血漿sCD14-st對重癥急性胰腺炎嚴重程度及預后的評估價值

付沖，陳燕，陳剛，張焰平

(安徽醫科大學附屬安慶醫院 消化內科，安徽 安慶 246000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的常見病，大約50%的AP患者會出現全身性炎癥反應，可能進展為器官衰竭甚至死亡[1]。最近的數據表明，即使AP出現壞死但不伴有器官衰竭并不會增加死亡率[2]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)與輕度和中重度胰腺炎的區別在于存在持續的器官衰竭(器官衰竭持續48 h或更長時間)，大部分患者的死亡發生在就診的前2周內，因此早期預測成為SAP治療的重要組成部分[3]。目前研究表明，可溶性白細胞分化抗原14亞型(soluble CD14 subtype，sCD14-st)是膿毒癥早期診斷的敏感指標。因此，本研究旨在探討血漿sCD14-st水平評價SAP患者病情嚴重程度及預后的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2020年12月安徽醫科大學附屬安慶醫院重癥監護病房住院診斷重癥急性胰腺炎的92例患者，其中資料齊全、符合入選條件的共53例，男24例，女29例，年齡21～69歲，按照患者離院時的結局分為死亡組及存活組，其中死亡組14例，存活組39例；并對入選患者進行序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分，SAP的診斷及分類參照中華醫學會制定的急性胰腺炎診治指南(2019)的標準。(1)納入標準：有臨床表現及生物化學改變，須伴有持續的器官衰竭(呼吸系統、心血管或腎衰竭，可累及1個或多個器官)和局部或全身并發癥。(2)排除標準：①復發性胰腺炎；②胰腺炎行手術治療；③合并胰腺外感染；④既往心、肺、肝、腎功能嚴重不全；⑤腫瘤；⑥孕婦或哺乳期。

1.2 治療措施根據中華醫學會制定的急性胰腺炎診治指南(2019)進行標準化治療，包括密切監測生命體征，常規給予生長抑素抑制胰酶分泌，腸內營養支持，液體復蘇，維持內環境穩定及必要時器官功能保護及支持等治療。

1.3 樣本采集及指標檢測方法所有入選患者均在入重癥監護病房后第0、12 h抽取靜脈血3 mL置于黃頭試管。血樣在室溫下以高速低溫離心機3 000 r·min-1進行離心，離心取血漿1 mL于子彈頭EP管中，置-70 ℃冰箱留存，在檢測前將凍存的樣本放到4 ℃冰箱靜置解凍，解凍后再次用高速低溫離心機以3 000 r·min-1離心，離心后取血漿0.5 mL放入PATHFAST Presepsin試劑條中，并將試劑條放入PATHFAST化學發光免疫測定分析儀中。采用PATHFAST化學發光免疫測定分析儀(日本三菱化工公司)測定sCD14-st水平，測量時間約15 min，測量并記錄檢測數據。

2 結果

2.1 一般資料該項研究包括2017年1月至2020年12月在安徽醫科大學附屬安慶醫院入院的53例SAP患者。其中男24例，女29例，將患者根據病因分為膽源性(31例)、酒精性(7例)、高脂血癥性(12例)、藥物性(3例)，病情程度依據SOFA評分標準將患者分為SOFA評分≥2分組與SOFA評分<2分組，兩組之間的病因、性別、年齡的差異均無統計學意義(P>0.05)，其中SOFA評分<2分組死亡1例，SOFA評分≥2分組死亡13例，SOFA評分≥2分組死亡率高于SOFA評分<2分組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 53例SAP患者的一般資料

2.2 不同SOFA評分的重癥胰腺炎患者sCD14-st的變化SOFA評分≥2分組與SOFA評分<2分組比較，各時點sCD14-st水平均較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同SOFA評分組sCD14-st水平比較

2.3 sCD14-st水平與SOFA評分的相關性結果顯示sCD14-st水平與SOFA評分呈正相關，且隨時間變化sCD14-st水平與SOFA評分的相關性增加。見圖1、2。

圖1 初入重癥監護病房時SAP患者的sCD-st水平與SOFA評分的相關性

圖2 入重癥監護病房12 h SAP患者的sCD-st水平與SOFA評分的相關性

2.4 不同預后的重癥胰腺炎患者sCD14-st的變化死亡組14例，其中男8例，女6例；存活組39例，其中男16例，女23例；兩組性別差異無統計學意義(χ2=1.080，P=0.299)，兩組年齡差異無統計學意義[(41.43±6.51)歲比(44.23±3.84)歲，t=0.373，P=0.710]，死亡組第0、12 h sCD14-st平均水平均高于存活組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 不同預后組sCD14-st水平比較

