多層螺旋CT造影在血管壓迫性腎盂輸尿管連接部梗阻中的應用

郭宏華 夏進東

摘要：目的 總結分析血管外壓相關的腎盂輸尿管連接部梗阻CT造影圖像，旨在探討多層螺旋CT造影在其中的診斷價值，為無創性影像學診斷提供重要依據。方法 收集2017年1月至2021年7月本院19例血管壓迫性輸尿管梗阻患者的CT造影圖像，結合手術結果進行分析。結果 19例患者共發現23支壓迫血管，術中探查明確了壓迫血管與輸尿管的關系，其中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，4例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動脈壓迫，與術前CTA檢查結果100%相符。腎重度積水患者5例，術中所見腎盂及腎盞顯著受壓變薄，腎盞呈分離狀態，術前CT評估此5例患者中有4例患者的腎功能為重度減低，剩余1例患者的腎功能分別為中度減低。結論 多層螺旋CT造影不僅在解剖方面對血管壓迫性腎盂輸尿管連接部梗阻具有重要臨床價值，也能評估患者的腎功能情況，為臨床醫生在術前制定個性化的手術方案提供依據。

關鍵詞：腎盂輸尿管連接部梗阻;CT血管造影;CT尿路造影;腎功能

【中圖分類號】R445.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--03

腎盂輸尿管連接部梗阻（obstruction ofureteropelvic junction，UPJO）是引發泌尿系統積水的一種常見的尿路梗阻性疾病，目前病因尚不十分明確，大多認為輸尿管的管內、管外壓迫或功能性梗阻致單側或雙側輸尿管內尿液運輸受阻，造成病變近端尿液潴留。其中腎盂輸尿管連接部周圍血管壓迫所致的泌尿系統積水較少見，主要癥狀有腎絞痛、血尿、發熱及腹部包塊等，長時間的血管壓迫會導致腎功能進行性減低，嚴重者可致腎功能完全喪失，影響患者的生活質量[1]。在臨床上，血管起源不同處理方式也不同。因此早期準確診斷并解除血管壓迫所致的輸尿管梗阻意義重大[2-3]。本文回顧性分析血管外壓相關的腎盂輸尿管連接部梗阻CT造影圖像，旨在探討多層螺旋CT造影在其中的診斷價值，為無創性影像學診斷提供重要依據。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2017年1月至2021年7月間本院經手術證實的血管壓迫性輸尿管梗阻患者共19例，其中男7例，女12例，年齡23 ～73歲，平均40.6歲。不同程度腰痛 14 例，伴肉眼血尿 3 例，無癥狀者3例。

2.檢查方法及圖像處理

19例均采用64排螺旋CT GE Revolution Frontier設備進行掃描。掃描范圍由腎上極至恥骨聯合水平。掃描主要參數有： 管電壓 120 kV，管電流 200 mAs，準直器 64 ×0.625 mm，螺距 0.8，轉速0.6s。增強掃描主要參數及掃描范圍同平掃，經肘靜脈團注非離子型對比劑碘佛醇（350 mgI/ml），劑量 1.5-2.0 ml/kg，注射流速 3.5-4 ml/s。采用對比劑智能跟蹤技術（Smart Prep），感興趣區位于腎上極水平層面腹主動脈處，觸發閾值（120 HU），達閾值后行動脈期掃描，動脈期后 30-35s 后進行靜脈期掃描，對比劑注射25-30min后行延遲期掃描。掃描結束后將動脈期、靜脈期及延遲期原始數據分別重建成層厚 1 mm，間隔 1 mm的薄層圖像，將薄層圖像傳入GE后處理工作站中進行CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT尿路造影（CT urography，CTU）后處理，主要方法包括容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiple plane reformation，MPR）及曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）。

3.圖像分析

CT影像由兩位醫學影像學醫師同時進行處理分析，后經上級醫生再次審閱，意見不一致時相互協商。分析的主要內容包括：（1）CT圖像的質量;（2）異位血管起源（動脈、靜脈或者二者均有）、數目、直徑、其與梗阻點的解剖毗鄰關系;（3）尿路梗阻程度，梗阻的程度依據腎盂腎盞擴張的不同分為輕、中、重度，輕度為腎盂擴張而腎盞未見擴張;中度為腎盂腎盞均擴張而腎實質厚度基本正常;重度為腎盂腎盞均明顯擴張并且腎實質明顯變薄;（4）腎功能，根據腎髓質單位時間CT變化程度（X髓）將腎功能分為：超濾過組（3.01±0.53）HU/s，正常組（1.96±0.56）HU/s，腎功能輕、中、重度減低組分別為：（1.86±0.57）HU/s、（1.42±0.59）HU/s、（1.07±0.29）HU/s[4-6];（6）有無合并其他并發癥及畸形。

結果

1.圖像質量

19例患者的CT平掃、CTA、CTU及三維后處理圖像質量均良好，雙側腎盂輸尿管、腹主動脈、雙側腎動靜脈及其分支均顯影清晰。腹膜后腹主動脈旁直徑超過1 mm的分支血管均能清楚顯示，異位血管與梗阻點之間的關系顯示清楚。

