大型公立醫院內部控制問題研究

劉雙

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116000）

一、研究背景

本文筆者通過對大型公立醫院的調查了解，明確其基本業務流程，確定其內部控制制度。公立醫院成立財務科、審計科、物資管理部、審核科、物價科等部門或崗位在內部控制中起到巨大作用。筆者針對公立醫院的內部控制制度中的薄弱點進行分析，提出相應的應對措施，從而保證醫院內部控制體系的有效運行。

二、公立醫院內部控制的問題

（一）醫院管理者內部控制意識薄弱

大型公立醫院歷任領導干部不是管理方面專業，而是從事臨床科室的主任，是醫療各個臨床專業的學科帶頭人，他們專注于自身業務，工作重心是發表專業論文，指導年輕醫師工作，處理疑難雜癥和進行臨床的學術交流，所以醫院的管理人員缺乏管理知識和經驗，也導致其在管理上也受到一定限制。醫院缺少內部控制流程的建設，內部控制環境相對薄弱，在醫院規模不斷壯大、業務不斷拓展的情況下，公立醫院的內部控制制度反而沒有跟上醫院的發展進程。醫院內部控制相關崗位領導有很多都不具備系統的管理知識，在開展工作的過程中大多根據以往的經驗，并且醫院的管理制度主要由院領導和各分管領導制定，較少征求相關人員意見，參加職工代表大會的員工大多數只是聽證，并沒有起到建議、決策的作用。

公立醫院內部控制的各種制度只是流于形式，缺乏實際的執行考核機制。醫院的相關政策文件主要針對財務會計，關于醫院整體的內部控制制度則相對較少。醫院內部的各種規范制度尚未有效實施并納入領導的考評體系實施。實際工作中往往只重視政績，而對于內部控制中的風險因素則較少考慮。領導的經濟風險意識有待提高，醫院購買大型的醫療設備或是進行改擴建，往往是憑著經驗去判斷，或者參照相關單位去做，而不是經過論證可行后去執行。

（二）醫院內部控制相關人員知識結構不合理

雖然目前大多數的企業招聘過程中學歷是招聘的硬性要求，但是對于醫院的一些部門來講，這些員工大多數是在一線工作崗位上，在最初入職的工作只是簡單的重復性的會計工作，不需要專業知識，因此，只要具備會計上崗證的學生就能滿足招聘條件，甚至，有些會計崗位在招聘時也會吸收一些非會計類人員。因此，在醫院中的財務工作人員大多不是會計專業畢業，有的是取得會計上崗證人員，有的則是護士轉行。這些人學歷程度偏低，沒有理論基礎，只能從事簡單重復性工作，并沒有考慮內部控制的問題。在審計科中的內控人員大多數都在內部控制方面沒有經過專門的訓練和學習，缺乏專業素養。

（三）醫院內部控制相關科室在工作中存在職能交叉情況

有些大型公立醫院目前審計科與財務科相關工作重疊，造成管理上的混亂。在進行相關的訪問過程中，筆者發現醫院人員普遍認為內部控制就是審計，醫院的內部控制由審計科負責，并沒有形成各部門之間的聯動。并且審計科與其他科室部門之間權責不清的現象，崗位職責分配不夠明確，工作缺少監督，甚至出現工作效率低等不良現象。

（四）醫院缺乏有效的風險評估機制

隨著公立醫院業務的不斷擴展，醫院面臨的風險呈上升趨勢。近年來，醫院各部門只針對自身工作內容，設定規章制度防范風險。但是，從醫院整體上來看，醫院沒有主動進行風控活動，風險評估和控制環節十分薄弱。往往都是問題產生之后領導才予以重視，成立專門小組進行解決。各部門的風險評估和風險控制措施表現在形式上，并沒有涉及可執行的標準。公立醫院與企業內部控制不同，沒有一個參照的標準和工作計劃，醫院領導雖然了解醫院應該重點觀測優質資源的流失情況、醫療糾紛問題、突發事件解決情況等，但是沒有明確的解決辦法及處理流程，因此，無法保證經濟目標的實現。

醫院缺少專業的風險評估人員，一旦發現風險，不能及時識別并采取適當的應對措施。相關部門沒有成立風險評估崗位，對醫院的風險進行評估、識別、分析、分類和預警等，會出現對風險的發生和解決不到位的現象。

三、公立醫院內部控制的改進建議

（一）醫院領導強化內部控制意識

為了保證大型公立醫院內部控制制度工作的良好開展，首先要增強員工的內控意識。醫院應該發揮管理層在內部控制建設中的主導作用。雖然醫院有相關的內部控制制度和程序規范，但是如果決策者對內部控制制度不重視，將會導致內部控制制度形同虛設。健全的內控體系需要全員人員的共同努力，而領導層在其中應該起到帶頭作用，帶動下屬關注內控問題。

