苯扎氯銨口腔護理預防放射性口腔黏膜炎的效果觀察

王芬芬 陳慧花

福建醫科大學附屬第二醫院耳鼻喉科，福建省泉州市 362000

放射性口腔黏膜炎(Radiation-induced oral mucositis，ROM)是頭頸部惡性腫瘤放化療中最常見的并發癥，幾乎可以發生于所有放療的患者，其發病機理是口腔黏膜細胞受高能射線殺傷而繼發的急性非細菌性炎癥反應，但幾乎所有重度黏膜炎患者可能合并細菌性炎癥[1]。放射性口腔黏膜炎的發生率及嚴重程度與照射技術高度相關，在常規放療中，重度黏膜炎發生率約為56%，而調強放射治療其發生率僅34%[2]。放射性黏膜炎主要表現為口腔黏膜局部紅腫痛，并隨著病情嚴重而出現口腔潰瘍、合并感染等，重度口腔黏膜炎可能產生劇烈的疼痛，導致患者進食困難，嚴重影響患者生活質量[3]。目前放射性口腔黏膜炎不能完全預防，但合理的口腔護理，可以明顯降低重度口腔黏膜炎發生率，并改善口腔黏膜炎的癥狀，提高患者放療耐受性[2]。苯扎氯銨溶液是一種新型陽離子表面活性劑，具有廣譜殺菌作用，其機制是通過改變細菌細胞膜的通透性，并使細胞壁和細胞膜變性，引起菌體內物質外滲，菌體分解而達到殺菌作用[4]。由于其不誘導細菌耐藥，從而在臨床一些感染性疾病和非感染性疾病的防治感染中起到了非常重要的藥理作用[5]。在本文中，筆者將苯扎氯銨稀釋液漱口和傳統口腔護理相結合，對頭頸部腫瘤放療患者進行早期干預，以期達到降低口腔黏膜炎發生率或減輕癥狀的目的，現將主要結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月—2020年5月在我院就診的89例接受放化療的頭頸部惡性腫瘤患者隨機分為觀察組(n=45例)和對照組(n=44例)。兩組患者基線資料如下：對照組年齡45～72歲，平均年齡(58.2±5.7)歲；男28例，女17例；腫瘤類型：鼻咽癌20例、喉癌12例、舌癌8例、下咽癌5例；其中根治性放療32例、術后放療13例。觀察組年齡43～74歲,平均年齡(57.9±6.2)歲；男25例，女19例；腫瘤類型：鼻咽癌22例、喉癌11例、舌癌7例、下咽癌4例；其中根治性放療29例、術后放療15例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤類型、放療模式等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審查通過。所有患者接受護理干預前需簽署知情同意書。

1.2 護理干預方法 對照組患者接受常規護理干預，放療前向患者介紹頭頸部腫瘤放療的目的、注意事項及可能出現的放療副反應，給予飲食指導、藥物指導等。患者開始接受放療時，每日使用生理鹽水漱口液漱口，3次/d，餐后執行。觀察組患者在對照組常規護理干預的基礎上，使用苯扎氯銨稀釋溶液(優可適，國藥準字：H20063993，廣東洛斯特制藥有限公司)漱口，3次/d，餐后執行，具體用法：取0.1%苯扎氯銨溶液30ml，用溫水稀釋至100ml漱口，100ml/次。

1.3 觀察標準 (1)由主治醫師和責任護士觀察并記錄患者放化療期間口腔黏膜炎的發生情況，記錄兩組患者自首次放療開始到發生放射性口腔黏膜炎的時間，比較兩組患者放射性口腔黏膜炎的嚴重程度是否不同。放射性口腔黏膜炎嚴重程度參考世界衛生組織標準：0級：口腔黏膜正常，無疼痛、潰瘍形成等；Ⅰ級：口腔黏膜疼痛，局部充血，伴紅斑形成；Ⅱ級：中度疼痛(NRS數字評分法4～6分)，可進食流食，口腔檢查可見口腔片狀黏膜炎、炎性分泌物、水腫或潰瘍；Ⅲ級，重度疼痛(疼痛評分>7分)、吞咽困難，口腔局部表現為纖維素性黏膜炎、水腫，伴有大片潰瘍形成，需給予止痛藥，需要給予抗生素消炎治療；Ⅳ級，重度疼痛，不能進食，查體可見黏膜潰瘍、出血、壞死，止痛藥止痛效果差，需要暫停放射治療[6]。(2)比較抗菌藥物使用強度：抗菌藥物使用強度計算公式為抗菌藥物天數×接受抗生素治療患者例數/(同期收治患者例數×住院天數)。

2 結果

2.1 兩組患者口腔黏膜炎發生情況比較 觀察組放射性口腔黏膜炎發生率為93.3%(42/45)，而對照組為93.2%(41/44)，差異無統計學意義(χ2=0.001，P=0.977)。但進一步分析，觀察組Ⅱ/Ⅲ級口腔黏膜炎發生率為37.8%(17/45)，而對照組為72.7%(32/44)，差異具有統計學意義(χ2=12.12，P=0.003)。觀察組發生口腔黏膜炎的平均時間是放療后(14.5±3.4)d，而對照組為(12.5±2.9)d，差異具有統計學意義(t=2.983，P=0.002)。見表1。

