納布啡聯合舒芬太尼在肝膽外科腹腔鏡術后的鎮痛效果

夏濤，柏耀林，楊健康

（淮南新華醫療集團新華醫院1.麻醉科；2.普外科，安徽淮南232052）

腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快的優點在肝膽外科得到了廣泛應用，但其術后重度疼痛的發生率高達10%，如何有效緩解術后疼痛是臨床需要解決的問題[1]。近年來，患者自控鎮痛（patient-controlled analgesia，PCA）逐漸應用于臨床，患者可根據自身感受到的疼痛程度合理使用鎮痛藥物，提高了鎮痛的安全性和有效性[2]。舒芬太尼為臨床常用μ 受體激動劑，具有較強的鎮痛效果，但隨著劑量增加，患者惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應發生率也明顯增加[3]。納布啡為新型阿片類受體麻醉藥物，能全面激動κ受體，且部分拮抗μ 受體，作用范圍更廣[4]。本研究將舒芬太尼和納布啡聯合應用于術后PCA，效果良好?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2020年1月本院擇期行全身麻醉肝膽外科腹腔鏡手術的患者120例，隨機分為舒芬太尼組（S組）、納布啡組（N組）和納布啡聯合舒芬太尼組（N+S 組），每組各40 例。3 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：①行全憑靜脈麻醉和腹腔鏡手術者；②無本研究所用麻醉藥物禁忌者；③了解本研究方案內容并自愿參與者。排除標準：①新型冠狀病毒檢測陽性者；②凝血功能障礙或合并肝腎功能衰竭者；③美國麻醉醫師協會麻醉分級Ⅲ級（含）以上者；④阿片類藥物依賴者。本研究獲得淮南新華醫院醫學倫理委員會審核通過（No：SYEC-C-2018-03）。

1.2 麻醉方法

所有患者被送入手術室后開放靜脈通路，常規連接心電監護設備，對其生命體征指標進行監測，包括血壓和血氧飽和度等。3 組患者按照瑞芬太尼4.0 ng/mL、丙泊酚3.0 μg/mL、阿曲庫銨0.8 mg/kg 進行靜脈快速靶向誘導后，按照氣管插管操作規范行氣管插管。插管成功后連接呼吸機，采用容量控制模式，呼氣末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。手術方式全部為腹腔鏡下手術，術中以瑞芬太尼（3.0～5.0 ng/mL）、丙泊酚（2.0～3.0 μg/mL）、阿曲庫銨6.0～7.0 μg/（kg·min）持續靜脈泵入。手術結束前5 min 停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注，術畢予以PCA，手術結束后待患者自主呼吸和意識充分恢復后送返病房。

1.3 分組與處理

將手術患者隨機分為3 組，即：N 組、S 組、N+S 組。N 組：納布啡注射液2.0 mg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9% NaCl 注射液，共100 mL；S 組：舒芬太尼注射液2.50 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%NaCl注射液，共100 mL；N+S 組注射納布啡注射液1.0 mg/kg+舒芬太尼注射液1.25 μg/kg+托烷司瓊10 mg+0.9%NaCl注射液，共100 mL。記錄3組患者術后鎮痛前（T1）、術后鎮痛即刻（T2）、術后10 min（T3）、術后30 min（T4）及術后60 min（T5）各時間點的心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）；觀察3 組患者術后60 min（T5）、4 h（T6）、8 h（T7）、12 h（T8）和24 h（T9）的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]。統

計術后48 h PCA 按壓次數和不良反應發生情況（包括：惡心嘔吐、心動過緩和尿潴留）。

1.4 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行重復測量方差分析，兩組比較采用t檢驗，PCA 按壓次數以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗；計數資料以例表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者不同時點HR比較

不同的術后鎮痛方法及時間變化均對HR的改變具有統計學意義（P＜0.05），且存在交互作用；HR方面，與S組比較，N組T3時點HR明顯降低，N+S組T3～T5HR 均明顯降低（P＜0.05），此外在T4及T5時點，N+S組較N組HR明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時點HR比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR among the three groups at different time points （n/min，±s）

表2 3組患者不同時點HR比較 （次/min，±s）Table 2 Comparison of HR among the three groups at different time points （n/min，±s）

注：1）與S組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T1 76.02±7.33 T2 85.68±4.07 T3 91.43±5.16 T4 83.13±3.34 T5 76.50±5.12 N組（n=40）N+S組（n=40）76.12±5.07 77.38±5.81 84.58±3.88 84.18±3.11 87.33±4.681）85.78±4.161）81.58±5.27 78.53±5.001）2）74.48±5.77 72.13±3.521）2）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互15.91，0.000 171.57，0.000 3.93，0.022

2.2 3組患者不同時點MAP比較

不同的術后鎮痛方法及時間變化均對MAP 的改變具有統計學意義（P＜0.05）。與S 組比較，N 組T5時點MAP明顯降低，N+S組T3～T5時點MAP均明顯降低（P＜0.05），此外在T4及T5時點，N+S 組較N組MAP明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者不同時點MAP比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP among the three groups at different time points （mmHg，±s）

表3 3組患者不同時點MAP比較 （mmHg，±s）Table 3 Comparison of MAP among the three groups at different time points （mmHg，±s）

