兩種手術(shù)方案對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障并翼狀胬肉的臨床效果評(píng)估*

馮曉娜 李乃洋 朱曉偉 胡婷欣

廣東省中山市人民醫(yī)院眼科 528403

白內(nèi)障是常見老年性眼病，表現(xiàn)為晶狀體代謝紊亂、變性、混濁，居我國(guó)致盲病因首位，由于社會(huì)老齡化，白內(nèi)障盲積存數(shù)將成倍增長(zhǎng)[1-2]。翼狀胬肉是球結(jié)膜下組織變性，肥厚增生,破壞角膜上皮前彈力層，致角膜變性，甚至侵犯瞳孔，中國(guó)南方沿海為翼狀胬肉多發(fā)區(qū)，白內(nèi)障并翼狀胬肉嚴(yán)重影響視力[3-4]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明白內(nèi)障超聲乳化吸出(PHACO)聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入及翼狀胬肉切除是目前最有效治療方法，其當(dāng)今追求的目標(biāo)：減少組織損傷，提高手術(shù)安全性，獲得更好全程視力及視覺質(zhì)量[6]。選擇不同IOL和手術(shù)方案，如單焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)IOL，聯(lián)合手術(shù)(胬肉切除并行PHACO+IOL植入術(shù))和分次手術(shù)(一期切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術(shù))的臨床效果，專家觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，成為爭(zhēng)論熱點(diǎn)[3-7]。本研究對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障并翼狀胬肉患者，實(shí)施兩種手術(shù)方案，評(píng)估其臨床意義及治療效果，以期在治療方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月我院眼科收治的老年性白內(nèi)障并胬肉患者為研究對(duì)象，參考相關(guān)文獻(xiàn), 估計(jì)樣本量[3-6]，隨機(jī)選取其中35例(35眼)為觀察組，其中男19例，女16例，年齡(65.05±7.86)歲； 據(jù)觀察組白內(nèi)障并翼狀胬肉情況，采用1∶1匹配同期收治35例(35眼)作為對(duì)照組，其中男18例，女17例，年齡(64.83±8.01)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究知情，簽署同意書；單眼手術(shù)病例；采用Emery標(biāo)準(zhǔn)晶狀體核硬度分級(jí)原則，術(shù)前確認(rèn)晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，伴翼狀胬肉侵入角膜長(zhǎng)度≤2.55mm, 未完全遮蓋瞳孔區(qū)并能測(cè)量角膜曲率；術(shù)前角膜無不規(guī)則散光，且散光度數(shù)<1.50D。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重角膜疾病(如角膜白斑、血管翳、角膜潰瘍等)及眼底疾病者(如黃斑病變、晚期青光眼視神經(jīng)萎縮等)；已行其他眼科手術(shù)者。兩組性別、年齡無明顯差異(P>0.05)，可對(duì)比。本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查：包括視力測(cè)量、眼壓測(cè)量、裂隙燈的眼底前檢查、眼底檢查、白內(nèi)障專科檢查、擬調(diào)節(jié)力測(cè)定、眼表功能檢查、眼角膜曲率測(cè)量等。

1.2.2 觀察組：先行翼狀胬肉切除術(shù)，均接受聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)；術(shù)后7d，裂隙燈檢查提示角膜上皮化，復(fù)查角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度，再次精算人工晶狀體的度數(shù)，再行PHACO + 多焦點(diǎn)IOL(ZMB00)植入術(shù)。

1.2.3 對(duì)照組：行翼狀胬肉切除(均未接受聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù))聯(lián)合PHACO+單焦點(diǎn)非球面IOL(RAYNER)植入術(shù)。

