NRS2002在新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者營養篩查中應用及營養干預

吳麗金 陳超麗 康月明

福建醫科大學附屬第一醫院神經外科，福建省福州市 350000

新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者常存在明顯的全身炎癥反應，肺臟、心臟、腎等多種器官功能障礙，機體處于高分解代謝狀態。新型冠狀病毒肺炎缺乏特效治療手段，提高免疫力、對癥處理、支持療法是目前的主要措施，美國營養與膳食學會把營養療法推薦為人類免疫缺陷病毒感染患者常規醫療[1]。新冠危重癥患者如果出現營養不良，不僅會降低呼吸肌功能，出現呼吸肌無力，還會加重免疫功能障礙，使病情進一步惡化。營養是提高人體免疫力的關鍵[2]，應該成為新型冠狀病毒肺炎患者，尤其是重癥患者的常規療法和基礎手段[3]。因此，進行合理的營養評估和支持，預防營養不良的發生是新冠危重癥患者的重要治療措施之一。本論文總結湖北省宜昌市第三人民醫院2020年2月15日—2020年3月16日收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者，應用NRS2002營養風險篩查量表對其進行營養篩查，對出現營養風險的患者進行針對性的營養干預(確定營養問題、確定干預目標并建立營養計劃、實施營養干預計劃、評估營養干預效果)，提高臨床治療質量，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究湖北省宜昌市第三人民醫院2020年2月15日—3月16日收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者56例，其中男33例(58.9%)，女23例(41.1%)，年齡31～89歲，平均年齡(63.89±15.31)歲，其中死亡患者15例，轉歸(患者被治愈或2次核酸轉陰病情好轉轉輕癥)患者41例。納入標準：(1)符合2020年國家衛健委發布的《關于印發新型冠壯病毒肺炎重型、危重型病例診療方案2020127號》規定的新型冠狀病毒重癥、危重癥患者；(2)患者年齡≥18歲；(3)住院時間>3d。排除標準：新型冠狀病毒肺炎已經治愈，因其他原因治療進行重癥監護治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 積極組建營養支持團隊：營養支持團隊由醫療組(主任醫師、主治醫生、營養師、臨床藥師)及護理組(主管護師、護師)組成，護士均獲得營養師資格證專科護士。營養支持團隊進行專業培訓，護理組在治療過程中, 評估患者存在問題, 確定護理目標, 有針對性地實施護理措施。

1.2.2 實施營養診斷：營養診斷是營養支持的前提，因宜昌市第三人民醫院條件有限，營養小組成員因地制宜統一規定使用NRS2002營養風險篩查評分表對新型冠狀病毒肺炎重癥監護的患者營養狀況進行篩查。新入院新型冠狀病毒肺炎重癥患者6h內運用NRS2002進行營養篩查，當患者NRS2002評分≥3分，確定有營養不良風險，專科護士立即通知營養醫療組進行再次評估確認，共同協商制定患者營養干預方案。當患者NRS2002評分<3分表示患者暫時無營養不良風險，護理組做好該類患者營養健康宣教指導。重癥監護患者每2天篩查1次，并記錄患者白蛋白含量，固定2名護士監測患者小腿圍、臂圍、三頭肌皮褶厚度及患者相關并發癥(嘔吐、腹瀉、誤吸、便秘)發生情況，兩人核對無誤并記錄。及時發現存在的問題，與醫療組共同制定對策，及時解決問題。

1.2.3 營養供給原則：根據醫療營養團隊計算出新型冠狀病毒肺炎重癥患者所需生理需要量及治療需要量，護士遵照醫囑準確給予，并觀察患者是否出現不良反應。按照五階梯營養干預原則[4]實施干預：(1)自主飲食尚可：給予飲食+營養教育。(2)自主飲食不良：正常膳食，增加能量氮量供給，于兩餐間配口服營養補充劑。(3)經口進食嚴重不足的患者：留置胃管鼻飼營養制劑，用專業腸內營養泵(條件有限可用輸液泵代替)控制鼻飼速度，以保證準確達到目標熱量和目標氮量。(4)有機械通氣患者：腸內營養仍然是最主要的營養支持方式，營養支持要求循序漸進，待灌注氧合逐步改善后才開始利用腸道，采取五階梯反向模式即腸外營養→部分腸外營養+部分腸內營養→腸內營養的過渡形式，準確記錄患者出入量。對于胃腸道消化吸收不良的患者，宜選用短肽類如百普力。(5)患者存在腸內營養禁忌證，予全腸外營養。當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3d時，選擇上一階梯。

1.2.4 營養支持護理重點及注意事項：(1)首先要遵循營養支持基本原則：營養支持是重癥患者綜合治療的重要組成部分，首選腸內營養(EN)已成為共識[5]。EN是營養支持的管理核心，當患者生命體征不穩定，或血液動力學不穩定的情況下，不可過早給予腸內營養或腸外營養支持。(2)對于啟動腸內營養的患者，時刻關注患者每日腸內營養攝入情況，定時監測胃殘留量，警惕腸內營養相關性胃腸道反應(腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、胃潴留)。(3)密切關注患者24h出入量，最大限度控制腸外營養液體量。(4)保持口腔清潔濕潤，口腔護理2次/d，防止發生口腔并發癥。(5)新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者平均年齡大、合并的基礎病多、基礎營養狀況差，應重視重癥新型冠狀病毒肺炎患者高血糖、肌肉萎縮、壓瘡等合并癥。

