胃腸吻合口漏的診斷、治療及預防進展

郭金寶 管步高 萬本海 張 麗

1 金湖人民醫(yī)院，江蘇省金湖縣 211600； 2 淮安市婦幼保健院

吻合口漏(Anastomotic leakage，AL)是胃腸道術后最嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為 3%～28%[1]，患者死亡率為 7%～39%。AL不但降低了患者術后生存率和術后生活質(zhì)量，而且延長了住院時間，提高了住院費用，又可能使促進腫瘤患者局部復發(fā)和增加癌癥患者死亡風險[2]。如性別、歲數(shù)大小、BMI、營養(yǎng)較差、消瘦、血紅蛋白較低、白蛋白過低及病情輕重等全身因素，吻合口腸管之間拉力、血運、吻合口位置等局部因素，術前有無進行禁食禁飲、促進腸道排空或者灌腸以及是否行放射、化學藥物及免疫抑制劑治療，術后吻合口周圍滲血滲液引流不暢、局限性部位的感染等因素均影響吻合口漏肉芽組織的生長，進而影響其愈合[3]。特別是營養(yǎng)狀況差、病程長或長期臥床的高齡患者，容易形成壓瘡，且加重全身營養(yǎng)消耗，漏口更難愈合。筆者從以下方面對AL相關問題進行闡述。

1 AL的診斷

1.1 目前AL的診斷標準 (1)患者常常出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀。(2)腹腔引流管引流出氣體、食物殘渣、腸內(nèi)營養(yǎng)液、腸液、膽汁等異常排出物，口服帶色制劑后見其從腹腔引流管流出。(3)WBC較正常值高、ANC百分比升高，PCT、CRP等炎性指標高、上消化道造影提示造影劑從吻合部位滲漏、CT提示的腹腔滲漏，影像學檢查顯示吻合口周圍的液體聚集、膿腫和游離的氣體。唐敬等[4]報道了實驗室指標中的中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值與直腸癌術后發(fā)生的吻合口漏有關，且可以作為一個預測指標,又提出了有吻合口漏的患者在其機體內(nèi)存在較活躍的炎性反應。Jennifer Straatman等[5]認為CRP不僅能反應炎癥,也是胃腸道吻合口漏的實驗室標志物，還可以作為術后并發(fā)癥的預測因子。當機體受到感染或急性創(chuàng)傷時CRP可以在短短幾個小時內(nèi)可急劇上升,2～3d到達高峰,且半衰期相對較短(19h),在炎癥得以控制的3～7d內(nèi)可迅速下降至正常值[6]。雖然降鈣素原可以隨著全身炎癥反應的活躍度變化而變化,但當患者出現(xiàn)免疫功能異常、病毒感、過敏染時不會升高,降鈣素原有在臨床中不易受到其他因素的影響而變化的這一基本特性。YujiTakakura等總結出PCT較CRP及白細胞計數(shù)(WBC)在預測結直腸癌術后的全身炎癥反應有更高的應用價值。多種指標較任何時間點的單一指標有更高的準確性,因此臨床醫(yī)生在關注CRP及PCT變化及第一時間出現(xiàn)的峰值在預測及診斷吻合口漏具有更高準確性。因此在臨床診療過程不能只片面地觀察白細胞、中性粒細胞或降鈣素原等單一指標變化來輔助吻合口漏的診斷,定期復查PCT、CRP等綜合分析多個指標有利于提高早期診斷AL的準確率，實現(xiàn)早期診斷，為早期治療贏得時間。

