腹腔鏡保留部分近端尿道的根治性前列腺切除術(shù)的臨床療效分析

完海洋 朱奎 毛溧凱 谷明利 葉大文

摘要：目的 探討腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)中保留部分近端尿道，對(duì)患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行分析，以期為今后臨床上前列腺癌的外科手術(shù)治療提供參考與經(jīng)驗(yàn)。方法 本研究回顧性分析2018年-2021年在我院行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同，分為保留部分近端尿道組25例及非保留近端尿道組35例，比較2組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥及術(shù)后早期尿控情況。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后感染及切緣腫瘤陽(yáng)性率比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），保留組術(shù)后尿控及吻合口漏尿方面優(yōu)于非保留組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡保留部分近端尿道的根治性前列腺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，術(shù)后尿控恢復(fù)較好，是一種安全、可行的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡 前列腺癌 根治術(shù) 近端尿道 術(shù)后并發(fā)癥 尿控

中圖分類號(hào)：R737.25 ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract Objective：To explore the preservation of part of the proximal urethra during laparoscopic radical prostatectomy and to analyze the clinical efficacy，to provide reference and experience for future clinical surgery of prostate cancer.method：This study retrospectively analyzed the clinical data of patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy in our hospital from 2018 to 2021.According to different surgical methods， they were divided into 25 cases with partial proximal urethra preservation group and 35 cases with non-proximal urethra preservation group. The surgical conditions， complications and early postoperative urinary control of the two groups were compared.Result：There was no significant difference between the two groups in operation time， intraoperative blood loss， postoperative infection and margin tumor positive rate （P>0.05）. The retention group was better than the non-retention group in terms of postoperative urinary control and anastomotic leakage. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic radical prostatectomy with partial proximal urethra sparing has fewer complications and better postoperative urinary control recovery.It is a safe and feasible surgical method.

Key words：Prostate cancer;Radical surgery;Laparoscopic;Proximal urethra;Postoperative complications;Urinary incontinence

【中圖分類號(hào)】R4 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）12--02

前列腺癌是西方等國(guó)家最常見的惡性腫瘤之一[1]，在我國(guó)其發(fā)病率逐年升高，已成為我國(guó)老年男性面臨的重大難題[2]。對(duì)前列腺癌多年研究顯示，年齡、家族史和種族是增加前列腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）篩查的廣泛應(yīng)用，為前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)提供了重要依據(jù)。根治性前列腺切除術(shù)（Radical prostatectomy，RP）是臨床分期在T1-T2c局限性前列腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3]。自SCHUESSLER[4]等在1997年報(bào)道了一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）的臨床研究以來(lái)，腹腔鏡前列腺癌手術(shù)規(guī)范已在我國(guó)諸多專家中達(dá)成共識(shí)[5]，目前LRP已得到我國(guó)多數(shù)醫(yī)院仍可及廣泛開展，如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、滿足患者對(duì)日常生活的需求仍是泌尿外科醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。Patel等[6]提出，尿道前方結(jié)構(gòu)對(duì)尿道有支撐作用，在處理前列腺尖部時(shí)盡可能的保留尿道長(zhǎng)度，保證尿道及外括約肌解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，術(shù)后能夠獲得更佳的控尿結(jié)果。本文通過(guò)對(duì)腹腔鏡保留部分近端尿道根治性前列腺切除術(shù)組與非保留組患者的臨床療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018-2021年在我院就診的60例前列腺癌患者病例，其中行保留部分近端尿道根治性前列腺切除術(shù)患者25例，納入A組，非保留部分近端尿道35例，納入B組。A組年齡65.50±5.50歲，體重指數(shù)23.6±4.80，Gleason評(píng)分6.90±0.16分，腫瘤分期 T1 13例，T2 期12例。B組年齡66.50±7.50歲、體重指數(shù)25.3±6.60、Gleason評(píng)分6.81±0.19分、T1期 17例、T2 期18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺結(jié)果診斷為前列腺癌;（2）術(shù)前勃起功能尚可;（3）臨床分期在T1-T2c期;（4）一般身體狀況良好，無(wú)嚴(yán)重疾病，可耐受手術(shù);（5）預(yù)期壽命不少于10年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的心、肺功能不全及血液凝固性等疾病;（2）巨大中葉前列腺癌患者或者膀胱功能障礙等;（3）發(fā)生骨轉(zhuǎn)移或者其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等;（4）病歷資料缺失，進(jìn)行隨訪困難、失訪的患者;（5）預(yù)期壽命不足十年;（6）在治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不能接受規(guī)范化治療患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法[7]