1.2.4 手術(shù)方法：(1)翼狀胬肉切除。于翼狀胬肉頸部和體部的注射適量2%利多卡因，先分離胬肉組織，于胬肉頭端前0.5mm處劃界，用刀片銳性分離將胬肉組織自角膜上剝離，角膜創(chuàng)面光滑、平整、無胬肉組織殘留；用角膜剪修剪角膜緣處的胬肉組織；將胬肉體部與表面的球結(jié)膜分離，直至淚阜前3mm，剪除胬肉體部組織，燒灼止血。(2)角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)。取帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣覆蓋于鞏膜暴露區(qū)，將結(jié)膜瓣與結(jié)膜間斷縫合7～8針固定于淺層鞏膜。(3)PHACO+IOL植入手術(shù)。做透明角膜切口，長(zhǎng)3.2mm。用15°穿刺刀于2、5(或8)、10點(diǎn)方位,行前房穿刺，插入前房維持器維持前房，截囊針連續(xù)弧形撕囊，位置居中，大小5.0～5.5mm，林格氏液水分離水分層。超聲乳化娩出晶狀體核，IA抽吸皮質(zhì)，植入IOL。兩種手術(shù)方案由同一資深醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄以下指標(biāo)：(1)視力檢查，采用Jaeger 近視力表(30cm)和Snellen對(duì)數(shù)視力表(5m)，測(cè)試術(shù)前術(shù)后裸眼近視力(UNVA)，裸眼遠(yuǎn)視力(UDVA)，裸眼視力均轉(zhuǎn)換成Log MAR視力。(2)擬調(diào)節(jié)力測(cè)定，在患者術(shù)后6個(gè)月，利用眼鏡試戴法，在最佳矯正視力下，從-7. 00D～+7.00D 每次遞增+0.50D，直至最佳矯正視力處出現(xiàn)模糊，將球鏡度數(shù)改變范疇記錄下來。(3)眼表功能檢查，術(shù)前術(shù)后，行淚膜破裂時(shí)間(BUT)和淚液分泌試驗(yàn)(SIT)檢查，患者雙眼平視前方，無須瞪眼，提示患者進(jìn)行兩次瞬目，之后保持睜眼狀態(tài)，Oculus Keratograph 眼表綜合分析儀自動(dòng)記錄并計(jì)算平均淚膜破裂時(shí)間，<10s為異常；取淚液檢測(cè)濾紙條，于標(biāo)記線處反折5mm，輕輕置于結(jié)膜囊中外1/3交界處，5min后取下濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)，長(zhǎng)度<10mm 者，為SIT異常。(4)角膜檢查，采用波前像差儀OPD-Scan，測(cè)量角膜散光及平均角膜曲率，采用裂隙燈，檢測(cè)術(shù)后角膜恢復(fù)、翼狀衡肉復(fù)發(fā)等情況。(5)視功能滿意度調(diào)查，包括對(duì)視力是否滿意、眼鏡佩戴頻率及視覺相關(guān)生存質(zhì)量，其中視遠(yuǎn)、視近滿意度分4 個(gè)等級(jí)(不滿意，比較滿意、滿意、非常滿意)，分別計(jì)1、2、3、4 分，戴鏡情況分5個(gè)等級(jí)(所有時(shí)間，大部分時(shí)間，一半時(shí)間，偶爾，從來不使用)，分別計(jì)1、2、3、4、5分，采用視功能和生存質(zhì)量指標(biāo)量表(VF-QOL)，評(píng)估視功能和生存質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高，視功能和生存質(zhì)量越好。(6)并發(fā)癥記錄，包括角膜水腫、角膜殘留云翳、翼狀胬肉復(fù)發(fā)、后發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內(nèi)炎及脈絡(luò)膜脫離等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后眼表功能比較 兩組術(shù)前BUT和SIT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后BUT和SIT較術(shù)前均提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，觀察組術(shù)后BUT和SIT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后 6個(gè)月眼表功能比較

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后視力情況分析 兩組術(shù)前裸眼遠(yuǎn)近視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后UDVA和UNVA較術(shù)前均獲顯著改善(P<0.05)；組間比較，觀察組UNVA顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2；觀察組術(shù)后視近和視遠(yuǎn)擬調(diào)節(jié)力均較對(duì)照組顯著增強(qiáng)(P<0.05)，見表3。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后裸眼視力比較

表3 兩組術(shù)后眼擬調(diào)節(jié)力比較

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜散光及角膜曲率的比較 兩組術(shù)前角膜散光和曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后角膜散光均顯著降低，角膜曲率顯著提高(P<0.05)；組間比較，兩組術(shù)后角膜散光無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而觀察組角膜曲率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后角膜散光及角膜曲率比較