表1 兩組患者放射性口腔黏膜炎發生情況比較[ n(%)]

2.2 兩組患者抗菌藥物使用強度比較 觀察組共有20例患者接受抗生素治療，抗生素使用平均時長為(6.35±1.34)d，平均住院時間為(46.56±4.34)d，接受抗生素治療的強度為(6.06±0.45)%，對照組28例患者接受抗生素治療，抗生素使用平均時長為(7.24±1.54)d，平均住院時間為(47.87±5.14)d，接受抗生素治療的強度為(9.62±0.57)%。兩組患者抗菌藥物使用強度差異具有統計學意義(t=32.74，P<0.001)。

3 討論

放射治療是頭頸部惡性腫瘤有效的根治性治療手段。隨著放療設備的不斷更新及調強三維適形放射治療技術的廣泛應用，包括鼻咽癌、喉癌在內的多種惡性腫瘤得到了有效的根治，然而，即便是放射治療技術最先進的調強放射治療，也不可避免會出現放射性損傷[7]。在頭頸部惡性腫瘤放化療中，放射性口腔黏膜炎是最重要的一種急性放射性副反應。由于放射線損傷口腔黏膜，使口腔黏膜出現紅腫、糜爛甚至潰瘍等，同時由于口腔黏膜局部破壞明顯，容易繼發口腔感染，如細菌感染或真菌感染。口腔黏膜炎最嚴重的后果是劇烈疼痛和由此引發的吞咽障礙，導致進食困難，進食不足從而導致營養不良[8-9]。既往數據表明，85%以上患者在放療過程中出現不同程度的口腔黏膜炎，但多數患者出現在放療累計劑量為20Gy的情況。放療所致疼痛在放療第4周達到高峰，此時患者不僅疼痛劇烈，而且容易出現治療信心喪失、焦慮、煩躁、恐懼等負性情緒，患者常拒絕進食，導致營養不良加重[10]。

放射性口腔黏膜炎無法預防，但對癥處理可有效減少黏膜炎本身帶來的疼痛。臨床上，采用漱口液漱口，以達到沖洗口腔炎性分泌物，減少炎癥的目的。口腔黏膜炎較嚴重時，可以采用利多卡因+地塞米松+慶大霉素等復合制劑來加強口腔沖洗，達到緩解癥狀的目的。然而，諸如地塞米松、慶大霉素等藥物均容易導致口腔菌群失調，滋生真菌感染。

苯扎氯銨是一種季銨鹽類陽離子表面活性劑，具有消毒、殺菌的作用，被廣泛應用于多種復方消毒劑或者健康護理液中。苯扎氯銨是一種低效消毒劑，通過改變細胞膜通透性而使細菌體內物質滲出，阻礙細菌代謝，引起細菌死亡。苯扎氯銨具有毒性低，刺激性小、水溶性好，存儲方便等優點。近年來，不少學者將其應用于皮膚、黏膜及環境消毒，取得了較好的效果。在本文中，從放射性口腔黏膜炎發生率來看，觀察組放射性口腔黏膜炎和對照組相似，分別為93.3%(42/45)和93.2%(41/44)，差異無統計學意義(P>0.05)，之所以未能觀察到放射性口腔黏膜炎發生率的降低，是因為放射性口腔黏膜炎發病的主要高危因素是放射治療技術及放療劑量[11]。然而，進一步分析發現，觀察組Ⅱ/Ⅲ級口腔黏膜炎發生率為37.8%(17/45)，而對照組為72.7%(32/44)，差異具有統計學意義(χ2=12.12，P=0.003)，說明苯扎氯銨可以減輕放射性黏膜炎的嚴重程度，達到減輕癥狀的目的。此外，從放射性黏膜炎發生時間來看，觀察組放射性黏膜發生時間延遲，提示苯扎氯銨在一定程度上延緩了放射性黏膜炎的發生。

口腔黏膜炎發生感染的概率為30%～45%，但目前指南并不推薦使用抗生素來預防頭頸放療患者口腔黏膜炎[6，12]。本研究表明，苯扎氯銨稀釋液可以明顯降低頭頸部惡性腫瘤的抗生素使用強度，減少抗生素使用量并縮短抗生素使用時間。微生物在口腔黏膜炎的發生發展過程中發揮了重要作用，由于放射線的影響，口腔黏膜局部防御能力下降，感染發生率大大增加[13]。苯扎氯銨稀釋液的消毒作用，在一定程度上控制了放射性黏膜炎的發展。

總之，苯扎氯銨口腔護理可以有效改善頭頸部腫瘤患者的口腔衛生條件，降低放射性口腔黏膜炎的嚴重程度和抗生素使用強度，值得在臨床上推廣應用。