基層醫療衛生機構 內部控制的現狀及改進措施

吳亞明

（榆樹市弓棚鎮衛生院，吉林 長春 130406）

基層醫療機構內部控制，國家已經有明確的指導方針，在財政部下發的相關指導意見中，明確了基層醫療機構內控的總體要求、主要任務和保障措施。經過基層醫療領導者和工作者的不斷努力，相關問題已經得到了陸續的解決。但由于我國基層醫療機構所處的地域內綜合環境不盡相同，導致基層醫療機構面臨問題不盡相同，內部運行機制紊亂、管理權責不明晰、風險控制機制不足、財務流控問題頻發，常規的醫療服務不到位，突發公眾醫療事件的預警和應對能力不足。面對問題，亟需進一步深入開展基層醫療機構內部控制，讓基層醫療機構迸發活力。

一、基層醫療衛生機構內控的必要性

首先，有助于提高財務管理、合理配置資金和使用效益，促進領導與財務人員之間有效和諧溝通、配合用好各項資金。其次，有益于及時有效防范單位內部各種風險，如有效地防范藥品采購過程中商業賄賂等不良行為的發生，通過季、年盤點及時發現藥房等重點科室是否有損公共財物的行為等。最后，通過制定嚴格可行的內部控制制度，建立關鍵的崗位，從而適應所有的職工為單位提供了良好的服務，使得各個部門的工作相互配合更加簡單、高效、協調。比如由單位負責人全面負責，層層落實分工，把具體工作分配到每個人頭上，可以幫助單位領導者全面監督醫療活動，及時阻塞漏洞，減少和規避風險的發生，在制衡中兼顧成本效益原則。既能發揮全體人員的積極性，又能從相互制約。

二、基層醫療衛生機構內控現狀及存在的問題

（一）對相應的風險識別和預知不夠

基層醫療機構的風險主要來自單位層面和業務層面。單位層面的風險，主要是內部工作組織層面和財務層面所遇到的重大不利因素。目前，基層醫療機構對這一層面的風險通常重視不足，即使識別到，主動的防控意識也不強，存在一定的得過且過思維。關乎基層醫療機構的經濟、也就是入不敷出風險，涉及醫療規范的醫療安全問題，因診斷治療不當導致的患者傷亡風險；涉及醫療資源的協調問題，缺乏聯動，遇緊急醫療事件，中、重大醫療事件轉診渠道不暢風險；長期待遇不足引起的醫護人員的流失，整體醫療能力下降風險等等。這些風險，在基層醫療機構中，往往是容易被忽略的。

（二）內部組織構架和職能系統性不足

基層醫療機構，本身的組織構架與大型醫院無法相比，這是先天的不足。很多基層醫療機構對內部組織構架的建設不夠重視，院長放管、副職或財務一把抓的情況非常多，沒有相應的崗位職責，一人多崗、一崗多責的情況普遍存在，這種情況，若是在一般行政事業單位中，可以通過多部門的協調協作得以解決，但在基層醫療機構中，由于醫療行業的特殊性，就會造成一個人同時既做管理又做醫生，很難做到專精，導致分身乏術，工作效能下降。另外，組織構架的混亂，還極容易造成權責不明晰，各個部門人員職能的系統性不夠，出現不該管的亂管、改管的不管，互相推諉責任等現象，影響醫療服務質量。

（三）內部各項管理制度不健全

基層醫療機構的人才制度、管理制度、財務制度等專業醫療制度均不夠健全。一方面，基層醫療機構人才制度靈活度不高，往往過度依賴上級單位調配和事業編制考試名額，導致機構內很難吸納優秀人才；另一方面，對人才的培養制度也比較欠缺，很多優秀人才將基層機構作為跳板，業務熟悉了就離開，導致人才流失；管理制度缺乏，導致醫療機構內部各科室自主能力不足，尤其是專業能力不足，醫患之間的矛盾時常發生，而后將問題推給機構，嚴重甚至導致整個機構運行受阻或停滯；財務管理制度執行不嚴格，醫療器械、用品的采購制度形同虛設，人情賬、口頭賬等長期存在，影響醫療機構內外的整體營收，導致很多機構出現死賬、爛賬，久而久之影響機構服務質量。其他專業的醫療服務制度，如醫療廢棄物處理制度、醫療文獻管理制度等，均存在馬虎大意，處理不當，造成二次污染或患者個人隱私泄漏的等問題，影響醫患關系和諧。

（四）缺乏相應的監督與評估機制

基層醫療機構，缺乏自我監督意識，規范的監督機制不健全，長期不進行或者根本沒有監督和評估。更為重要的是，在資金和財產管理兩大方面，監督和審核工作形同虛設，導致出現了大大小小的違法活動，牟取私利的行為長期存在，導致機構資產無形流失、虧空，一旦出現緊急事件，就會出現運行問題。另外，在人事層面，很多基層醫療機構違反《執業醫師法》《鄉村醫生從業管理條例》《護士條例》等相關執業法規，走關系頂崗現象嚴重，聘用沒有相關職業資格的人員從事診療工作，嚴重影響了醫療服務的安全性。

