內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)與高頻電圈套器套切術(shù)應(yīng)用于2～4 cm巨大息肉的效果比較

田麗，吳宗峰，田甜

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 內(nèi)鏡診療部，河南 南陽(yáng) 473000)

消化道息肉臨床較常見(jiàn)，是一種癌前病變。在息肉不斷增大的過(guò)程中，也會(huì)出現(xiàn)越來(lái)越高的惡性病變[1]。同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化道息肉檢出率不斷增加。目前關(guān)于2～4 cm巨大息肉是消化道息肉中較常見(jiàn)的一種，需要外科手術(shù)進(jìn)行治療[2]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)可適用于不同大小和形態(tài)的息肉，相較傳統(tǒng)方法而言能徹底切除息肉，降低術(shù)中出血量。高頻電圈套器套切術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、完整切除率高的優(yōu)勢(shì)[3]，逐漸被臨床接受。本文對(duì)比分析了ESD與高頻電圈套器套切術(shù)治療2～4 cm巨大息肉患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇南陽(yáng)市中心醫(yī)院2019年1月1日至2020年1月1日收治的2～4 cm巨大息肉患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合內(nèi)鏡檢查消化道息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病理確診；(3)依從性較好；(4)2～4 cm巨大息肉；(5)18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他消化道疾病；(2)惡性腫瘤；(3)近1 a內(nèi)有腹部手術(shù)史；(4)凝血功能異常；(5)妊娠期、哺乳期。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成A組、B組，例數(shù)分別是43例和44例。A組，男性23例，女性20例，年齡最小18歲，最大67歲，平均(42.83±5.06)歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)18個(gè)月，平均(13.24±2.47)個(gè)月。B組，男性23例，女性21例，年齡最小20歲，最大70歲，平均(42.81±5.08)歲，病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20個(gè)月，平均(13.24±2.49)個(gè)月。兩組患者一般資料差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1A組 患者接受ESD術(shù)治療。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，心電圖監(jiān)護(hù)，使用2 000 mL溫開(kāi)水中融入2盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，每30 min飲用500 mL。通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行標(biāo)記，將體積分?jǐn)?shù)為0.05%的正腎鹽水(去甲腎上腺素加入生理鹽水中)注射在腫物基底部，沿著病變位置使用針形刀將黏膜層切開(kāi)，再通過(guò)剝離子剝離，使用圈套器對(duì)黏膜進(jìn)行離斷處理，參考息肉鈦夾的使用方法通過(guò)內(nèi)鏡視野釋放鈦夾封堵創(chuàng)口，預(yù)防穿孔與出血。

1.2.2B組 患者接受高頻電圈套器套切術(shù)治療。術(shù)前處理同與A組。觀察息肉后，根據(jù)息肉位置把內(nèi)鏡調(diào)整到便于操作的位置，收緊圈套器同時(shí)向腸壁方向下壓圈套，快速收縮圈套器將息肉和周?chē)M織機(jī)械性切除，通過(guò)內(nèi)鏡鉗導(dǎo)將標(biāo)本收回，進(jìn)一步切除，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無(wú)活動(dòng)出血后，關(guān)閉創(chuàng)面。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)一般指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者切除息肉個(gè)數(shù)、息肉切除時(shí)間和出血量。(2)疼痛情況：術(shù)前和術(shù)后2 h、術(shù)后12 h疼痛情況。疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)，0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。(3)炎癥因子水平：術(shù)前和術(shù)后抽取兩組患者肘靜脈血3 mL，低速離心處理后留下血清，使用全自動(dòng)分化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)和C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平。(4)臨床療效：參考患者臨床癥狀和鏡檢指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定。治愈：患者無(wú)嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉消失。顯效：患者嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀明顯改善，腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉顯著消失。有效：患者嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀改善，腸鏡檢查息肉有消失或減小。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。將治愈、顯效、有效計(jì)入臨床總有效。(5)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況。隨訪12個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)情況，收集兩組患者并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標(biāo)比較A組和B組患者切除息肉個(gè)數(shù)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組息肉切除時(shí)間短于A組，出血量少于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般指標(biāo)比較

