當(dāng)前縣域醫(yī)共體建設(shè)存在問(wèn)題及對(duì)策思考

郭建雄

摘要：縣域醫(yī)共體作為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的最優(yōu)策略選擇，雖然在探索的過(guò)程中取得了一定成效，但未形成長(zhǎng)效的利益、發(fā)展、管理、責(zé)任和服務(wù)共同體。存在信息化建設(shè)與醫(yī)共體發(fā)展契合度不高、基層能力與分級(jí)診療承載度過(guò)低、政策供給與醫(yī)共體建設(shè)匹配度較低等問(wèn)題。本文據(jù)此提出必要的政策保障、明確的分工協(xié)作和成熟的信息化建設(shè)等對(duì)策建議，促進(jìn)醫(yī)共體有效運(yùn)轉(zhuǎn)、管理協(xié)同和服務(wù)整合。

關(guān)鍵詞：縣域醫(yī)共體;整合;利益;責(zé)任;問(wèn)題;對(duì)策

一.醫(yī)共體建設(shè)存在問(wèn)題分析

1.1醫(yī)共體建設(shè)與政策供給匹配度不高

醫(yī)共體政策供給集中于業(yè)務(wù)整合層面，在財(cái)政保障等方面缺乏戰(zhàn)略性和協(xié)同性。一是政府財(cái)力保障較為落后。對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的財(cái)務(wù)保障力量還相對(duì)不足，對(duì)牽頭醫(yī)院財(cái)務(wù)補(bǔ)貼也較少，沒(méi)有削減業(yè)務(wù)總量和選擇更低價(jià)值業(yè)務(wù)的動(dòng)力。地方財(cái)政部門(mén)對(duì)賠償醫(yī)共體成員單位政策意識(shí)損失和逐年化解歷史性債務(wù)的力量也還不足，財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的健康投入責(zé)任也不同程度地減弱。二是醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)發(fā)展存在滯后。醫(yī)療保險(xiǎn)利益的杠桿調(diào)節(jié)作用的實(shí)現(xiàn)方式不完善，與分級(jí)治療銜接的支持方式也不完善，吸引患者向基層轉(zhuǎn)化、到縣域看病的力度相對(duì)較弱。在總量調(diào)控框架下，由于國(guó)家基礎(chǔ)衛(wèi)生預(yù)算額度較少，嚴(yán)重影響了基層擴(kuò)大疾病診療的動(dòng)力以及主導(dǎo)醫(yī)療資源流入基層的積極性;雖然基層與政府主導(dǎo)醫(yī)療比例乃至轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例差距不大，但吸引力仍舊不強(qiáng);同時(shí)醫(yī)保新政策提高了醫(yī)保的異地支付便捷率，使縣域外的就醫(yī)率居高難下。三是價(jià)格調(diào)整出現(xiàn)滯后。市、縣的二級(jí)以上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（主要是檢查方面）存在倒置現(xiàn)狀，合理比較社會(huì)關(guān)系還沒(méi)有建立，與國(guó)家醫(yī)共體一體化機(jī)制有一定矛盾。且已定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還未能實(shí)現(xiàn)全面研究各項(xiàng)檢查診斷操作的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)原因、檢查所需時(shí)間、人員勞動(dòng)成本以及實(shí)際所耗費(fèi)材料等，背離了醫(yī)療單位工作人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值與市場(chǎng)規(guī)律，造成了醫(yī)療單位只能利用各種試驗(yàn)、檢測(cè)等手段補(bǔ)償醫(yī)療業(yè)務(wù)損失。

1.2基層能力與分級(jí)診療承載度不高

基層服務(wù)力量與就近看病、合理就診及有序看病的目標(biāo)存在差異。一是牽頭醫(yī)院的自身實(shí)力也亟待提高，人才資源數(shù)量不夠。專(zhuān)業(yè)課程建設(shè)也相對(duì)落后，無(wú)法保障提高醫(yī)院業(yè)務(wù)能力。二是基層機(jī)構(gòu)單位的承載能力亟待提高。基層機(jī)構(gòu)欠缺診治及轉(zhuǎn)診協(xié)作業(yè)務(wù)能力。目前，基層機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)備和人員配置等方面基礎(chǔ)比較薄弱，整體承載能力不強(qiáng)。盡管牽頭醫(yī)院提出了中長(zhǎng)期培養(yǎng)規(guī)劃和深造機(jī)會(huì)，但基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員的工學(xué)問(wèn)題凸顯，集中培養(yǎng)時(shí)機(jī)欠缺，嚴(yán)重影響了服務(wù)能力提高等相關(guān)措施的推進(jìn)。基層醫(yī)務(wù)人員往往因?yàn)樽约涸\治經(jīng)歷的欠缺以及對(duì)就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，對(duì)轉(zhuǎn)診時(shí)間的把控不嚴(yán)，徒有形象。三是醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)亟待提升。

1.3信息化建設(shè)與醫(yī)共體發(fā)展契合度不高

醫(yī)院的信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)共體內(nèi)互相溝通合作的重要基石，也能為醫(yī)共體各組成單元之間提供信息連接與反饋的重要紐帶。由于中國(guó)地方信息化建設(shè)水平較為落后，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院與組成單位之間的信息化水平不齊、建設(shè)規(guī)范不一、內(nèi)部數(shù)據(jù)無(wú)法集成，圍繞病人開(kāi)展持續(xù)性診療業(yè)務(wù)為核心線(xiàn)的二線(xiàn)相互驅(qū)動(dòng)的內(nèi)部信息系統(tǒng)體系亟待健全。同時(shí)醫(yī)共體與衛(wèi)生經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、地方政府部門(mén)等的外部信息系統(tǒng)也未能互聯(lián)互通，導(dǎo)致長(zhǎng)期整合連續(xù)的診療業(yè)務(wù)都沒(méi)有有力的內(nèi)部信息系統(tǒng)平臺(tái)支持。

