小型發達經濟體應對人口老齡化的醫療保險改革實踐

吳楠

關鍵詞：人口老齡化 醫療保險改革 經驗借鑒

人口老齡化表征著人類社會從年輕向老齡的轉變，如何應對老齡社會中各類社會要素的變化，成為國際社會的共同議題，其中，老齡社會中的醫療保險體系建設成為既關鍵又棘手的問題。2009 年我國新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，取得了諸多成績，但不可忽視的是改革的現行結果和人民群眾的期待還有差距。香港特別行政區與新加坡兩者連續多年交替高居彭博社（Bloomberg）全球最具效率的醫療衛生體系排名之冠，其與內地同為華人社會，有較為一致的社會文化根基，也都面臨著老齡社會到來的嚴峻考驗。近兩三年來，香港和新加坡均再次啟動了新一輪的醫療保險改革實踐，就目前所能觀察到的經驗和教訓對內地進一步深化醫改具有一定參考價值。

一、改革背景與驅動力分析

（一）改革背景介紹

香港和新加坡都是前英屬殖民地，因此醫療衛生系統的初始狀態有一定的相似性，分別以4.47% 和5.7% 的衛生費用占GDP 比例居于彭博社醫療高效率衛生體系排名前三甲，其投入遠低于經濟水平相似的國家和地區，是投入產出高效能的代表。但伴隨社會人口老齡化的進一步加深，使得兩個經濟體的衛生籌資體系再次面臨挑戰，新加坡推出的是全民健康保險計劃——“ 終身健康保險”（MediShieldLife， MSL），香港則推出了自愿醫療保險計劃（Voluntary HealthInsurance Scheme，VHIS）。研究這兩種改革的推出是基于何種背景，有助于研究者進一步了解其意圖和指向，因此本部分首先簡要分析香港和新加坡的衛生籌資系統主要特點。

1. 香港衛生籌資系統主要特點

香港的醫療衛生體系由兩大部分組成，在文獻描述中常被簡單描述為“雙軌安排”（dual-track arrangement），一條軌為公立體系，致力于滿足市民基本醫療需求，實現全面覆蓋;另一條軌為私立體系，由市場主導，使用者自掏腰包享受服務（見圖）。公立體系統一接受香港特區政府食物及衛生局（后簡稱食衛局）領導，該局負責醫療衛生政策的制定、財政撥款及督導，實際提供服務和運營管理的則是由醫管局和衛生署來進行。前者負責醫療，后者負責公共衛生事務。私立醫療體系則是由11家私立醫院和遍布香港的私家診所組成，依靠行業自律進行市場運作，食衛局對私立體系的影響僅僅限于立法和法律實施。盡管從圖中來看，香港的二級、三級醫療以公立為主，但實際中70%的初級門診是由私人診所提供，該領域的醫療花費主要是現金自費支付（占65%），其中雇主提供的集體健康保險（占15%）和個人購買的保險（占15%）。此外，由于種種原因，香港至今沒有強制型的社會醫療保險。

2.新加坡衛生籌資系統主要特點

新加坡政府在福利性社會開支方面一直是保守派，可以說政府除了在公共房屋（也稱公屋、組屋）建設方面深度介入外，其他方面都是強調個人責任——即個人要在社會中做出貢獻才有回報，這種意識形態也在醫療衛生系統建設中得以體現。總體上來看，新加坡的衛生籌資特點可以概括為“3M+補貼”：第一個M為1984年就設立的Medisave個人醫療儲蓄賬戶，其設計動機就是將醫療資金轉移到個人身上，用賬戶儲蓄余額來支付自己的醫療費用。2016年這個賬戶的平均繳費率為8%-10.5%，年齡越大費率越高。Medisave最初設計是為了讓個人用戶在經濟上能夠為大額的住院費用做好準備，而非小額門診的使用，后來伴隨需要逐漸放寬了范圍，將部分門診費用以及家庭成員的費用也都囊括其中。此外，政府在醫療保險方面還有一些補貼性政策，因此“3M+補貼”可以說構成了新加坡較為完善的醫療衛生體系。