2.4 兩組VF-QOL及視物及戴鏡情況比較 兩組術(shù)前視功能和生存質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，兩組術(shù)后視功能和生存質(zhì)量均顯著提高(P<0.05)；組間比較，觀察組術(shù)后視功能和生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。視近時(shí)滿意度及視近戴鏡評(píng)分，觀察組均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組術(shù)前及術(shù)后VF-QOL比較比較分)

表6 兩組視物及戴鏡情況比較分)

2.5 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的比較 術(shù)后，觀察組1眼翼狀胬肉復(fù)發(fā)，2眼殘留云翳，對(duì)照組2眼翼狀胬肉復(fù)發(fā)，2眼殘留云翳，兩組均無后發(fā)性白內(nèi)障、青光眼、黃斑囊樣水腫、IOL移位、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離等發(fā)生，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(8.57%)，與對(duì)照組(11.43%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.159，P>0.05)。

3 討論

3.1 聯(lián)合手術(shù)方案療效及特點(diǎn) 翼狀胬肉是眼科高發(fā)的眼表疾病之一， 其發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)呈正相關(guān)性,在老年人群體中常與白內(nèi)障并存。翼狀胬肉是球結(jié)膜纖維血管組織變性、肥厚和增生，并向角膜侵入性生長(zhǎng)，導(dǎo)致角膜基質(zhì)，上皮層和淚膜的改變及角膜機(jī)械性的牽引，引起視覺不適、散光、視力下降等，若僅行胬肉切除，白內(nèi)障發(fā)展，視力下降，可引起繼發(fā)性青光眼；若僅考慮白內(nèi)障手術(shù)，胬肉遮擋手術(shù)視野，影響操作，且術(shù)后炎癥反應(yīng)，加速胬肉發(fā)展；若采取分期手術(shù)，則需耗費(fèi)過多醫(yī)療資源，患者承受多次手術(shù)痛苦，遭受長(zhǎng)期用激素類眼藥水帶來的風(fēng)險(xiǎn)[5-8]。翼狀胬肉切除術(shù)并聯(lián)合Phaco+IOL 植入術(shù)在眼科臨床應(yīng)用的有效性與安全性已獲得充分證實(shí)[8]，聯(lián)合手術(shù)突出體現(xiàn)了日間手術(shù)便捷性的同時(shí)，還減少持續(xù)性激素應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此，多數(shù)的眼科臨床醫(yī)師與患者均選擇聯(lián)合手術(shù)作為針對(duì)此病的治療方案；本研究結(jié)果提示：較術(shù)前，對(duì)照組術(shù)后UDVA和UNVA、角膜散光、角膜曲率、視功能及生存質(zhì)量評(píng)分均獲得明顯改善。其機(jī)制為術(shù)前由于胬肉的存在，角膜趨于扁平化，切除胬肉后，角膜牽引得到解除，角膜散光降低，其曲率則增大，隨之而來，提高白內(nèi)障合并胬肉患者視功能及生活質(zhì)量，與既往報(bào)道一致[9-11]。

