輸尿管導(dǎo)管輔助軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管在二期軟鏡碎石術(shù)中置鞘困難時的應(yīng)用*

胡敏，袁順輝，邱學(xué)德，和術(shù)臣，葉春偉，丁祥黎

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石已成為常見手段。行輸尿管軟鏡碎石術(shù)時是否成功置入輸尿管軟鏡工作鞘是手術(shù)的關(guān)鍵，術(shù)中置入工作鞘困難的情況時有發(fā)生[1]。本研究從2017年6月－2020年6月對二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)出現(xiàn)置鞘困難的9 例患者采用5F 輸尿管導(dǎo)管輔助12F軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管，并行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，取得了滿意的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9 例患者中，男6 例，女3 例，年齡28～58歲，平均47 歲；腎結(jié)石7 例，輸尿管上段結(jié)石2 例。9例患者均經(jīng)B超、腹部平片+靜脈腎盂造影、泌尿系CT檢查確診，且均為一期放置6F輸尿管支架困難改為放置5F 輸尿管支架后1 個月行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

1.2 方法

所有患者行全身麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，再進(jìn)行手術(shù)。采用WOLF標(biāo)準(zhǔn)輸尿管硬鏡，電視監(jiān)視下進(jìn)鏡，找到雙側(cè)輸尿管開口，取出患側(cè)術(shù)前留置的5F 輸尿管支架，置入0.028in 斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲盡量進(jìn)鏡，觀察輸尿管內(nèi)情況，可見9例患者輸尿管腔內(nèi)有不同程度的狹窄環(huán)，且狹窄環(huán)長度≤1.5 cm（7例約為1.0 cm，2例約為1.5 cm），保留斑馬導(dǎo)絲退出輸尿管鏡，將軟鏡工作鞘沿導(dǎo)絲置入過程中出現(xiàn)置鞘困難，退出工作鞘。固定導(dǎo)絲后再次進(jìn)鏡，直視下于患側(cè)輸尿管內(nèi)再置入1 根0.028 in 斑馬導(dǎo)絲，至此輸尿管內(nèi)共置入2 根導(dǎo)絲。盡可能將導(dǎo)絲多置入一些，使導(dǎo)絲到達(dá)腎盂內(nèi)。在膀胱內(nèi)直視輸尿管開口，先將5F 輸尿管導(dǎo)管沿斑馬導(dǎo)絲緩慢置入輸尿管，固定住輸尿管導(dǎo)管后再用12F軟鏡工作內(nèi)鞘沿另一根斑馬導(dǎo)絲緩慢插入輸尿管，不要強(qiáng)行插入，必要時可小幅度抽動導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲進(jìn)出順暢程度來確定導(dǎo)絲是否彎折。擴(kuò)張后緩慢退出輸尿管硬鏡、輸尿管導(dǎo)管及軟鏡內(nèi)鞘（附圖）。將完整軟鏡工作鞘沿導(dǎo)絲緩慢置入，拔出工作內(nèi)鞘，保留外鞘，一邊注水一邊將軟鏡沿工作鞘內(nèi)置入，觀察輸尿管腔、腎盂、腎盞及結(jié)石情況后，置入鈥激光光纖，能量設(shè)定為：0.6～1.2 J，頻率為20～40 Hz，根據(jù)結(jié)石情況將結(jié)石粉末化或碎塊化碎石。碎石結(jié)束后，在軟鏡直視下放入導(dǎo)絲，固定好導(dǎo)絲，退出輸尿管軟鏡及工作鞘，更換為輸尿管硬鏡，在硬鏡直視下置入6F 輸尿管支架，術(shù)后均留置氣囊導(dǎo)尿管，并預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后1 或2 d 檢查腹部平片（kidney ureter bladder，KUB），觀察雙J管位置及碎石情況。術(shù)后1個月復(fù)查KUB及尿常規(guī)后在局麻下拔出雙J管。術(shù)后隨訪6個月，復(fù)查KUB+靜脈腎盂造影，觀察有無結(jié)石復(fù)發(fā)、腎積水及輸尿管狹窄。

附圖 輸尿管擴(kuò)張后Attached fig.After the ureter expansion

2 結(jié)果

所有輸尿管狹窄環(huán)的患者經(jīng)5F 輸尿管導(dǎo)管聯(lián)合12F軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管后均成功置入輸尿管軟鏡工作鞘，并行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、明顯出血和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 個月返院復(fù)查，排石效果滿意，予以拔出雙J管，拔管過程順利。術(shù)后隨訪6個月均未出現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討論