3 討論

SAP是一種具有多種原因和并發癥的常見疾病，嚴重壞死的病死率為18%～82%[4-5]。在歐洲，酒精中毒仍然是SAP的主要原因(42%)，其次是膽道梗阻(33%)，約50%的非飲酒患者可能有這個原因。胰腺感染性壞死具有較高的病死率。SAP是由局部的酶激活后產生炎癥反應，逐漸發展為劇烈的全身炎癥，導致組織損傷和器官衰竭[6]。在SAP過程中，早期和晚期器官衰竭的機制有所不同：早期器官衰竭(24～72 h)主要表現為全身的無菌性炎癥，與嚴重的膿毒血癥極為相似，由腸黏膜通透性增高和菌群移位以及脂肪組織分泌的促炎因子和遞質等所驅動，其決定因素是局部和全身的血流動力學紊亂、毛細血管滲漏及水腫、凝血功能障礙和心肌抑制[7]。而晚期器官衰竭(2周以后)則與膿毒血癥及感染并發癥有關，繼發于胰腺組織壞死或胰周積液的細菌或真菌感染[8]。

臨床上的風險評估嚴重程度預測工具如Ranson、BISAP、GCS及APACHEⅡ等評分系統令人印象深刻[9-11]。但這些工具存在缺陷，不能準確地從SAP中分辨出中重度胰腺炎[12]。大部分工具都不能預測器官衰竭、感染性壞死的發展及預后[13]。有研究指出，紅細胞分布、肌酐和白蛋白可作為病死率的早期預測指標[14-15]。SOFA評分是關于器官功能障礙的評分，有研究表明，入院后動態進行SOFA評分可提高全因病死率及重癥監護病房內病死率預測的準確性[16]。最近的研究結果顯示，體質量不足或超重、器官衰竭進展或持續以及對生物標志物如細胞因子水平的評估可能有助于進一步提高對高危患者的辨識率[17]。分化簇14(CD14)是白細胞分化抗原之一。CD14存在于巨噬細胞、單核細胞、粒細胞及其細胞膜中。CD14有2種形式，即膜結合CD14和可溶性CD14(sCD14)。在炎癥過程中，血液中的sCD14被蛋白酶切割，并產生截短形式的sCD14亞型，也稱為sCD14-st(presepsin)[18]。sCD14-st(presepsin)是CD14的一種存在形式，并且參與全身的炎癥反應，動物模型結果顯示，其在膿毒癥發生2 h后開始升高，3 h達高峰(與血中細菌數量同步上升)，4～8 h下降[19]，是全身炎癥反應第一步，是早期診斷和評價膿毒癥的良好指標[20]。但其在AP相關的研究中尚未見報道。

本研究結果顯示，在53例患者中第0、12 h的SOFA評分≥2分組與SOFA評分<2分組患者血漿sCD14-st水平的差異有統計學意義，且在線性回歸分析中兩者也有一定的相關性，表明sCD14-st水平與SOFA評分有相關性。死亡組與存活組相比較，sCD14-st初始水平在死亡組和存活組分別為(1.19±0.11) ng·L-1、(2.62±0.23)ng·L-1。兩組血漿sCD14-st水平隨時間延長逐漸升高，死亡組則具有明顯升高趨勢，提示sCD14-st對于早期評估SAP的預后有較好的應用價值。本研究的結果提示，若重癥急性胰腺炎患者入院后sCD14-st水平顯著升高，且呈逐漸升高的趨勢，則預后不良。推測其中的原因，可能與重癥胰腺炎直接導致炎癥因子的過度釋放后引起多器官功能損害、器官衰竭有關。基于PATHFAST化學發光酶聯免疫吸附試驗原理的sCD14-st分析系統檢測時間只需21 min[21]，血漿、肝素抗凝血清、全血等均可作為檢測標本，具有良好的臨床應用前景。

總之，本研究提示sCD14-st是一個有意義的SAP預后指標。對臨床上評估重癥胰腺炎疾病嚴重程度及預后有一定價值，能合理有效地指導臨床治療，盡早實施干預措施，降低醫療費用，可以作為SAP病情監測的有效血液學指標。