3.2 分次手術(shù)方案優(yōu)勢(shì)及局限性 本研究深入分析發(fā)現(xiàn)：實(shí)施一期手術(shù)切除胬肉，二期行PHACO+IOL植入術(shù)，采用多焦點(diǎn)非球面IOL(ZMB00)植入，在提高裸眼近視力和角膜曲率方面，觀察組較對(duì)照組優(yōu)勢(shì)顯著，觀察組患者對(duì)視近以及視近戴鏡的滿意度均高于對(duì)照組，提示多焦點(diǎn)非球面IOL植入有助于恢復(fù)更佳的裸眼近視力，降低對(duì)視近眼鏡的依賴，同時(shí)也擁有與單焦點(diǎn)晶體植入同樣的裸眼遠(yuǎn)視力，獲得更佳的視覺及生存質(zhì)量。究其原因如下[12-13]：(1)聯(lián)合手術(shù)對(duì)IOL度數(shù)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性欠佳，聯(lián)合手術(shù)時(shí)，IOL度數(shù)是結(jié)合術(shù)前眼軸長(zhǎng)度和測(cè)量角膜曲率來計(jì)算，術(shù)后眼角膜曲率改變，導(dǎo)致術(shù)后實(shí)際屈光值高于術(shù)前預(yù)留屈光值，無法適合術(shù)后眼球屈光狀態(tài)，此時(shí)聯(lián)合手術(shù)植入IOL可能達(dá)不到預(yù)期屈光力和矯正效果。(2)多焦點(diǎn)非球面IOL采用其優(yōu)勢(shì)技術(shù)，分為衍射區(qū)及球面折射區(qū)兩個(gè)光學(xué)區(qū)，使遠(yuǎn)近焦點(diǎn)接受盡可能多的光線進(jìn)入，更科學(xué)有效分配光能，產(chǎn)生由遠(yuǎn)及近的視力。(3)多焦點(diǎn)非球面IOL眼高階像差尤其是球差降低，更接近于年輕人的自然晶狀體眼，有研究建議[14]，為改善聯(lián)合手術(shù)角膜與IOL光學(xué)匹配，將測(cè)算的IOL度數(shù)降低0.50D，以減少誤差。本研究分析也發(fā)現(xiàn)，多焦點(diǎn)非球面IOL視近和視遠(yuǎn)擬調(diào)節(jié)力均明顯優(yōu)于單焦點(diǎn)IOL，可能是其擴(kuò)大屈光調(diào)節(jié)范圍，提高術(shù)后擬調(diào)節(jié)力，既往報(bào)道與本研究結(jié)果類似：多焦點(diǎn)IOL眼擬調(diào)節(jié)力是單焦點(diǎn)IOL的3倍左右，與獲得更好全程視力相關(guān)[12-14]。淚膜有潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)眼表功能，BUT和SIT與評(píng)估淚膜相關(guān)，本研究實(shí)施角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，結(jié)果表明：角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)顯著提高BUT和SIT，這提示角膜緣干細(xì)胞移植有助于受損角膜上皮的恢復(fù)、淚膜的穩(wěn)定和眼表功能的重建，在條件允許情況下，應(yīng)作為治療胬肉的手術(shù)方法，系列報(bào)道支持本研究的結(jié)論[11-13]。本研究進(jìn)一步分析兩種手術(shù)方案不良結(jié)局，結(jié)果揭示并發(fā)癥發(fā)生無顯著性差異，但不表明兩種手術(shù)方案同等安全，其原因是樣本量小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，故尚待深入探討和評(píng)估。本研究認(rèn)為分期手術(shù)時(shí)，需關(guān)注以下要點(diǎn)：(1)有關(guān)研究報(bào)道[15]，胬肉切除術(shù)后1周，平均角膜曲率、角膜前后表面散光值、凈角膜屈光度和總角膜屈光度即達(dá)穩(wěn)定，本研究采用二期手術(shù)間隔是7d，確保測(cè)算IOL度的準(zhǔn)確。(2)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]，切口長(zhǎng)度與白內(nèi)障術(shù)后的手術(shù)源性角膜散光呈正相關(guān)，與切口距離呈負(fù)相關(guān)，采用角膜緣2．8～3．5mm切口幾乎不引起散光。本研究采用3.2mm角膜緣切口，術(shù)后切口密閉，前房穩(wěn)定。(3)高端IOL對(duì)眼睛和手術(shù)質(zhì)量挑剔，如黃斑功能需良好，手術(shù)精確度0.1mm級(jí)別，需飛秒激光輔助手術(shù)，才能確保0.6～0.8mm衍射環(huán)準(zhǔn)確位于晶體光學(xué)中心，否則，高端IOL優(yōu)勢(shì)難發(fā)揮，劣勢(shì)反更多顯露，術(shù)后效果還不如單焦點(diǎn)IOL。

綜上所述，分次手術(shù)和不同IOL植入有不同臨床特點(diǎn)，沒有絕對(duì)“更好的選擇”，應(yīng)據(jù)患者需求、醫(yī)院設(shè)備及手術(shù)水平等情況，選擇適當(dāng)手術(shù)方案，若患者只求日常生活所需視力，經(jīng)濟(jì)條件不佳，基層醫(yī)院技術(shù)水平和醫(yī)療資源受限，選擇單焦點(diǎn)IOL聯(lián)合手術(shù)方案為妥；反之，則選擇多焦點(diǎn)IOL分次手術(shù)方案。