌頓的目的，但存在術中張力高、術后疼痛感強及術后復發率高、并發癥發生率較高等缺點[2]。分析其原因為，Bassini修補術需對缺損的腹股溝疝周圍予以修復，在修復過程中需強行抻拉及縫合未在正常解剖位置的組織，故修復張力較大，與生理學不相符；且Bassini修補術中需縫合肌腱和腹股溝韌帶等組織，易引發肌肉切割及撕裂，會對手術愈合效果產生不良影響，增加術后疼痛感的同時也會導致術后復發；另外，Bassini修補術中需縫合多種組織，常遺留有較多的線結，術后并發癥發生率也隨之增加。

1.2 Shouldice修補術

Shouldice修補術是傳統疝修復術發展的重要階段。有研究指出，Shouldice修補術能明顯降低術后復發率[3]。分析其原因為，該術式是在高位結扎疝囊后對腹橫筋膜層、聯合肌腱膜層及腹外斜肌腱膜層實施疊瓦式雙層縫合，能起到加固后壁修復的效果，有效降低術后復發率。但該術式只在腹橫筋膜未被損壞的患者中較為適用，手術難度較大，且術后疼痛感、并發癥發生率與Bassini修補術相比無明顯差異，臨床應用具有局限性[4]。

2 無張力疝修補術

無張力疝修補術是在不破壞腹膜、腹肌并確保正常張力的情況下利用人工高分子材料網片進行修補的術式，具備術后疼痛感輕、恢復快、復發率低等優勢。常用的無張力疝修補術有疝環充填式無張力疝修補術、平片無張力疝修補術和網塞加平片修補術3種類型。

2.1 疝環充填式無張力疝修補術

疝環充填式無張力疝修補術是最常規的無張力疝修補術式。相關研究指出，疝環充填式無張力疝修補術的手術創傷較小，可促進患者術后早日恢復，且術后疼痛輕，并發癥發生率及復發率低[5-6]。分析其原因為，該術式術中高位結扎疝囊后將錐形網塞填入內環中并予以固定，其突入腹腔部分能有效減少腹壓，將聚乙烯單絲編織的疝充填補片放于精索后修補腹股溝管后壁以堵塞內環口，可有效消除縫合張力，使修補更牢固，與生物力學及生理學要求相符，患者術后疼痛感更輕，且有效降低了術后并發癥的發生率，術后復發率也較低。

2.2 平片無張力疝修補術

平片無張力疝修補術是目前基層醫院中治療腹股溝疝患者應用最廣泛的無張力修補術式。平片無張力疝修補術手術操作流程簡單，可減輕患者的疼痛，減少創傷，尤其適用于老年患者[7]。相關研究結果顯示，應用平片無張力疝修補術治療腹股溝疝患者具有復發率低、并發癥少、治療總有效率高等優勢[8]。分析其原因為，平片無張力疝修補術主要是利用聚丙烯補片、膨體聚四氟乙烯補片等人工生物材料作為補片，修剪至合適大小后與腹股溝管后壁、腹外斜肌背層進行縫合的術式，不僅能夠強化腹股溝區強度，而且能確保縫合無張力，完全避免干擾正常的生理結構，在降低術后復發率同時能有效減輕術后疼痛感及降低術后并發癥發生率，利于患者早日康復。

2.3 網塞加平片修補術

網塞加平片修補術也是臨床常用的無張力修補術式。相關研究指出，應用無張力疝修補術治療腹股溝疝患者時，平片式和網塞加平片式修補術能取得較為理想的手術效果[9]。手術醫師需依據患者的實際情況選擇最適合患者的手術方式，以便促進患者的早日康復。

3 LIHR

LIHR是基于無張力修補術發展而來的微創手術，因具備創傷小、術后恢復快、并發癥發生率及復發率低等優勢越來越被臨床重視。LIHR主要包括經腹膜外路徑的修補術(totally extraperitoneal，TEP)及經腹腔的腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)，兩者均可同時對腹股溝雙側斜疝和股疝進行修補。

3.1 TEP

TEP是一種需在腹壁和腹膜外之間通過隧道建立操作空間，從臍部入路，不進入腹腔，在腹膜外疏松間隙擴大空間，并在腹膜外解剖閉孔動脈、閉孔、精索等腹股溝區結構，將疝囊拖入腹腔，將補片放置在肌肉后方的手術術式。TEP具有術中損傷小、修補確切、出血量較少、術后恢復快等優勢[10]。相關研究指出，應用TEP治療腹股溝疝患者能取得較好的手術效果[11]。分析其原因為，TEP術中創傷小，且無需進入腹腔，對腹腔臟器干擾少，利于促進患者早日康復。但該術式術中操作空間較小，難以幫助術者辨認解剖標志，不易發現隱匿性疝及對側疝，手術難度較大，對醫師的技術要求較高，臨床需選擇經驗豐富的醫師實施手術。

3.2 TAPP

TAPP與TEP的入隙途徑不同。TAPP經由腹腔直接進入腹膜間隙，易辨認解剖標志物，手術操作空間較為開闊[12]。相較于TEP，在老年腹股溝疝患者中實施TAPP治療，能有效縮短手術時間，降低術后復發率[13]。分析其原因為，TAPP既能有效進行疝修補，又可防止修補網片直接與腹腔臟器接觸，因而解剖結構更好；TAPP有較大的手術操作空間，便于實施解剖操作，經分離后可直接暴露直疝、斜疝及股疝間隙，有效縮短手術時間；TAPP疝補片置入后利于組織生長，能形成堅固的腹股溝管后壁，減少疝的復發。

4 達芬奇機器人疝修補術

目前，達芬奇機器人手術系統已逐漸被用于腹股溝疝、切口疝患者的臨床治療中，且能取得較好的手術效果[14]。相關研究指出，與常規疝修補手術相比，利用達芬奇機器人實施疝修補術的并發癥發生率無明顯增加[15]。蔣會勇等[16]應用達芬奇機器人對12例腹股溝疝患者行TAPP或TEP手術，均成功完成手術，且術后均未出現并發癥。由此可見，利用機器人實施疝修補術是安全的、有效的，但其長期療效仍需納入更多的樣本進行多中心對比分析。

5 小結

最早用于治療腹股溝疝患者的術式是傳統疝修補術，但該術式存在術后疼痛感較重、術后并發癥發生率及復發率高等不足。腹股溝疝手術發展至今操作技術日益成熟，無張力疝修補術可有效彌補傳統疝修補術的不足，是臨床應用最廣泛的術式。在此基礎上發展而來的腹腔鏡疝修補術也逐漸被推廣，可起到有效緩解患者術后疼痛感、降低術后并發癥發生率及復發率的效果。相信隨著未來疝修補材料的不斷推陳出新以及達芬奇機器外科系統在疝修補方面的不斷普及，結合腹腔鏡微創及機器人操作精準的優勢，定會為患者帶來更好的手術體驗與療效。