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)具有微創(chuàng)、安全有效、并發(fā)癥少、醫(yī)患接受度高等優(yōu)點，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要方法[2]。有研究[3]表明，近20年來，體外沖擊波碎石術(shù)和開放手術(shù)所占比例明顯下降，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)則提高了17%。而工作鞘的置入對輸尿管軟鏡碎石術(shù)有著極為重要的意義，使軟鏡進(jìn)入輸尿管更為方便，增加手術(shù)成功率，也可減少軟鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成的黏膜損傷，更為重要的是，工作鞘的使用可方便灌注液流出，便于保持術(shù)中清晰的視野，降低腎內(nèi)灌注的壓力，從而減少細(xì)菌入血導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。

目前常用的輸尿管軟鏡工作鞘型號為12/14F（內(nèi)鞘/外鞘），長度為35.0～45.0 cm，成年男性一般選用45.0 cm工作鞘，成年女性一般選用35.0 cm 工作鞘，而12/14F 的工作鞘比正常成人的輸尿管內(nèi)徑（0.5～0.7 cm）要粗一些[6-7]。因此，不是每位患者都能成功置入工作鞘。

輸尿管軟鏡工作鞘難以置入的常見原因為輸尿管管腔相對于工作鞘較狹窄，故擴(kuò)張輸尿管管腔有利于工作鞘的置入。黃晨等[8]認(rèn)為，球囊擴(kuò)張在輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)中應(yīng)用安全、有效。陳修德等[9]報道，經(jīng)尿道輸尿管擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管治療輸尿管下段狹窄安全、可靠。筆者也曾使用擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管后成功置入輸尿管軟鏡鞘，該方法的優(yōu)勢在于可逐級擴(kuò)張輸尿管，減少了輸尿管損傷的風(fēng)險。但球囊及擴(kuò)張器均為一次性耗材，價格昂貴，增加了患者的費用。陳偉文等[10]在直視下應(yīng)用12F導(dǎo)入鞘內(nèi)芯聯(lián)合8/9.8F 輸尿管硬鏡緩慢推進(jìn)擴(kuò)張輸尿管，較本研究方法的優(yōu)勢是可始終保持在直視下操作，保證輸尿管鏡位于管腔，可減少輸尿管穿孔、假道及撕裂的風(fēng)險。但筆者嘗試該方法時，有部分患者未能順利擴(kuò)張，筆者認(rèn)為該方法有退鏡困難、易導(dǎo)致輸尿管撕脫和損傷的風(fēng)險。

雖然本研究中9例患者經(jīng)擴(kuò)張后均成功置入軟鏡工作鞘，但在臨床工作中存在輸尿管狹窄導(dǎo)致擴(kuò)張失敗、無法成功置入軟鏡工作鞘的情況，遇到這種情況時，切勿強(qiáng)行擴(kuò)張，避免導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。對于輸尿管下段狹窄擴(kuò)張失敗的患者，可嘗試使用輸尿管軟鏡裸鏡進(jìn)鏡行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；對于輸尿管中上段狹窄擴(kuò)張失敗的患者，當(dāng)工作鞘沿導(dǎo)絲無法通過時應(yīng)停止進(jìn)鞘，拔出工作內(nèi)鞘后將輸尿管軟鏡沿工作鞘進(jìn)入，嘗試裸鏡通過狹窄部位后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，但有男性患者因工作鞘未能放置到腎盂腎盞，導(dǎo)致留在尿道口外無效的工作鞘長度過長，在進(jìn)鏡時也將過多的鏡體留在尿道口外，使軟鏡無法到達(dá)滿意位置，此時可考慮使用女性輸尿管鞘（長度較男性輸尿管鞘短10.0 cm），從而增加有效進(jìn)鏡距離使軟鏡到達(dá)滿意位置，筆者把這種方法稱為“女鞘男用”。上述兩種擴(kuò)張輸尿管失敗時所采用的方法，術(shù)前都應(yīng)仔細(xì)評估患者結(jié)石大小、位置、尿常規(guī)、CT值及預(yù)計手術(shù)時間，避免因無工作鞘或鞘位置不佳導(dǎo)致腎內(nèi)壓增高，從而引起出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，輸尿管導(dǎo)管輔助軟鏡工作內(nèi)鞘擴(kuò)張輸尿管對二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)置鞘困難的患者有提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)風(fēng)險、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)點，是二期行輸尿管軟鏡碎石術(shù)出現(xiàn)置鞘困難時有效、便捷、安全的輔助方法。但本研究病例數(shù)較少，狹窄情況相對簡單，有待在今后的臨床工作中增加病例數(shù)及狹窄難度來進(jìn)一步佐證。