1.3 觀察指標 比較新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者入院6h內與患者轉歸(患者被治愈或2次核酸轉陰病情好轉轉輕癥)時的上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度數值、白蛋白、NRS2002評分數值及營養支持并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS23.0統計軟件分析所得數據。計量資料相關并發癥(腹瀉、嘔吐、便秘、腹脹)滿足正態分布的統計量采用(均值±標準差)表示，計量資料小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白數值、NRS2002評分、護理前后的差異均不服從正態分布的統計量采用中位數(四分位間距)表示，二分類及等級資料統計量采用構成比表示；計量資料及等級資料護理前后各指標比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；二分類護理前后指標對比采用配對χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護理前后患者小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白水平及營養狀況對比 護理前后小腿圍對比差異無統計學意義(Z=-0.195，P=0.845>0.05)；護理后上臂圍大于護理前(P=0.041)，三頭肌褶厚度大于護理前(P=0.001)，白蛋白高于護理前(P=0.007)，營養狀況優于護理前(P=0.000)。見表1。

表1 護理前后患者小腿圍、上臂圍、皮褶厚度、白蛋白水平及營養狀況對比

2.2 護理前后NRS2002評分對比 護理后NRS2002評分為5.0(1.0)分，低于護理前的2.5(3.5)分(Z=-4.883，P<0.00)。

2.3 護理前后患者并發癥發生情況對比 護理前后患者腹瀉、嘔吐、便秘及腹脹的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 護理前后患者發生并發癥情況對比[ n(%)]

3 討論

血清白蛋白是危重癥患者的重要監測指標， 血清白蛋白降低預示營養不足或機體處于強烈應激狀態，血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加137%，并發癥增加89%[6]血清白蛋白是反映營養狀態的可靠指標。本研究中患者轉歸時白蛋白水平優于患者入院6h內水平(P=0.007)，皮褶厚度是通過身體局部測得的皮褶厚薄來反映身體脂肪多少的重要體格指標[7]。其測量可靠、廉價、簡單、無創,適用于所有年齡段。皮褶厚度包括兩層皮膚和兩層皮下脂肪,它反映了皮下脂肪的發育和營養水平,可作為健康或營養判定的客觀指標[8]。

患者護理后的上臂圍、三頭肌皮褶厚度較護理前高(P=0.041 、0.002)，護理前后小腿圍對比差異無統計學意義(Z=-0.195，P=0.845>0.05)。筆者考慮患者均為新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者，以臥床休息為主，極少數患者可下床活動，因為消毒隔離的要求患者活動范圍小，存在下肢肌肉萎縮癥狀，此結果有待更多量本進一步考量。

NRS2002評分系統方便、省時、易操作，能動態指導臨床對新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者營養支持治療。ESPEN 于2002 年推薦 NRS2002 營養風險評分系統作為住院患者營養風險篩查的首選工具，證實其主要優勢在于省時、方便、易操作。筆者將收治的新型冠狀病毒肺炎重癥監護患者56例，在入院6h內應用NRS2002營養風險篩查量表對其進行營養篩查，經過篩查—評定—干預—監測等步驟，以動態方式監測患者的營養狀態，嚴防由此造成的重癥加劇和死亡風險。患者從護理前NRS2002評分為5分，下降到護理后的2.5分(P=0.000)，說明NRS2002評分系統能動態指導臨床對新型冠狀病毒重癥監護患者營養支持治療，具有預見及導向作用與文獻研究結果相符[9]，促進患者疾病治愈。

抗病毒藥物對于新型冠狀病毒肺炎監護的患者胃腸道反應有疊加效應，要積極采取有效措施進行預防。目前針對新型冠病毒尚無特異性疫苗，從現有的臨床經驗和數據看，抗病毒藥物洛匹那韋/利托那韋(LPV/r)得到廣泛應用。LPV/r是常用的抗 HIV 藥物，屬于蛋白酶抑制劑，其最常見的不良反應即納差、惡心、嘔吐、 腹瀉，且在治療初期發生率最高，其發生率在HIV患者中占 20%～30%[10]。最新發表的一項針對新型冠狀病毒肺炎患者的單細胞 RNA 測序研究，發現除Ⅱ型肺泡上皮細胞外，食道和回腸上皮細胞、腎近曲小管和膀胱上皮細胞、心肌細胞均存在新冠病毒易感風險[11]。所以，消化系統是除呼吸系統外病毒攻擊的重要靶器官。本文患者護理前后腹瀉、嘔吐、便秘及腹脹的并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明抗病毒藥物對于新型冠狀病毒重癥監護的患者胃腸道反應有疊加效應，在對患者進行營養干預過程中要密切關注并發癥，積極采取有效措施進行預防。

綜上所述，將營養風險評估應用在新型冠狀病毒肺炎監護的患者全程護理過程中，并給予針對性的護理干預，能夠有效改善患者營養狀況，提高其營養支持能力，以期助力該病的防治。