（二）改革驅動力分析

從前文背景介紹來看，香港和新加坡都建立了卓有成效的醫療衛生體系，但改革的步伐并未就此停滯。因為根據對經濟社會發展的預測，這兩個小型發達經濟體都面臨著未來社會醫療保險資金的不足，且伴隨人口迅速老齡化和流行病轉向為慢性退化性疾病的趨勢，將給未來的醫療體系帶來重重挑戰。除此之外，每個經濟體都有其改革獨特的驅動因素，接下來將針對香港和新加坡各自的不同情況對改革驅動力進行簡要分析。

1.香港醫療保險改革的主要驅動力分析

人口的深度老齡化是香港經濟社會將面臨的嚴峻挑戰，一方面，人均壽命的延長讓香港再次超越日本成為全球男女最長壽的地區，“世界長壽之都”的美譽既是成就也是負擔。隨著年齡的增長，醫療費用也呈指數級增長。勞工及福利局則用實際數據分析展示，在過去4年香港特區政府用于老年人的經常性開支（包括安老服務、醫療及社會保障）已由421億港元增至658億港元，增幅達56%。而未來特區政府公共體系資金壓力巨大，政府衛生支出占政府經常預算的比例預計將從2010年的17%上升到2030年的25.4%，超出當前預算的承受能力。與之相伴隨的還有整個公共醫療系統的重度使用和求醫輪候時間過長給民眾帶來的不滿。特區政府對上述問題一直抱有逐步變革的意愿，其原計劃是重新調整公私混合結構，減輕不堪重負的公共體系的沉重壓力，以扭轉其財政的不可持續性，這就需要強制性的醫療衛生籌資體系出臺。特區政府由此意識到需要強制性繳費的籌資改革在當前香港社會環境下很難成功，因此轉而提出自愿性醫療保險計劃，該計劃名為《醫保計劃，由我選擇》，在2019年正式施行。

2.新加坡醫療保險改革的主要驅動力分析

新加坡的人口老齡化問題比香港情況略好，但也呈現出快速老化趨勢，據聯合國的預測，2000年新加坡65歲及以上老年人口在總人口中的比例為7.2%，預計2030年將達到23%。老齡化社會伴生人口出生率下降，1970年至2018年，新加坡的撫養比率從13.5下降到4.8，該比例還有可能進一步降低。高齡老年人的醫療、護理、照料的需求將會對新加坡社會、政府以及整個養老產業的發展產生巨大壓力。

新加坡在世界衛生組織2019年發布的《世界衛生報告》中政府衛生支出占政府總支出比例僅為13.6%，其他發達經濟體該支出比例基本超過20%。前文中所介紹的“3M+補貼”體系看似完善，但實際付出僅僅占醫療衛生總開支的40%左右，其余60%都是來自私人自掏腰包。仔細分析可以發現，其中Medisave的儲蓄性質使得它無法為低收入和失業者提供足夠保障，即便是中產階級一旦遭遇較大筆開支的醫療支出時，Medisave的支持作用可謂力不從心。而MediShield因其設計也存在很多局限性，據估計約有35%的年齡介于76-85歲的老齡人口是不包括在計劃內的。2012年的一項民意調查顯示，醫療負擔已經成為新加坡民眾的最大不滿。因此長期執政的人民行動黨在2011年面對選票下降時開始反思其社會政策，其中醫療保險問題成為其重點把握的社會領域，經過斟酌與調研，政府開啟了新一輪覆蓋全民健康的醫療保險改革。

二、香港與新加坡近期醫療保險改革主要內容與前景評估

新加坡和香港新一輪醫改分別啟動于2015年和2019年，時間年限都不長，尤其是香港可謂剛剛開始，因此文章主要將其改革的內容進行歸納。而對前景的評估由于缺乏有效數據分析，當前僅僅能夠依靠文獻、資料、新聞及權威人士口述和點評來綜合闡釋，分析角度偏主觀，但也具備一定的說服力。