1.2 AL影像學診斷 隨著科學技術的不斷進步，影像學檢查在臨床也顯得尤為重要，特別在診斷比較隱匿或臨床癥狀不明顯的吻合口漏中的作用更為突出。腹部平掃或增強CT和口服造影劑行消化道造影檢查是診斷吻合口漏最常用的方法。Kauv等[7]的研究表明腹部CT聯(lián)合RCE檢查與單純腹部CT檢查相比，前者能夠第一時間發(fā)現(xiàn)吻合口漏，并及時采取相應治療措施。也有研究表明泛影葡胺灌腸造影診斷AL靈敏度較高，比Akyol等報道的高9.23%，且CT平掃檢查診斷泛影葡胺填充直腸盆腔吻合口漏的漏診率低；造影劑從吻合口出流出腸道進入腹腔這一影像學特點也是診斷吻合口漏的最常用、最重要方法之一，對于臨床上對可疑AL的患者診斷工作有一定真正輔助意義。因此在臨床上懷疑為吻合口漏患者應盡早腹部CT和RCE檢查，雖然加大了患者的物理輻射風險，但是僅僅一次造影檢查的短時間、微小輻射量對患者的健康造成的影響比吻合口漏誤診、漏診、延誤病情要小得多，在臨床上醫(yī)生應多耐心與患者及家屬溝通病情，告知各項檢查的目的及風險，平衡利弊，盡早行相應檢查項目如腹部CT和RCE等。

2 AL的治療

2.1 常用吻合口漏治療方法 (1)再次手術:腹腔鏡或開腹檢查術、生理鹽水沖洗腹腔充分引流、鼻飼管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)支持等;(2)非手術治療:禁食禁飲、加強腹腔沖洗引流、應用抗炎藥物、抑制消化液分泌等;(3)胃腸鏡下覆膜支架置入術:患者病情平穩(wěn)，全身感染情況控制穩(wěn)定后,行胃腸鏡覆膜支架置入。吻合口漏的治療過程主要包括減少消化液及糞渣通過、通暢引流及營養(yǎng)對癥支持,部分患者在全腸外營養(yǎng)的同時需要行腸造口術,單純的長期腸外營養(yǎng)常常會影響患者的免疫功能[8]。且腸造口術后患者常常過著較低質(zhì)量的生活。有相關文獻報道實施雙套管引流有利于漏口愈合,且在一定程度改善患者預后,盡可能早期應用。有研究表明腸道內(nèi)營養(yǎng)不但可以改變腸道黏膜抗原表達、氧合及腸道分泌及蠕動,甚至可以減少應激反應,保持腸上皮絨毛功能,從而實現(xiàn)防止菌群紊亂轉移及減輕內(nèi)毒素血癥,通過減少腸源性感染,促進腸功能恢復及吻合口愈合，實現(xiàn)改善患者的預后結局[9]。內(nèi)鏡下覆膜支架置入雖有脫落風險，但能夠使食管空腸吻合口漏患者恢復快且創(chuàng)傷小。因此在臨床上早期除應用腸內(nèi)營養(yǎng)外,還應對吻合口漏患者進行綜合評估,為患者選擇最受益的治療吻合口漏的方法。

2.2 手術方式對AL影響 根治性手術治療仍為胃腸腫瘤主要的治療方法,吻合口漏多見于胃腸道腫瘤手術消化道重建患者,所以手術方式及術中操作方法對吻合口漏預防有重要作用。與開腹組比較,經(jīng)腹腔鏡治療的患者AL發(fā)生率明顯更高。以結直腸腫瘤為例:有Meta分析顯示,不切除LCA組比切除LCA組術后AL發(fā)生率低。Riolan弓是1條LCA升支與結腸中動脈之間的相吻合的一支血管[10]。一旦術中切除LCA,就會造成脾段遠端結腸和吻合處腸壁血流減少,從而增加術后吻合口漏的發(fā)生率。國外Cirocchi等[11]研究得出保留LCA組和不保留組有相同的腫瘤根治效果,在5年生存率方面兩組無明顯差異。在腹腔鏡下直腸癌根治術中不切除LCA不但能根治性切除腫瘤,而且術后AL的發(fā)生率低,具有一定的臨床意義，值得推廣應用。有文獻報道在腹腔鏡直腸癌保肛手術中,釘倉使用數(shù)量、切緣與直腸縱軸之間的角度,均可以影響吻合口血運情況,甚至影響吻合口漏發(fā)生的概率。有專家提出切割次數(shù)過多(≥3次)是吻合口漏的獨立高危因素,過多的切割有引起多條切割線之間的交叉點增多的可能,兩條切割線交叉點存在的微小缺損可能最終導致吻合口漏。因此,Kuroyanagi等提出主刀醫(yī)師與助手相互配合默契,可以通過提供足夠張力與角度來實現(xiàn)降低吻合口漏的發(fā)生率。有研究提出切割閉合遠端直腸的雙吻合術不但能夠有效降低低位直腸癌術后患者AL的發(fā)生率,減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生,而且可以有效保留患者的肛門功能,顯著提高患者術后的生活質(zhì)量，改善預后結局。