二.對(duì)策建議

2.1必要的政策保障是醫(yī)共體有效運(yùn)轉(zhuǎn)關(guān)鍵點(diǎn)

一是構(gòu)建了醫(yī)共體人員資源統(tǒng)籌使用的管理機(jī)制。根據(jù)“管好放活”的要求，全面落實(shí)醫(yī)共體人才自主權(quán)，統(tǒng)一設(shè)定職務(wù)、統(tǒng)一公開(kāi)招募、統(tǒng)一崗位招聘、統(tǒng)一人才使用管理，在核定中高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職務(wù)構(gòu)成比重，在選拔引進(jìn)各級(jí)優(yōu)秀拔尖高層次人才方面制定政策，激活醫(yī)共體的工作活力、業(yè)務(wù)效能及發(fā)展動(dòng)能。二是形成與分級(jí)治療銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)給付方法和價(jià)格運(yùn)行機(jī)制。實(shí)施醫(yī)共體醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)管理制度，推動(dòng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用科學(xué)合理計(jì)量，優(yōu)化設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案，合理提高醫(yī)療保險(xiǎn)投入，釋放醫(yī)療保險(xiǎn)體制紅利。在充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)成本核算和政策補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，合理反映醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)技術(shù)價(jià)值與勞務(wù)價(jià)值，合理反映各個(gè)層次機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)價(jià)值差異，突出對(duì)基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定價(jià)優(yōu)惠，進(jìn)一步引導(dǎo)患者合理使用基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)資源。

2.2明確的分配合作的醫(yī)共體，有序的診療切入口

建立診療業(yè)務(wù)工作目錄管理機(jī)制。進(jìn)一步厘清基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生保健管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的職能定位和診療業(yè)務(wù)范圍，形成診療業(yè)務(wù)的基本作業(yè)目錄，引導(dǎo)基礎(chǔ)醫(yī)療健康管理機(jī)構(gòu)提供更多更優(yōu)業(yè)務(wù)，并合理調(diào)控衛(wèi)生防疫站等特殊需求的診療業(yè)務(wù)供給情況，為分級(jí)診療管理機(jī)制建立提供了基礎(chǔ)條件。

2.3精準(zhǔn)的能力提升是醫(yī)共體連續(xù)服務(wù)方向標(biāo)

一是提高城市基礎(chǔ)醫(yī)院的服務(wù)能力。采取人才培養(yǎng)、技術(shù)支持、專(zhuān)業(yè)協(xié)作、業(yè)務(wù)銜接等方法，加強(qiáng)與牽頭醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同，圍繞醫(yī)院特點(diǎn)進(jìn)行協(xié)同聯(lián)合，著力發(fā)展人才培養(yǎng)重點(diǎn)學(xué)科，提升醫(yī)院實(shí)力水平，促進(jìn)優(yōu)秀資源向醫(yī)共體輻射。牽頭醫(yī)院要承擔(dān)好帶基礎(chǔ)、提實(shí)力、促衛(wèi)生的主要工作和任務(wù)，強(qiáng)化醫(yī)院業(yè)務(wù)實(shí)力建設(shè)。二是提高公共服務(wù)水平。促進(jìn)專(zhuān)門(mén)的公共管理機(jī)構(gòu)加入醫(yī)共體建設(shè)，組成專(zhuān)門(mén)專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍引導(dǎo)醫(yī)共體更好履行公共任務(wù)，促進(jìn)慢性病的三級(jí)防治和持續(xù)管理，做全、做實(shí)、做優(yōu)城市基礎(chǔ)的公共服務(wù)工作。三是進(jìn)一步完善與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。實(shí)施以全科醫(yī)師為主導(dǎo)、全科和專(zhuān)科互動(dòng)、簽約醫(yī)生與專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)同、醫(yī)防有機(jī)融入的工作制度，對(duì)簽約對(duì)象進(jìn)行一體化持續(xù)服務(wù)工作。

2.4成熟的信息化建設(shè)是醫(yī)共體一體管理耦合劑

一是促進(jìn)醫(yī)院的創(chuàng)新發(fā)展。進(jìn)一步完成信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，按照“一中心、一專(zhuān)網(wǎng)、一卡通”的要求，完善區(qū)域衛(wèi)生部門(mén)和保健數(shù)據(jù)平臺(tái)工程建設(shè)，推進(jìn)居民電子健康卡和電子醫(yī)保卡實(shí)現(xiàn)“兩卡融合、一網(wǎng)通辦”。二是進(jìn)一步提高地方醫(yī)共體信息化工程建設(shè)管理水平。著力構(gòu)建數(shù)字化、智能型的醫(yī)共體，進(jìn)一步提升服務(wù)水平和資源效率。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院的便民服務(wù)覆蓋范圍，深入探討發(fā)展便捷、高效且智慧的就診業(yè)務(wù)形式和交互式的保健衛(wèi)生防疫工作模式。三是持續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生防疫工作的數(shù)字化管控。整合貫通醫(yī)保、衛(wèi)生防疫及藥品管理等有關(guān)信息系統(tǒng)，形成即時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)和綜合的信息服務(wù)管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)改指標(biāo)、政策執(zhí)行效果和醫(yī)保支出等方面的即時(shí)監(jiān)督與動(dòng)態(tài)分析。

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