院領導可以通過以下幾個方面進行：第一，根據醫院會計信息水平、財務工作實現程度等檢驗內控制度；第二，找出醫院內控環節中的薄弱點，建立補充制度；第三，重視財務和審計工作，明確各個科室在內控體系中的職責，積極學習內控知識，積極參與，為醫院內控制度的全部實施打下堅實基礎，并且定期對相關人員進行培訓；第四，設立內控制度監督和考核機制。

（二）加強員工對內部控制的了解

優化醫院內部控制環境首先需要優秀的人才。在人員招聘時，應根據醫院的實際需求進行篩選，選擇業務能力強，相關專業畢業的人員從事。內部控制制度的實行是全員參與的過程，需要每名成員都具備較高的職業道德、對待工作有責任心、有充分的專業知識儲備才能勝任本職工作，推進醫院內部控制制度的實施。

良好的內部控制意識是醫院內部控制制度有效運行的重要前提。定期為相關員工開展培訓課程，使員工理解醫院內部控制制度的重要性，了解內部控制如何影響醫院的經濟運營，明白開展內部控制建設的意義，了解內控運行流程，明白員工自己在內控中的位置，掌握工作標準和分工。在實際工作中由于受大環境所致，新入職的員工只愿去承擔之前老員工要求的工作內容，所以在工作中只是按照固定的工作模式去操作，因而接觸不到新知識。可以對新入職的員工進行統一授課，并且及時進行課上反饋，加強員工的內控意識，使其在日常的工作中能更高效率的執行內部控制制度。加強領導內控意識可以有多種途徑，醫院可以聘請大學老師或者事務所專業人員對其進行輔導，提高領導的業務能力，定期應就其業務水平及工作業績進行考驗。培訓的方式多種多樣，比如研討會、員工展示、外單位的經驗交流、參觀學習等。

（三）建立健全醫院內部控制組織機構

合理的內部控制組織機構是醫院內控的有效保證，合理分配崗位職責對醫院內控效果起著舉足輕重的作用。醫院的崗位設置應該符合崗位的制衡性，確保醫院的執行部門和監督部門相互分離，起到制約的作用。有些醫院目前的組織結構對風險不能進行有效管理和高效溝通，所以應該對醫院的組織結構進行改進。公立醫院總會計師應發揮更大的作用，在醫院的組織機構中單獨設立審計監督部門，歸總會計師直接領導，總會計師應該與副院長同級別，醫院財務科和審計科直接歸總會計師領導。這樣可以提高工作效率和執行力度。

大型公立醫院經常涉及大型的施工項目，醫院應當建立柔性的組織機構，從各職能部門抽調專業人員，形成審計小組，實施聯合辦公，打破各部門中的壁壘，完成應急任務。

（四）增強風險預警機制和評估機制

醫院經營過程中會面臨來自各個方面的風險，主要有經營風險、財務風險、技術風險。如果醫院不能及時解決這些風險點，在網絡環境下發酵后，醫院可能會遭受重大損失。無論何種性質的醫療事故都會給醫院及醫生造成影響，所以應該采取積極的預防措施，減輕事故可能帶來的損害，無疑是最佳策略。醫院目前對待風險的處理辦法大多是成立一個由院領導帶頭，并臨時選取其他如醫務科、財務部、審計部、相關臨床部門和相關內控部門負責人的風險應急小組。但是在風險發生之前，醫院缺乏風險預警。因此醫院應該成立固定的風險控制小組，小組負責人應該由審計部門人員擔任，并聘請專業的法律人員，針對諸如合同管理和醫療糾紛等事件可以做到事前控制，將醫院損失降到最低。落實責任制，對于解決措施不當，沒有第一時間發現風險的科室和個人予以批評。重視醫療事故風險，對事件進行監控。

風險評估工作正常情況下應該每年進行一次，如果遇到特殊情況，比如政策改變等，應及時進行風險重估工作。

四、結束語

大型公立醫院領導及員工要共同加強內部控制環境建設，并成立風險控制部門。成立專門的風險控制小組，對醫院可能發生的風險進行識別和分析，建立風險應對預案。

內部控制應該貫穿于公立醫院經濟運營的始終，涉及組織的各個部門、個人，需要通過醫院每位員工的努力，需要醫院全員參與。內部控制體系的建設和實施不僅僅需要醫院領導者，更需要每名員工的積極參與。