2.2 兩組患者疼痛程度比較術(shù)后，兩組患者VAS較術(shù)前增加(P<0.05)；且B組患者術(shù)后2 、12 h VAS低于A組(P<0.05)。兩組患者在術(shù)后2 h出現(xiàn)一過(guò)性升高，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS比較(分)

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后，兩組患者WBC和CRP水平較術(shù)前下降，B組患者術(shù)后WBC、CRP水平低于A組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者臨床療效比較B組患者臨床總有效率高于A組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%(7/43)，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%(8/44)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P>0.05)。B組復(fù)發(fā)率[4.55%(2/44)]低于A組[25.58%(11/43)](χ2=7.484，P<0.05)。

3 討論

腸息肉是起源于黏膜表面向消化腔內(nèi)突出的局部隆起性病變，是消化道最常見(jiàn)的疾病[4-7]。息肉直徑較小或發(fā)病初期時(shí)患者無(wú)明顯癥狀，只有少數(shù)患者伴有消化道出血和腹部脹痛等。當(dāng)息肉增大或締部變長(zhǎng)增粗后，部分患者可出現(xiàn)出血、便血和腹痛等癥狀[8-11]。既往數(shù)據(jù)顯示，>3 cm以上的巨大息肉患者癌病機(jī)率顯著增加，對(duì)大息肉患者進(jìn)行積極干預(yù)可降低癌變率[12]。及早切除息肉能有效降低結(jié)腸癌的病死率[13]。ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，步驟較復(fù)雜，同時(shí)涉及到多種手術(shù)器械，使得臨床操作對(duì)操作者技術(shù)要求高，故而術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高[14-16]。既往探究認(rèn)為，較小的肌層裂傷會(huì)造成穿孔，之后繼續(xù)剝離，可以先剝離病變?cè)倏p合裂口，使得康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[17]。高頻電圈套器套切術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠獨(dú)立看到創(chuàng)面，對(duì)判斷術(shù)后組織病理和息肉殘留情況更為有利[18-19]。高頻電圈套器套切術(shù)不使用電凝刀，減少了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。圈套器套扎根部能有效阻斷滋養(yǎng)血管的動(dòng)脈血流，繼而再行切除，能起到預(yù)防出血和止血的作用[20]。

本次研究對(duì)比分析了ESD與高頻電圈套器套切術(shù)治療2～4 cm巨大息肉患者的效果，結(jié)果顯示，接受高頻電圈套器套切術(shù)治療(B組)的患者息肉切除時(shí)間較接受ESD治療(A組)短，出血量較接受ESD治療(A組)少，且術(shù)后疼痛明顯改善。圈套器套切術(shù)相較ESD具有操作簡(jiǎn)單、出血量少的優(yōu)點(diǎn)，使用圈套器結(jié)扎息肉根部，再進(jìn)行切除，確保了創(chuàng)面閉合，降低了電燒傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，促使息肉壞死，從而提升了臨床療效，減少了出血量。B組患者術(shù)后WBC和CRP水平較低，臨床療效較高(97.73%比81.39%，P<0.05)，且復(fù)發(fā)率較低(4.55%比25.58%，P<0.05)，此外兩組并發(fā)癥發(fā)生情況一致(18.18%比16.28%，P>0.05)。高頻電圈套器套切術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，高頻電圈套器套切術(shù)要求腸道準(zhǔn)備滿意，否則視野不清，容易使息肉漏掉；(2)圈套器套住要牢固，一定要有較完整的組織給予支撐，不可直接套在創(chuàng)面上，否則容易脫離；(3)圈套器避免與鈦夾接觸，距離鈦夾0.3 cm為佳。

綜上所述，對(duì)比分析ESD與高頻電圈套器套切術(shù)均能治療2～4 cm巨大息肉，對(duì)比療效發(fā)現(xiàn)圈套器套切術(shù)效果更佳，推薦使用。