2.圖像診斷

3.手術病理

19例患者共發現23支壓迫血管，均行手術干預，術中探查明確了壓迫血管與輸尿管的關系，其中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，4例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動脈壓迫，與術前CTA檢查結果100%相符。腎重度積水患者5例，術中所見腎盂及腎盞顯著受壓變薄，腎盞呈分離狀態，術前CT評估此5例患者中有4例患者的腎功能為重度減低，剩余1例患者的腎功能分別為中度減低。在19例患者中有5例未進行術后病理，其余14例中有12例受壓部位病理呈纖維組織、血管增生等慢性炎性改變，2例呈膜狀增生。

討論

血管壓迫導致的UPJO并不常見，多沒有典型的臨床癥狀。部分患者可能會出現腎區脹痛或鈍痛，大部分患者是在體檢時偶然發現的，但該病可能從胎兒期開始，極少數患者嬰幼兒期即出現腎積水以及腰背部脹痛的癥狀[7]。異位血管可機械性壓迫和牽拉腎盂輸尿管交界處，阻礙尿液的流動;同時部分患者的腎盂輸尿管連接部平滑肌松弛，兩者共同作用可引起腎積水。一段時間后，由于重力的作用，病變部位的輸尿管會發生扭曲，隨著腎積水癥狀逐步加重，最終會影響患者腎功能，甚至導致腎功能完全喪失[8]。目前，血管壓迫所致UPJO的常需要手術干預，術前評估對于“精準醫療”來說顯得至關重要。完備的術前評估包括梗阻的部位、血管來源、與周圍毗鄰關系、梗阻的程度及腎功能狀態。

1.病變、解剖方面

目前，超聲、尿路造影、MRI及CT等均廣泛應用于UPJO的診斷。其中超聲檢查無創、費用低，對腎積水較為敏感，是泌尿系疾病的常規檢查方法，但其受限于空間分辨率及操作者技術水平等，多用于初步篩查和術后隨訪[9]。尿路造影雖能夠顯示UPJO有無梗阻及程度，但不能顯示輸尿管腔外毗鄰結構，對梗阻病因診斷意義不大，另外其檢查前準備及檢查過程復雜，任何一個環節偏差都會影響最終的影像質量。MRI對于血管壓迫性UPJO的診斷具有較高的敏感性、特異性和準確性，但其空間及時間分辨率較低，對于直徑<2 mm的血管及是否合并微小腎、輸尿管結石等顯示效果不佳，本組16例患者中有3例患者曾行MRI增強檢查，圖像僅能顯示擴張的腎盂及輸尿管末端的鳥嘴樣改變，但不能明確輸尿管梗阻原因及其旁的小血管影。另外MRI存在價格昂貴，掃描時間較長等限制因素，不能廣泛應用于UPJO的診斷[10]。相比以上三種檢查方法，CT掃描具有顯著的優勢。首先，CT掃描操作簡便，具有較高時間分辨力，一次屏氣即可得到多期掃描圖像;其次，CT掃描圖像空間分辨力高，平掃可排除陽性結石或明顯占位造成的梗阻。CT造影作為CT檢查的常用方法，是將對比劑經靜脈注入人體，通過血液循環或器官排泄使對比劑分布于血管或空腔臟器中，與薄層、大范圍、快速掃描技術相結合，通過合理的后處理，清晰顯示血管或臟器細節。具有無創和操作簡便的特點。對于血管變異、血管疾病以及顯示病變和血管關系有重要價值[11]。此次運用的CT造影包括CTA和CTU。CTA及其三維后處理圖像能夠清楚的顯示受壓部位血管起源及走行（圖2，3），胡輝軍[12]等收集的16例UPJO患者中有19支壓迫血管，其中有3例患者同時存在有兩支壓迫血管，大部分壓迫血管為副腎靜脈，3例為迷走動脈，卵巢靜脈和精索靜脈各1例。本組19例患者中4例為卵巢靜脈壓迫，2例為精索靜脈壓迫，3例為迷走靜脈壓迫，2例為副腎動脈和副腎靜脈雙重壓迫，1例為卵巢靜脈和副腎靜脈雙重壓迫，3例為副腎靜脈壓迫，3例為副腎動脈壓迫。相較于其他學者的研究結果發現，副腎動脈的壓迫也是造成UPJO的原因之一。

增強掃描和延遲排泄掃描可進一步明確引發輸尿管梗阻的原因，準確顯示梗阻部位和周圍毗鄰結構，追蹤壓迫血管起源，本組病例中可以在增強掃描靜脈期和動脈期清楚顯示受壓血管，與排泄期同層面輸尿管對比可觀察到血管切跡及受壓輸尿管末端的顯著狹窄，呈鳥嘴征，以遠輸尿管在排泄期或正常管徑或顯示不清（圖1）。總之，CT增強掃描可從任意角度分析病灶，顯示有無UPJO及其程度，清晰顯示腎動靜脈的解剖結構及變異，顯示周圍騎跨血管與腎盂輸尿管交界處的解剖關系，為臨床診斷UPJO提供更多重要依據。

