慢性硬膜下血腫鉆孔后骨膜下持續引流對并發癥與預后的影響

李松林，韓簫笛，段鵬輝，高艷艷，屈振楠，蔣令修

(河南大學第一附屬醫院 a. 神經重癥醫學科；b. 重癥醫學科；c. 心內科，河南 開封 475000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)形成的原因與大腦萎縮、顱內壓下降、血管靜脈的壓力上升及凝血功能障礙等因素有關，主要表現為顱內壓增高，神經功能障礙等，對患者的生活影響極大[1-2]，其主要治療方法是將患者腦內的血腫進行抽吸，消除。鉆孔引流手術是臨床治療慢性硬膜下血腫的首選方法，分為單孔單管引流和雙孔雙管引流，通過在骨膜下膿腫切開引流，抽出膿液，后用橡皮管進行持續引流[3]。雖然此種方式操作起來比較簡單，且臨床療效較好，能夠及時有效地引流出膿液，消除血腫，效果顯著；但是持續引流時引流管的位置極易發生移動，虹吸負壓明顯，使患者感染的機會增加，易造成很多的并發癥，如腦脊液發生漏出，氣體過多積于顱腦內等，加重患者創傷，嚴重影響了患者的預后[4-5]。基于此，本研究選取慢性硬膜下血腫的患者為研究對象，對慢性硬膜下血腫鉆孔后骨膜下持續引流對并發癥與預后的影響進行研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年5月河南大學第一附屬醫院收治的96例慢性硬膜下血腫的患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組(48例)和對照組(48例)。觀察組男27例，女21例；年齡42～78歲，平均(54.26±6.24)歲；血腫量74～169 mL，平均(106.25±21.21)mL；額顳頂部20例，額顳頂枕部28例；Bender臨床分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例，Ⅲ級8例。對照組男26例，女22例；年齡40～79歲，平均(53.19±5.52)歲；血腫量72～167 mL，平均(105.31±20.48)mL；額顳頂部26例，額顳頂枕部22例；Bender臨床分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級23例，Ⅲ級7例。兩組患者性別、年齡、血腫量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得河南大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準納入標準：(1)經CT或者MRI影像學檢查，符合CSDH的診斷標準[6]；(2)近段時間未行顱腦相關手術或是服用過相關降顱內壓的藥物；(3)處于清醒狀態，能有效溝通；(4)患者和家屬對本研究已知情同意。排除標準：(1)對鉆孔引流術有禁忌證；(2)合并有其他顱腦損傷；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并有其他的血液系統相關疾病。

1.3 手術方法兩組患者都進行CT檢查后，確認血腫區域，血腫量及局部的頭皮血管分布情況。再進行術前準備，均進行抗感染、補充電解質、遵醫囑靜脈給予營養神經藥物等。兩組患者均接受鉆孔引流術，局部浸潤麻醉后將頭皮切開，根據CT檢查結果選擇血腫處較多的區域進行鉆孔，使骨的孔徑大小不超過1 cm，將患者硬腦膜和血腫腔的外包膜切開，放出硬膜下的不凝固血。隨后多次用滅菌鹽水進行反復沖洗干凈后繼續進行持續性引流。觀察組患者行骨膜下引流，在硅膠引流管的頭端1 cm前后剪出多個側孔，將其放于患者的骨孔外板位置，進行固定，各個側孔要分布在引流管的周圍，手術完成后，對手術切口的每一層進行縫合后，使用無菌棉貼進行包扎固定。對照組患者行硬膜下引流，在硬膜下腔內放入多側孔的細硅膠引流管，將引流管初始端位置放在血腫腔的最低處，與頭皮處進行固定，手術切口的每一層進行縫合后，使用無菌棉貼進行包扎固定。兩組患者均排出血腫腔內的殘血和氣體，并給予持續引流。術后持續觀察引流的量、顏色、氣味以及管道暢通情況，72 h后拔除引流管，復查CT。患者出院后每3個月對患者預后復發情況采用電話形式隨訪。患者12個月無復發可停止隨訪。