注：1）與S組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T1 83.50±3.22 T2 95.93±2.59 T3 109.18±4.41 T4 103.50±5.54 T5 97.48±5.45 N組（n=40）N+S組（n=40）84.33±3.17 84.73±2.91 94.88±2.81 94.85±3.36 107.70±4.63 105.78±5.011）100.38±7.88 95.95±9.481）2）93.55±2.481）90.83±9.171）2）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互18.20，0.000 326.73，0.000 5.21，0.000

2.3 3組患者不同時點VAS比較

與S 組比較，N+S 組T7～T9時點VAS 評分均明顯降低（P＜0.05），在T8時點，N+S 組較N 組VAS 評分明顯降低（P＜0.05），N 組與S 組各時點的VAS 評分無明顯差異。見表4。

表4 3組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS among the three groups at different time points （score，-x±s）

表4 3組患者VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of VAS among the three groups at different time points （score，-x±s）

注：1）與S組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2）與N組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

組別S組（n=40）T5 1.53±0.51 T6 1.90±0.44 T7 3.38±1.28 T8 3.18±1.41 T9 2.50±1.41 N組（n=40）N+S組（n=40）1.50±0.51 1.43±0.50 1.85±0.53 1.75±0.54 2.98±1.19 2.83±1.131）2.83±1.13 2.25±1.131）2）2.25±0.78 2.00±0.561）F值組間，P值組間F值時間，P值時間F值交互，P值交互10.48，0.000 51.18，0.000 1.40，0.214

2.4 3 組患者PCA 按壓次數和不良反應發生率比較

S組PCA按壓次數（33人61次）明顯高于N+S組（20 人30 次），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；N+S組惡心嘔吐、心動過緩和尿潴留等不良反應總發生率明顯低于S 組和N 組（P＜0.05）。見表5。

表5 3組患者PCA按壓次數和不良反應發生率比較Table 5 Comparison of the number of PCA pressing times and the incidence of adverse reactions among the three groups

3 討論

近年來，腹腔鏡技術在肝膽外科廣泛開展，其創傷較小，但患者術后內臟痛較為明顯，主要表現為頸肩部、腰背部和臀部的刺激痛，對患者早期康復影響較大[6]。PCA 作為臨床常用的鎮痛方式，鎮痛效果好，可提高患者生活質量和滿意度。阿片類藥物是目前麻醉鎮痛工作中常用的藥物類型，其可作用于μ、δ、κ、ε 與σ 等受體，鎮痛效果較好，備受患者青睞[7]。舒芬太尼為阿片類藥物中的代表性藥物之一，主要作用于中樞神經系統的μ受體，但隨著藥物劑量的增大，呼吸抑制等副作用會隨之增多，嚴重影響患者術后早期康復，導致患者滿意度降低[8]。納布啡是一種新型鎮痛藥物，具有起效速度快、呼吸干擾小等優勢，且患者耐受性好，為臨床鎮痛提供了新的選擇[9]。

有研究[10-12]發現，納布啡與舒芬太尼聯合應用可提高大手術患者血流動力學的穩定性，避免了血流動力學波動對術中操作和術后康復帶來的不良影響。本研究發現，N+S組T3～T5時點HR和MAP均明顯較S組低，T4和T5時點明顯較N組低，提示該聯合用藥方案能夠減輕腹腔鏡手術操作所導致的創傷性應激反應，使患者血流動力學維持在較為平穩的水平。3組患者VAS 評分比較，差異有統計學意義，具體表現為：從T7時點開始，N+S 組VAS 評分就明顯低于S組，且鎮痛效果持久，從T7時點一直持續至T9時點。鎮痛泵按壓次數已經成為衡量鎮痛效果的重要參照指標，按壓次數越高表明術后鎮痛效果越差，患者不得不通過追加鎮痛藥物來減輕機體感受到的疼痛感。本研究顯示，N+S 組PCA 按壓次數明顯少于S 組，提示納布啡與舒芬太尼聯合應用可達到穩定的鎮痛效果，分析原因可能與納布啡可以完全激動患者體內κ 受體、與舒芬太尼聯合應用進一步強化了鎮痛效果有關。有臨床實踐[13]證明，造成患者抵觸使用PCA 的原因為不良反應發生率居高不下，且不良反應相對較為嚴重，尤其是使用強阿片類藥物時，對呼吸和循環系統帶來的影響更為明顯，加重了患者的身心負擔，影響術后康復[8，14]。N+S 組不良反應總發生率低可能與納布啡不會對患者內臟平滑肌舒縮功能帶來明顯影響、且作用時間較長有關，納布啡給藥后3 min 左右即發揮鎮痛作用，可維持2～4 h。由于納布啡脂溶性較低，不易進入中樞神經系統，使得其不良反應發生率較低。納布啡與舒芬太尼聯合應用則可以充分發揮出藥物的代謝性相互作用，進一步提高鎮痛效果，且納布啡可部分拮抗μ受體，抑制舒芬太尼所致的不良反應，“封頂效應”有效提高了鎮痛的安全性及有效性。

綜上所述，納布啡與舒芬太尼聯合應用于肝膽外科腹腔鏡術后鎮痛工作中，能夠取得良好的鎮痛效果，且用藥安全性高，值得臨床推廣使用。