（一）香港VHIS

1.改革主要內容

香港的VHIS（自愿醫保計劃）是在原有的醫保體系中加入一個新設計的計劃，該計劃兼具自愿購買和政府監管雙重特性，其本意是鼓勵社會中的中高收入階層使用私人醫療服務，從而使得公共醫療中的更多資源流向低收入階層。起初政府在設立該計劃時試圖建立一套“最低要求”（Minimum Requirements，MRs），來平衡計劃意圖達到的兼具私人性和公共性。 VHIS計劃保險覆蓋范圍簡單來看主要定位于補償醫療性質，包括支付在私人設施內發生的醫療費用，如住院治療、規定的門診程序、規定的高級診斷成像測試（該項還受制于30%的共同保險）以及不超過一定額度的非手術癌癥治療。

2.前景評估

香港的自愿醫保計劃旨在為有能力和意愿享受私人醫療的群體提供補充保險，因此首先遵從自愿原則。從保險理論而言，自愿保險必然存在逆向選擇的風險，加之該保險設計時還融入了對公共需求的考慮，隨后政府的讓步使得人們對該計劃的前景產生了疑慮，商業機構預測將削弱VHIS對潛在客戶的吸引力。同時從具體的診療分析，雖然VHIS包含了某些門診服務，但由于其排除了普通門診和專科門診，因此對于不需要住院的慢性病治療毫無吸引力，這部分人群實際存有高風險，但仍舊會滯留在公共醫療系統內，頻繁使用公共醫療本就緊張的資源。因此，對于VHIS的未來不少專業機構持謹慎觀察的態度。

（二）新加坡MSL

1.改革主要內容

從2015年開始，新加坡政府將原來“3M+補貼”中的MediShield改革為MediShield Life（MSL），改革內容主要表現在醫療保險的登記規則、保費資金來源和覆蓋范圍。首先，MSL比原MediShield的登記規則更嚴格，要求所有新加坡公民和永久居民都必須登記。其次，保費仍舊基于年齡設定，但保費額度都有所提高。再次，年齡不再成為購買終身保險的限制，解決了老年人保險不足的問題。政府為了保障從自愿保險到強制保險的過渡，在MSL施行的前4年提供過渡性財政補貼，以保證在資金上的平穩交接。但依然強調付出才有回報——有既有疾病的人投保必須在10年內支付30%的額外保費。從整個MSL的設計目的來看，主要是為了支付住院病人的大額賬單和部分昂貴的門診賬單，如透析、化療等，減輕病患自掏腰包的負擔。

2.前景評估

與香港相比，新加坡的MSL改革計劃顯然施行起來更加順暢些，伴隨政府承諾對醫療衛生資金投入的增加，MSL的三個轉變意味著政府福利意識形態的進步，如全民覆蓋、取消投保年齡限制、排除既往病史追究都體現了政府對全民醫療體系的新福利探索。但從具體的條款來看，保費的增加、不變的免賠額度以及金額的年度限制仍可能給一些慢性病患帶來就診的種種障礙。人民行動黨政府堅持唯有審慎的財政政策才能抵御社會快速老齡化帶來的重重考驗，其盈余正可以作為緩沖來覆蓋未來的債權。從這個角度來看，MSL計劃的可持續性反而不再成為專業人士擔心的問題，而是未來如何進行小的修正使其能為新加坡國民提供優質高效的醫療保險服務。

三、香港和新加坡醫療保險改革的借鑒意義

面對人口深度老齡化和原有醫療保險制度的缺憾，香港與新加坡這兩個小型發達經濟體都在近期啟動了重大的醫療保險改革。雖然這兩個經濟體的社會制度和歷史發展與中國內地有一定差異，但其先進的管理理念和改革經驗教訓都對內地醫改的深化有借鑒性意義。從前文分析來看，社會大環境的變化和原有制度設計成為改革的主要驅動力，與內地面臨的人口老齡化及機制設計有待改進是一致的。對比二者的改革內容與當前效果，明顯新加坡的MSL改革主要出于政治考慮，在政府的全民健康福利理念改進中又有所保留;而香港的VHIS計劃則是政府和社會之間妥協的產物。因此，此處將從政府、市場及社會環境趨勢變化三個角度來闡述二者經驗對我國的借鑒意義。

