獲得性免疫缺陷綜合征合并結腸息肉的臨床分析（附21例報告）

章復龍，徐晶，朱元東，吳乾能，謝欣城，陳玲玲，方蕾，施言

（杭州市西溪醫院消化內科，浙江杭州310023）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）攻擊CD4+T 淋巴細胞導致人體免疫功能受損所引起的一系列機會性疾病。其中，消化系統HIV 最易攻擊[1]。因此，腸鏡檢查在HIV 患者中起著至關重要的作用。目前，關于AIDS合并結腸息肉的報道較少，本文回顧性分析本院21例AIDS合并結腸息肉患者的臨床、腸鏡和病理特點，以期為臨床醫師對該類疾病的診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月－2020年11月本院收治的AIDS合并結腸息肉患者21 例。其中，男18 例，女3 例，年齡23～65 歲，平均45 歲；合并梅毒3 例、乙肝1例、丙肝1例、肺部卡波西肉瘤3例、尖銳濕疣1例、糖尿病1 例；行結腸鏡檢查前主要臨床表現：腹瀉8例（38.1%）、 腹脹5 例（23.8%）、 便血4 例（19.0%）、便秘2 例（9.5%）、納差2 例（9.5%）。所有患者心電圖、胸片均正常。

1.2 主要器材及藥品

腸鏡（奧林巴斯，型號：CF-H260AI）、氬氣電極（直噴，德國愛爾博電子醫療儀器公司）、活檢鉗（南微醫學科技股份有限公司）、鈦夾（南微醫學科技股份有限公司）、注射針（南微醫學科技股份有限公司）、圈套器（常州市久虹醫療器械有限公司）、顯微鏡（奧林巴斯，型號：BX41-32P02）、復方聚乙二醇電解質散（江西恒康藥業有限公司）、丙泊酚注射液（10 mL∶100 mg，西安立邦制藥有限公司）、地佐辛注射液（1 mL∶5 mg，揚子江藥業集團有限公司）。

1.3 無痛結腸鏡檢查

所有患者或家屬術前簽署腸鏡及內鏡下摘除息肉知情同意書。操作均由消化內科副主任以上高年資醫師進行，病理診斷均由病理科副主任以上高年資醫師完成。檢查前3 d 予以清淡飲食，用聚乙二醇電解質散行腸道準備。檢查時，患者取左側臥位，鼻導管吸氧，予以靜脈基礎麻醉（地佐辛5 mg靜推+丙泊酚2 mg/kg靜推），監測血壓、心率、血氧飽和度等，備急救藥品，然后建立靜脈通路。內鏡洗消流程按照“軟式內鏡清洗消毒技術規范2016 版”五槽（初洗、酶洗、次洗、消毒、末洗）進行[2]。根據患者結腸息肉大小及形態[3]，行活檢鉗夾除術、氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）或內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）摘除息肉。術后標本送病理檢查。

2 結果

2.1 臨床表現

AIDS合并結腸息肉患者臨床表現無特異性。僅1例（4.8%）患者檢查后4 h 出現畏寒發熱，最高體溫40℃，無腹痛、便血和咳嗽咳痰等不適，血常規提示：白細胞1.3×109/L、超敏C 反應蛋白135 mg/L、CD4+T 淋巴細胞156/μL，2次血培養均陰性，肺部及腹部CT平掃未見明顯異常，經5%葡萄糖氯化鈉輸液治療后，患者癥狀、白細胞、超敏C 反應蛋白均好轉，該患者檢查后兩次行腸鏡腔內細菌培養均未見明顯細菌生長，1周后行無痛結腸鏡下息肉活檢鉗夾除術和APC摘除術，術后無畏寒、發熱等不適。

2.2 外周血CD4+細胞數和HIV核糖核酸

所有患者行外周血CD4+細胞數和HIV 核糖核酸檢查，其中7 例（33.3%）患者外周血CD4+T 淋巴細胞數＜200/μL，14例（66.7%）患者外周血CD4+T淋巴細胞數＞200/μL；1例（4.8%）未予以高效抗逆轉錄病毒治療的患者HIV 核糖核酸為1.24×105IU/mL，20 例（95.2%）予以高效抗逆轉錄病毒治療的患者HIV核糖核酸＜100 IU/mL。