三、基層醫療衛生機構內控改進相關措施

（一）全面提升風險意識，建立風險控制機制

提升全員的風險意識，從領導到工作人員，都要明確清晰的認識到風險控制的重要價值。在機構內部要建立相應的風險評估小組，形成明晰的責任制，要根據基層醫療機構的真實情況，進行有針對性的風險分析并形成報告，更新制定相應的風險評估方案，推行風險評估整改方案。針對高風險的環節，如財務、醫療責任、醫療資源、醫療人才分別進行定性、定量的風險控制。采用調查問卷、會議、專家咨詢、政策分析、工作訪談等形式進行定性。在明確了風險性質后，采用統計方法進行推論，運用影響分析等模型對相應風險進行定量。分析后，明確相應的風險承擔策略與方式，在不能完全規避風險的情況下，如何降低風險，在風險不可能避免的情況下，如何分擔風險。可以規避的風險，如醫療事故、人才流失等，要嚴格要求相關部門和人員進行嚴格規避。

（二）加強管理能力完善組織結構與職能

完善內部組織構架，宏觀層面要做到對機構內的相關職能部門進行梳理，不兼管、不兼職，做到抓管理的專心做管理，做采購的專心做采購，做醫生的專心做醫生，將崗位職能簡單化，讓領導和醫務人員能夠做到有所為有所不為，使各個部門均能發揮到最大。微觀層面，要在各個職能部門內部，對相應的崗位權責進行明確和約束，內部的醫療技術討論會、研討會和管理會要經常開，做到小問題、小事務自行處理，大問題、大決定及時上會，必要時及時與上級主管領導碰頭解決。基層醫療機構雖然規模有限，建立同大型醫療機構同樣的組織構架略有難度，但我們還是要將這一工作有序進行，一點一滴地進行完善，這其中我們要強調的一點是，作為管理者，也要積極學習管理知識，多走出去到上級醫院去考察觀摩學習，汲取先進的組織管理經驗。

（三）不斷完善基層醫療機構內部制度體系

制度層面，基層醫療機構更應開展深度地評估和調研，首先要對現有的各項制定進行審定和評估，組織機構內部各部門的負責人進行研討，做到透明、公開，堅決杜絕和摒棄人大于制度的僭越行為。建立規范和靈活的人才制度，除通過委派、事業編制考試以外，基層醫療機構還要“走出去，請進來”，通過多種渠道吸納人才和培養人才，同時要積極地完善人才培養和福利制度，讓更多的優秀人才愿意留下來，同時還要與上級醫療機構建立廣泛的聯系，邀請優秀醫生來院進行專業技能培訓和救治經驗分享，幫助基層醫療結構內醫護人員提升專業技能。針對老大難的財務管理問題，聘請專業的財務人員負責機構的財務管理工作，制定科學的財務管理制度，更重要的是要落實審查制度，要對醫療物品、人員開支、獎懲福利等的收入和支出進行嚴格的盤點，制定年度的財務計劃，對機構賬目進行月度、半年度和年度的審核，及時發現并彌補其中的漏洞和問題。針對其他專業的醫療制度，要嚴格執行國家的相關標準，醫療廢物處理、轉移等必須嚴格合規，杜絕亂丟亂棄的現象，防止出現人為原因造成的二次污染。診療過程中，要進行科學的評估，規劃醫療器械使用標準，杜絕武斷的診斷，專業機械必須由專業人員操作，做到科學處理、精準判斷，為患者的生命安全負責。

（四）建立有理、有序、有利的監督管理機制

基層醫療機構，一定要有專門的監督與評價小組或內審機構，對內部的控制管理進行客觀、獨立、全面的評價，資金和財產管理首先要以國家相應法律法規為依據，各類預算、收支業務、采購等都需要進行重點的監督檢查，預算的編制、執行是否得到了有效地落實，收支業務是否如期歸口管理，相關憑據是否健全，采購審批流程是否合規，相關資料是否進行了嚴格保管和記錄。財產管理方面，各類實物資產，如藥品、醫療器械、醫療設備等是否進行了定期盤點，折舊、更新是否進行了核對，是否存在意外流失的情況，歸口管理進行等等。針對人事問題，也要進行嚴格監管，人事部門有對醫護人員的考核、評估權利，杜絕非從業資質人員進入基層醫療機構，守好大門，狠抓醫護人員為主的機構人員素質建設，提升基層醫療機構的整體服務能力。

四、結束語

基層醫療機構作為覆蓋面最廣的醫療服務單元，在國家醫療體系中占有重要的地位，其內部運行情況直接影響機構服務質量和醫療改革的推進，所以加強基層醫療機構的內部控制，是基層醫療工作者尤其是管理者必須重視的問題，通過不斷提升風險管控意識、完善內部組織構架、優化和健全相關制度和建立健全監督機制，來推動基層醫療機構更新升級。