1.4 觀察指標(1)在治療后的1、3、5個月對患者進行CT復查，比較血腫量。(2)比較兩組患者的并發癥發生率，包括腦脊液漏、腦梗死、術后癲癇、硬膜下積液等。(3)比較兩組患者的短期預后情況，包括再手術率、術后出血率、術后感染、出院前殘余血腫量、術后2 d顱內積氣量、住院時間。(4)比較兩組患者的長期預后情況，包括術后3、6、12個月復發率。

2 結果

2.1 血腫量隨著治療時間的延長，兩組患者血腫量較治療前均下降，觀察組血腫量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血腫量比較

2.2 并發癥觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

2.3 短期預后觀察組患者的再手術率、術后出血率及出院前殘余血腫量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后感染發生率、術后2 d顱內積氣量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者短期預后比較

2.4 長期預后觀察組患者在術后3、6、12個月復發率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者長期預后比較(%)

3 討論

慢性硬膜下血腫多由外傷引起，老年人群多發。主要是因為老年人腦萎縮后，其容積會相應縮小，但是顱腔的空間不發生任何變化，導致硬膜下會出現間隙，在受到外界的暴力刺激后，導致細小的血管開始破裂出血，硬膜下間隙逐漸增加，血腫越來越大，壓迫大腦，出現一系列臨床癥狀[7-8]。病情常呈慢性進展，患者常常不容易察覺，隨著血腫量逐漸增多，病情惡化，精神差，出現昏迷的狀況。CT等影像學檢查可見硬膜下間隙新月形等密度或是低密度影，急性硬膜下血腫則相反，表現為高密度影[9-10]。慢性硬膜下血腫一般采用手術治療，幾種常用的方式有鉆孔沖洗，置管及持續引流，陳浪等[11]提出鉆孔引流術最為簡單有效，其傷害性小，并發癥少，在頭皮上切一小口，通過顱骨鉆孔后，放置引流管，將積液引出。硬腦膜的表面是通過硬腦膜的邊界細胞與蛛網膜連在一起，其自身會分布類成纖維細胞，同時受到分布均勻的趨化特征的影響，使血腫間隙的腔膜形成[12-13]，對患者的生命造成了嚴重威脅。

手術治療慢性硬膜下血腫能夠消除患者的硬膜下間隙存在的血腫，使腦部組織的表面能足夠與硬腦膜臟層內表面進行貼合，使其結構恢復正常[14]。而術后給予患者硬膜下持續引流，會影響受壓的腦組織的回位，術中放置引流管會損傷患者的蛛網膜，拔管時，再一次造成蛛網膜的損傷[15]。本研究中結果顯示，兩組患者在持續引流下，觀察組的血腫量少于對照組，觀察組患者的并發癥總發生率低于對照組，這說明采取骨膜下引流，提高了血腫清除率，同時在置管與拔管的時候，對患者的血腫腔膜、蛛網膜腔的損傷更小，給予持續性引流不僅不會對蛛網膜造成刺激，而且不會損害大腦的皮質層。從預后來看，本研究顯示，觀察組患者的術后感染發生率、術后2 d顱內積氣量比對照組患者低，住院時間更短；觀察組患者在術后3、6、12個月復發率均低于對照組，這說明骨膜下引流能夠清除淤血和殘留的包膜，清除一些纖溶物質，阻斷其發病和發展的過程，減少術后感染的機會，有利于患者的預后。骨膜下持續引流能夠使患者術后顱內的積氣更加徹底排出，縮短其住院時間，降低術后的復發率。

綜上所述，慢性硬膜下血腫行骨膜下持續引流對患者腔內的血腫具有更好的清除力，減輕對患者的傷害，降低并發癥的發生，改善預后。