2.3 腸鏡下息肉表現和處理

結腸鏡下息肉所在位置：乙狀結腸10 例（47.6%），橫結腸4例（19.0%），升結腸3例（14.3%），升結腸合并直腸1 例（4.8%），橫結腸合并直腸1 例（4.8%），回盲部2例（9.5%）。1例（4.8%）患者考慮合并結腸藍色橡皮皰痣綜合征（圖1A）。8例（38.1%）患者結腸內存在多發的0.2～0.6 cm扁平息肉（圖1B），予活檢鉗夾除和APC術摘除；13例（61.9%）患者存在0.5～3.0 cm亞蒂或長蒂息肉（圖1C），行無痛結腸鏡下EMR息肉摘除術及鈦夾止血術。

圖1 結腸鏡下所示Fig.1 Colonoscopy findings of colon

2.4 病理結果

21 例HIV 合并結腸息肉患者均行息肉摘除并送病理檢查。其中，13例（61.9%）為管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變（圖2A），6例（28.6%）為增生性息肉（圖2B），2例（9.5%）為鋸齒狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變（圖2C）。

圖2 病理學檢查（HE×200）Fig.2 Pathological examination（HE×200）

3 討論

消化道是人體的重要免疫器官，也是HIV病毒最易累及的器官，HIV 感染的消化道癥狀常為非特異性。其中，腹瀉是最常見的臨床表現，也是患者行結腸鏡檢查最主要的原因[4]。通過回顧性分析本院近5年21 例HIV 合并結腸息肉患者的臨床資料，結果顯示：HIV 合并結腸息肉臨床表現有腹瀉、腹脹、便秘、便血和納差。CD4+T淋巴細胞是HIV損傷的主要靶細胞，可引起患者免疫功能嚴重下降，從而造成腸道機會性感染，HIV病毒亦直接導致腸道疾病。本研究中，33.3%的HIV合并結腸息肉患者外周血CD4+T淋巴細胞數＜200/μL，95.2%的患者血HIV 核糖核酸均低于100 IU/mL。HIV 病毒載量和結腸息肉發病是否存在關聯有待進一步研究。

結腸息肉是消化系統最常見的疾病之一，結腸鏡是發現結腸息肉最簡單、精準的方法。本研究中，HIV結腸息肉患者男性多于女性，這與HIV發病率男性高于女性有關[4]。HIV 患者并發結腸息肉的可能原因有：①患者腸道免疫功能低下，易發生各種特殊感染及炎癥反應，慢性炎癥使腸黏膜受損，繼而導致細胞不斷增生，誘發結腸息肉；②HIV長期直接刺激腸道腺體，進而發生息肉樣增生改變。結腸息肉病理分型主要有腺瘤性、炎性、增生性息肉，其中腺瘤性息肉較為常見，結腸癌的發病與結腸腺瘤密切相關[5-6]，使得HIV在腸道的直接致病作用及機會性感染風險明顯升高。因此，HIV患者更應及早干預結腸息肉，以減少惡變風險。本研究中，HIV合并結腸息肉大部分發生于乙狀結腸，其中61.9%的息肉病理為管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變，與普通人群結腸息肉好發位置[7-8]及病理類型[9]一致。

本研究中，僅1例HIV合并結腸息肉患者在無痛結腸鏡后短時間內出現畏寒高熱，伴有白細胞減少和超敏C反應蛋白升高，可能原因為：患者血清CD4+T淋巴細胞降低，免疫力低下，正常腸道寄生菌釋放毒素入血，從而引發感染。盡管該例患者高熱原因并不明確，但應高度重視HIV 患者結腸鏡檢查的潛在風險。因此，建議HIV患者行無痛結腸鏡檢查及息肉摘除術時，充分評估患者病情、嚴格按照規范做好內鏡洗消，以避免并發癥發生，減少患者痛苦。

AIDS 患者行結腸鏡檢查及息肉摘除治療時，需要注意以下幾點：①警惕腸道寄生菌入血誘發的全身感染；②患者腸壁可能有特殊病變，導致腸壁變薄，可能會增加穿孔概率；③醫務人員應做好自身防護。

綜上所述，HIV 合并結腸息肉患者主要臨床表現為腹瀉，息肉病理類型主要為管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變，但本研究為回顧性分析、且樣本量較少，CD4+T 淋巴細胞數及HIV 核糖核酸與結腸息肉發病的相關性有待進一步行前瞻性、大樣本研究來佐證。