2.評估腎功能方面

腎功能監測是評價腎臟生理功能和腎臟受損狀態最主要的指標，臨床常用的腎功能評價指標是腎小球濾過率（GFR）。目前評估腎積水患腎功能有多種方法，但各有其局限性。影像學測定腎功能在臨床上運用較廣泛，主要包括靜脈腎盂造影（IVP）、超聲、單光子正電子發射計算機體層成像（SPECT）、CT、MRI等。IVP指經靜脈注射造影劑，通過腎排泄到尿路，藉以觀察腎實質、腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱的一種全尿路病變檢查方法，也稱排泄性尿路造影。造影劑注射后需先經腎小球濾過，再經腎小管濃縮成像，故可間接了解腎臟的濾過功能和濃縮功能，這種方法能清楚地顯示腎盂、腎盞及輸尿管和膀胱的形態。但繁雜且嚴格的檢查前準備直接影響檢查的效果，如12小時禁食、禁水，造影前服緩瀉劑等，準備不充分甚至會造成檢查失敗。另外由于高滲性造影劑在腎內濃縮，故有損害腎功能的可能，已有腎功能不全的患者因濃縮能力下降，故成像不清晰，必須進行者可用雙倍劑量或大劑量造影劑成像，但更易加重腎損害，對已有腎功能不全者不應做此檢查[13]。彩色多普勒超聲是通過顯示腎臟的血流頻譜來了解腎臟血流動力學改變，從而評估腎功能。此方法既可了解腎積水情況，又可了解腎臟解剖情況，在腎功能評估方面與CT相當，但其功能單一，解剖方面無法精確地了解腎實質厚薄及腎盂輸尿管連接部的梗阻情況[14]。SPECT用99m锝標記生成的99mTc-DTPA測定GFR，目前被認為是測腎小球濾過率“金標準”。它不僅能客觀、定量地評價總腎和分腎功能，早期發現腎功能損害，而且能結合腎血流灌注、腎形態、大小及99mTc-DTPA排泄情況，綜合分析腎功能情況。但其放射性限制了使用病人范圍（如孕婦無法使用），且檢查成本高[15]。MRI腎圖和釓（Gd）對比劑血漿清除率也能夠評估腎功能，但在MRI的基礎之上，較細腎動脈難于測算，腎血流量、腎動脈狹窄造成渦流致信號不均等因素致GFR測量結果并不準確[16]。胡勝榮[6]等通過對比研究35例患者的常規CT增強圖像所測腎髓質單位時間CT值變化程度（X髓=C動脈期髓-C靜脈期髓）和SPECT所測分腎功能（GFR 值），認為X髓能夠客觀的評價腎功能。對于UPJO患者，目前公認的手術指征為存在與腎積水相關臨床癥狀（如腹痛等），GRF<35%～40%;GRF>40%，但隨訪結果顯示腎積水加重或腎核素顯像GRF下降5%～10%以上。CT腎功能測量能夠一站式完成腎臟形態和功能的臨床評估，減輕患者的經濟和身體負擔，在UPJO的術前評估中具有重要的臨床價值[17]。本次研究即運用腎髓質單位時間CT值變化程度作為術前的腎功能評估方法，為臨床制定治療方案提供了幫助。

綜上所述，多層螺旋CT造影不僅在病變解剖方面相較于其他檢查方法具有顯著的優勢，還能在一定程度上幫助評估患者的腎功能，為術前手術方案的制定起到關鍵作用，并且在術后可以幫助臨床醫生對患者的預后進行準確評估。

圖1 ?圖1a-1c ?1a延遲排泄期容積再現所示左側腎盂輸尿管移行處鳥嘴樣狹窄（黃箭頭），以遠輸尿管正常走行。 1b、1c延遲排泄期多平面重建所示腎盂輸尿管移行處鳥嘴樣狹窄周圍毗鄰關系。

圖2 ?圖2a-2d ?2a延遲排泄期容積再現所示左側腎盂腎盞顯著擴張，輸尿管顯示不清。 2b、2c延遲排泄期最大密度投影所示擴張的腎竇內小斑點狀結石影（黃箭頭）以及依稀可見的輸尿管。 2d動脈期橫斷位圖像所示左側副腎動脈（黃箭頭）橫行于輸尿管左前方，其上擴張腎盂內見液-液平（紅箭）。

圖3 ?圖3a-3f ?3a、3b靜脈期血管容積再現及最大密度投影圖像所示左側迂曲增粗副腎靜脈（黃箭頭）。 3c多平面重建所示副腎靜脈（紅箭）橫跨于輸尿管前方，輸尿管受壓。 3d橫斷面延遲排泄期所示受壓平面以上輸尿管顯著擴張（紅圈）。3e橫斷面靜脈期可明確顯示左側副腎靜脈走行（紅箭）。3f曲面重建示左側副腎靜脈（紅箭）與輸尿管（黃箭頭）及周圍小血管毗鄰關系。

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