氣管插管全身麻醉，取頭低腳高仰臥位。術(shù)區(qū)消毒鋪巾，術(shù)前導(dǎo)尿，于臍上緣置入腹腔鏡，分別于左、右腹直肌旁平髂嵴水平，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入Trocar，置入相關(guān)器械。沿前列腺表面清除脂肪結(jié)締組織，超聲刀打開盆內(nèi)筋膜，離斷恥骨前列腺韌帶，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體。分離鉗將膀胱頂部向后按壓，使用鈍銳性結(jié)合法在膀胱前壁遠(yuǎn)端中線處剝離膀胱肌纖維與前列腺，環(huán)形括約肌由膀胱頸向遠(yuǎn)端延續(xù)至尿道前列腺部，包繞尿道縱行的平滑肌，精準(zhǔn)解剖出前列腺部尿道，確保足夠長(zhǎng)度（一般不短于10mm）后，超聲刀將膀胱頸周圍組織分離，暴露視野并放掉尿管球囊。剪開前列腺尿道前后壁，分離顯露雙側(cè)精囊，切斷輸精管，于Dellovillier筋膜間平面分離直腸與前列腺間隙至前列腺尖部，切斷前列腺側(cè)后韌帶，完整切除前列腺，在尿管引導(dǎo)下對(duì)前列腺部尿道-尿道進(jìn)行端端吻合，留置22Fr三腔氣囊導(dǎo)尿管。B組主要在膀胱與前列腺交界處離斷膀胱頸口，A組保留部分近端尿道腹腔鏡手術(shù)組關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨別膀胱頸，完整保留尿道括約肌。我們認(rèn)為此法不僅保留了尿控組織，也有利于尿道與膀胱頸的吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1、3、6個(gè)月尿控情況等相關(guān)臨床指標(biāo)。其中控尿?yàn)榛颊呷鞜o(wú)漏尿，不需要使用尿墊;尿失禁為患者每日需使用≥1個(gè)尿墊。根據(jù)簡(jiǎn)短版國(guó)際尿控協(xié)會(huì)問(wèn)卷調(diào)查（International Consultation on Incontinence Questionnaire -Short Form，ICIQ-UI SF）評(píng)估患者尿控情況[8]，包括：漏尿的尿量、頻率及尿失禁對(duì)生活的影響等，各項(xiàng)相加得出總分，得分越高表示尿控能力越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析兩組數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，使用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較

A組、B組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組在感染、術(shù)后切緣腫瘤陽(yáng)性情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在吻合口漏尿發(fā)生率方面，A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后尿失禁情況比較

在尿控方面，A組術(shù)后1月、3月、6月尿失禁發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），尿失禁者在ICIQ-UI SF評(píng)分方面，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、4。

3 討論

有外國(guó)學(xué)者對(duì)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)與開放根治性前列腺切除術(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)前者雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后住院時(shí)間短及輸血率低等優(yōu)點(diǎn)，但在腫瘤學(xué)結(jié)果、尿控及性生活質(zhì)量等方面，目前沒(méi)有明確證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[9]。

手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量是評(píng)估外科手術(shù)效果最常用的指標(biāo)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，A、B兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相對(duì)于B組，A組對(duì)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)基本功要求較高，這對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)存在一個(gè)較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。泌尿外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后第5個(gè)月以及12個(gè)月的并發(fā)癥及術(shù)后病理結(jié)果等都密切相關(guān)[10.11]。這需要我們?cè)谄綍r(shí)手術(shù)過(guò)程中要注重手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)與積累。

對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后的患者，術(shù)后切緣腫瘤陽(yáng)性（Positive surgical margin，PSM）是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可達(dá)為46%[12-13]。PSM的發(fā)生率取決于各種因素，其中包括術(shù)前PSA水平、前列腺大小、病理分期、Gleason評(píng)分等，切緣陽(yáng)性率最高的地方位于前列腺尖部[14]，A組切緣腫瘤陽(yáng)性率為36%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道陽(yáng)性率相近，A、B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。我們認(rèn)為需保證在術(shù)中腫瘤切緣陽(yáng)性率最低情況下盡量保留足夠長(zhǎng)度尿道以提高尿控率。

尿失禁嚴(yán)重影響前列腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，據(jù)報(bào)道，短期尿失禁發(fā)生率在8-87%，通常第一次降低到3-10%是在術(shù)后第2年，術(shù)后15年尿失禁發(fā)生率則上升至17%[15]。術(shù)后尿控的恢復(fù)涉及諸多解剖結(jié)構(gòu)，包括肌肉成分（膀胱頸內(nèi)部及外部橫紋肌、括約肌、膜狀尿道、恥骨、會(huì)陰及盆底肌肉），括約肌的支撐結(jié)構(gòu)（肌腱弓、恥骨前列腺韌帶、逼尿肌群、Denonvilliers筋膜、骨盆骨骼和骨盆底提肛肌），以及穿過(guò)前腹壁及骨盆支撐膀胱和尿道的韌帶[16]。對(duì)以上肌肉、韌帶、血管束及尿道長(zhǎng)度的保護(hù)和肌筋膜的重建可減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率[17]。影響尿失禁發(fā)生的因素包含患者自身情況、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技術(shù)等[18]，其中自身情況對(duì)術(shù)后控尿功能恢復(fù)主要與年齡、體重指數(shù)、合并癥等因素有關(guān)[19]，手術(shù)技術(shù)方面已逐步出現(xiàn)保留膀胱頸、保留神經(jīng)、尿道前壁和后壁重建等的改進(jìn)[20-22]。在術(shù)后尿失禁方面，A組要優(yōu)于B組（P<0.05），保留部分近端尿道對(duì)患者早期控尿恢復(fù)起到幫助作用，可以明顯提高患者生活質(zhì)量。對(duì)于術(shù)后尿失禁的治療措施包括藥物療法、物理療法（盆底肌的鍛煉）及手術(shù)療法（填充劑/膨脹劑、懸?guī)Ъ叭斯つ虻览s肌植入術(shù)）等。對(duì)于輕、中度尿失禁患者，以上措施皆可用，而人工尿道括約肌置入術(shù)適用于中、重度尿失禁[23]。

綜上，保留近端尿道的腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)相比與非保留近端尿道術(shù)治療局限性前列癌，在控制腫瘤切緣陽(yáng)性率的前提下，保留部分近端尿道的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，尿控恢復(fù)更好，最后，我們認(rèn)為保留部分近端尿道占優(yōu)，是一種安全、可行的手術(shù)方式。

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基金項(xiàng)目：蚌埠醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目（BYKY2019146ZD）

作者簡(jiǎn)介：完海洋（1990-），男，漢族，安徽蚌埠，碩士研究生，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，醫(yī)師，泌尿外科，泌尿系腫瘤。