（一）政府在醫療衛生事業中扮演的角色非常關鍵

就改革趨勢來看，亞洲地區的衛生醫療籌資普遍走向某種形式的社會醫療保險，偏向公共性且具強制性。以本文所研究的對象香港和新加坡這類受英國NHS體系影響深遠的區域，也迫于社會人口結構變化，在不斷改革探尋新的醫療籌資方案，以保障其醫療服務體系在財政上的可持續性。其中政府所起的作用可謂關鍵且核心，新加坡一直以來的強政府狀態自不必細說，雖然人民行動黨在社會福利方面堅持個人有付出才有回報，但其在住房和醫療領域的深度介入體現了對這類民生事業的高度關注。香港一直以來奉行自由市場經濟政策，施行“小政府、大市場”的積極不干預主義，但這個“小政府”在醫療衛生領域扮演著最核心的角色，這一點在“醫管局”的設立和運行上得到充分體現，既能夠用一套健全公司化治理模式和管理機制將醫療體系中種種關系理順，同時政府通過醫管局向公立醫院提供了超過九成的收入，履行了特區政府為特區人民提供高水平的公立醫療服務承諾。從兩者的改革內容來看，政府與市場在醫療領域的關系還有待進一步探索實踐，市場也能發揮其資源高效率配置的優勢，香港實踐雖然有種種妥協，但其設立的初衷是值得稱贊的，“政府購買服務”從某種角度證明了政府引導、公私協作模式在醫療保險領域應該會有廣泛應用前景。

（二）社會層面思潮與觀念的變化對公共事業改革有一定影響，在該領域的研究和引導須有前瞻性

從香港和新加坡醫療保險改革驅動力和評估前景來看，社會中群體思潮觀念的變化一定程度上影響著政府公共決策和改革成效。如早期，英國NHS體系不僅影響了其殖民地醫療衛生服務系統，對全球各個國家所期待建立的國民醫療衛生體系也有深遠影響，對高福利全覆蓋醫療體系的期待成為很多多黨執政國家黨派競選中必打的硬牌。如若不是其自身難以維系的現實擺在眼前，可能清醒的反對者很難發出聲音。比較香港和新加坡近期的醫療保險改革，香港受NHS體系影響更深，其觀念難以扭轉，因此某種程度上說香港至今沒有強制型的社會醫療保險跟社會思潮和民眾觀念是有必然聯系的。新加坡的強政府即便在政策制定方面占優，但隨著民眾對社會福利產生進一步訴求，也會逐漸改變政府行為。因此，從學術研究來看，為了達到更好政策施行效果，對社會思潮及民眾觀念的引導必須走在時代前列，才能更好地制定改革政策，在改革推進中得到更多的認可，而不是在無奈中與不符合時代的舊觀念妥協，甚至被利益集團裹挾著進退兩難。

（三）未來醫療衛生體系面對的挑戰是人口加速和深度老齡化帶來的長期護理問題

香港和新加坡醫療保險改革最重要的推手無疑是社會大環境變化，即人口結構的老齡化及深度老齡化帶來的長期重度使用醫療服務的需求。在這個轉變中呈現兩大難題：第一，現行的醫療服務體系壓力重重，難以應付;第二，衛生資金的可持續性經受嚴峻考驗。從某種程度上看，具體的政策干預遠不如改革過程中的人口老齡化問題重要，所有改革措施都必須遵循這一大環境邏輯。中國大陸未來面臨的問題也如出一轍，據2018年的統計數據，我國老齡人口已超過2.3億，成為全世界老齡人口最多的國家，而且隨著人均壽命延長和嬰兒潮一代逐漸老去，我國將快速進入深度老齡化社會。面臨著失能老人的大量增加，城鎮化帶來的傳統家庭贍養結構逐步弱化，將給公立醫療和養老服務帶來極大壓力。因此，提前做好長期護理的籌資和服務規劃顯得尤為迫切。提前在某些已經老齡化的城市探索、實踐、試點具有前瞻性的預防醫療措施及長期護理制度安排，如醫養結合、社區養老、預防未病等，將大大減輕未來醫療系統需要承擔的壓力。