2.3 手術器械對AL影響 雖然手術使用耗材及器械的功能及靈活性在不斷地升級,但至今AL相關問題發(fā)生對于胃腸外科醫(yī)生來說仍是一個難以攻克的問題。有研究提出合理應用腹腔鏡及恰當處理能夠實現(xiàn)降低胃癌術后AL的發(fā)生率及有效控制其術后的進展。臨床醫(yī)師在腫瘤根治的前提下不僅要為患者選擇最佳手方式，還要盡可能減少釘倉使用數(shù)量、保留 LCA,術者和助手間的配合也尤為重要[12]。吻合口行加強間斷或連續(xù)縫合也可有效降低中低位直腸癌術后AL的發(fā)生率,但值得注意的是縫線張力要適當。目前,大部分醫(yī)生臨床工作中在行腹腔鏡直腸癌根治術時會選擇預防性造口,他們認為造口可以減少消化液及糞便通過吻合口，從而減輕糞便對吻合口的污染及刺激,同時降低糞便通過吻合口時擠壓腸管連接部位的壓力,腸壁血液供應更充足，更有利于吻合口腸管連接部位的愈合,從而減少吻合口漏的發(fā)生。

2.4 AL對患者影響 患者對本身疾病心理壓力很大，術后并發(fā)吻合口漏容易引起患者和家屬緊張、焦慮，無形加重患者的抑郁、焦慮心理[13]，筆者認為可能與患者長期臥床、住院時間延長、住院費用較高等因素有關，對于老年患者，營養(yǎng)狀況差，病程長，長期臥床易形成壓瘡，壓瘡形成，易加重全身營養(yǎng)消耗，影響漏口愈合，因此在臨床在不可忽視患者心理變化，對患者進行關懷、疏導，不僅能提高患者自信心，增強機體免疫功能，有助于患者生理、心理及身體全面恢復。對老年患者不僅要加強營養(yǎng)，更應該加強護理，定期翻身，促進吻合口漏的愈合。

3 AL的預防

3.1 輸血及微生物對AL影響 胃腸道腫瘤患者早期一般無任何癥狀，門診患者大多因為出現(xiàn)黑便或者便血前來就診，患者長期慢性胃腸道失血，再加上因胃腸道腫瘤飲食量減少、消化及營養(yǎng)吸收受影響，患者往往出現(xiàn)貧血，有研究表明，在圍手術期對直腸癌患者(血紅蛋白水平≥70g/L)進行輸血治療會提高術后吻合口漏的發(fā)生率[14]。因此臨床上避免不必要的圍手術期輸血，合理用血，有助于減少吻合口漏的發(fā)生。劉雨薇等綜述分析了腸道微生物及其與胃腸道吻合口漏研究有關的文獻，糞腸球菌、銅綠假單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌等腸道內(nèi)的共生菌能夠在體內(nèi)炎性環(huán)境下轉變?yōu)楦叨拘员憩F(xiàn)型的致病菌,通過產(chǎn)生膠原蛋白酶或激活腸道組織基質(zhì)金屬蛋白酶等機制溶解細胞外基質(zhì),從而致吻合口漏發(fā)生。在臨床上維持腸道菌群微生態(tài)的平衡是有必要的，能及時有效控制體內(nèi)炎癥，破壞機體內(nèi)炎性環(huán)境，防止腸道菌群轉變?yōu)楦叨拘跃海瑢档臀呛峡诼┑陌l(fā)生率也起到有益的作用[15]。

3.2 藥物對AL影響 隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展,臨床上多種類型鎮(zhèn)痛的應用,較以往很大程度地緩解患者因手術導致的疼痛,提高了患者術后的生存質(zhì)量。有研究表明NSAIDs主要是通過抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素(PGE2和PGF2)和血栓素(TXA2)的產(chǎn)生從而實現(xiàn)抗炎、退熱、鎮(zhèn)痛以及抗血小板聚集等的作用[16]。近幾年不斷出現(xiàn)關于NSAIDs增加AL風險的報告,使其由最初的廣泛推薦轉為淡化。Klein醫(yī)生的研究結果表明雙氯芬酸(P<0.001)和布洛芬(P=0.03)均會明顯提高AL發(fā)生的風險。2009年,Kehlet的同事Holte首次提出了COX-2抑制劑能夠增加AL風險的報告。2014年的一項Meta分析研究表明,NSAIDs與AL的發(fā)生存在著緊密相關性。有研究報道NSAIDs的使用劑量與對吻合口愈合的影響程度具有相關性。大量研究證明NSAIDs的使用對吻合口愈合的影響已不容置疑。但由于發(fā)病機制的不同以及地區(qū)的差異,目前國外的病例報告數(shù)據(jù)絕大多數(shù)聚集于結直腸手術,尚缺少NSAIDs對胃術后吻合口影響的相關證據(jù)。因此,在對胃腸術后存在吻合口的患者鎮(zhèn)痛治療時,應綜合考慮患者病情,慎重選擇NSAIDs,關于NSAIDs是否對胃術后吻合口有影響仍需進一步去驗證。

3.3 術中術后干預措施對AL影響 預置肛管引流減少吻合口下方直腸和肛管管腔內(nèi)壓力，減輕了腸道端端吻合的張力，也是腹腔鏡直腸癌前切除吻合口漏的重要保護因素[17]。吻合口腸管血液流動情況是吻合口愈合的重要影響因素之一，而近紅外—吲哚菁綠(NIR-ICG)成像系統(tǒng)能在手術中輔助判斷腹腔鏡結直腸癌吻合口血運情況,對術中及術后患者吻合口血供情況具有良好的判斷力，避免術中吻合口張力或縫線結扎過緊導致的血供較弱或根本無血供，可以有效減少術后因腸道吻合口血供減少導致吻合口漏的發(fā)生率，而且NIR-ICG成像系統(tǒng)具有安全性、可行性及有效性[18]。營養(yǎng)風險篩查(Nutrition risk screening,NRS2002)是一種深受歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用的住院患者營養(yǎng)風險的篩查方法。患者在腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程時，可以為我們篩選營養(yǎng)治療的適應人群，高營養(yǎng)風險的患者。根據(jù)NRS評分表/NUTRIC評分，我們將高營養(yǎng)風險的定義為：NRS2002評分≥5分或者NUTRIC(不納入IL-6)評分≥5分，此時患者為營養(yǎng)治療的適宜人群。NRS2002總評分等于三部分之和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分(若70歲以上加1分)。梁國剛等研究結果表明了NRS2002評分≥3分是影響吻合口漏的獨立因素，臨床醫(yī)生上對于NRS2002評分≥3分的患者,應該密切觀察患者病情變化，特別是直腸癌保留肛門手術患者，及時實行預防或治療措施，防止病情進一步加重[19]。因此在臨床術中適當行如預置肛管引流、NIR-ICG成像系統(tǒng)，可大大預防胃腸吻合口漏的發(fā)生，對于NRS2002評分≥3分的患者，及時行輔助檢查盡早確定診斷并治療，防止病情進一步加重。

吻合口漏是胃腸腫瘤、胃腸道外傷、重度腸壁粘連等疾病而行胃腸道切除消化道重建術后的常見嚴重并發(fā)癥之一,臨床中AL漏診、誤診不僅耽誤治療,增加術后住院天數(shù),增加患者治療的經(jīng)濟負擔,降低其術后生活質(zhì)量,甚至明顯提高術后患者的死亡率，因此,盡可能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療術后吻合口漏,并減少其相關的并發(fā)癥及死亡率,從而實現(xiàn)提高患者術后生存質(zhì)量有重大意義。目前各國的醫(yī)務工作者尚不能徹底預防吻合口漏的發(fā)生,仍需進一步研究診斷、治療及預防吻合口漏最佳方法，積極開展多學科協(xié)作診療模式,使患者受益最高。