白塞病合并主動脈瓣關閉不全行再次換瓣治療一例

潘森 溫大帥 謝曉勇

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

1.病例介紹

1.1 一般資料 ?患者男，26歲，因機械主動脈瓣置換術后2月余，再發氣促2天入院。患者2月前因“心悸半年”入院，經超聲心動圖確診主動脈瓣關閉不全。于2021年04月行胸腔鏡下主動脈瓣置換術。術后癥狀明顯改善出院。2天前無明顯誘因下出現現氣促、胸悶，伴進食后惡心、嘔吐。外院查超聲心動圖提示：1、機械主動脈瓣置換術后復查，機械瓣功能正常。2、機械瓣周大量漏。3、三尖瓣輕度關閉不全（考慮為中度肺動脈高壓所致可能性大）。追問病史患者近2年有反復口腔潰瘍病史，每月1-2次，用藥后持續約一周緩解。

1.2 體格檢查 ?體溫：36.5℃ 脈搏：105次/分 ?呼吸：20次/分 ? 血壓：116/46mmHg 身高：173CM 體重63kg。肺部未聞及雜音。心界向左下擴大，心尖搏動位于左第 5 肋間鎖骨中線外約 0.5 cm處，心音低鈍，主動脈瓣第 2 聽診區可聞及舒張期吹風樣雜音。背部、頭皮散在痤瘡樣皮疹伴有白頭。右側第4肋間可見長約 5cm，未完全愈合手術切口。雙前臂針刺試驗陰性。

1.3 實驗室及影像學檢查 ?IgG、IgM、ASO、RF均未見異常。抗心磷脂抗體IgA6.45g/L、IgG4 5.48g/L。血沉：49 mm。超敏C-反應蛋白：15.9mg/L。超聲心動圖：1、機械主動脈瓣置換+二尖瓣成形術后2月余復查：機械主動脈瓣環局部撕脫并重度瓣周漏+主動脈竇部及升主動脈稍增寬（建議進一步檢查排除白塞氏病）;2、二尖瓣輕度關閉不全。3、EF：52%。

1.4 結果 患者在第1次因心悸入院診斷主動脈瓣關閉不全進行治療時，并未發現合并白塞病。遂按一般主動脈瓣關閉不全行胸腔鏡下主動脈瓣置換術。術后2月，術口未完全愈合，并伴發瓣周漏癥狀，如本患者術后2月出現胸悶、氣短不緩解癥狀。經超聲心動圖檢查確診患者出現瓣周漏（圖1），不排除合并白塞病。心功能評價Ⅲ級。聯合多學科會診意見，患者無明顯的白塞氏病的體征，白塞氏病待排，需進一步手術取活體組織病理檢查明確診斷。同時以拯救患者生命為主，在排除手術禁忌癥后行再次主動脈瓣置換手術、二尖瓣成形術、三尖瓣成形術、心表臨時起搏器安置術。術中可見主動脈瓣無冠瓣瓣環及臨近的左右瓣環位置組織撕脫，瓣周漏形成，殘余瓣環組織脆弱。殘余瓣膜呈不規則纖維性增生變厚，局灶瓣膜可見不規則贅生物。術中處理予再次置換25# /Sorin機械主動脈瓣;滌綸補片修補成形升主動脈。術后主動脈瓣瓣環贅生物組織病理提示：白色血栓和混合血栓附著，部份區有白色血栓和纖維素、中性粒細胞碎片及壞死物構成不規則的贅生物，形態學符合慢性心瓣膜病倂血栓及贅生物形成（圖2）。術程順利，術后轉CSICU監護治療，予抗感染、強心、利尿、護肝、護腎等常規治療。根據患者活體病理、實驗室檢查結果及其陽性體征診斷白塞病成立并予甲潑尼龍琥珀酸 60mg iv qd、沙利度胺片 50mg ?po ?qd治療。術后復查心電圖提示：Ⅲ度房室傳導阻滯，室性心動過速、室性早搏。術后第七天患者出現心室顫動，后搶救成功。術后第26天患者病情穩定后更改激素劑量為甲潑尼龍片 20mg po qd，術后第25天及26天連續兩天復查肝、腎功能正常后分別予注射用環磷酰胺 400mg iv、注射用環磷酰胺 600mg iv治療。患者術后因心室率較慢，依靠臨時起搏器維持有效心臟搏動，術后第28天行ICD起搏器永久起搏器植入術。出院前復查超聲心動圖提示機械瓣功能正常（圖3），EF：51% 。出院時患者可自行下床行走，無心悸、氣促等癥狀。痊愈出院，出院帶藥甲潑尼龍片 20mg po qd、沙利度胺片 50mg ?po，隨訪2月余，未見瓣膜損害并發癥。

2.結論

心血管白塞氏綜合征，主要癥狀口腔、生殖器潰瘍相對較隱蔽私密，在臨床問診時易被忽略。隨著越來越多的特殊病例的報道，總結了一些合并心臟癥狀逐漸被發現，如心悸、氣促等。在疾病表現上，常見心臟瓣膜病變、傳導系統障礙、心內膜纖維化、心腔內血栓形成、心肌炎、心包炎及急性心肌梗死等。

2.1 心血管白塞氏綜合征的發現大多在第一次換瓣手術治療過程中。CBS的病損主動脈瓣組織肉眼下常見表現為瓣膜根部不規則贅生物，術后術口長期不愈合。本病即為術后2月余術口遷延未愈，后詳細詢問患者得知患者長期患有口腔、生殖器潰瘍，經術后贅生物病例結果得以確診，值得一提的是，本例患者針刺實驗陰性，但患者雙手背留置針拔針處，右肘關節抽血處針眼有輕度紅腫結痂，計算為注射部位有皮損。注射部位皮損在以往的文獻報道中亦考慮為合并白塞病體征之一。除外白塞病常規實驗室檢測項目，CBS病理檢測部位常取術中主動脈瓣膜根部贅生物。鏡下可見瓣膜組織炎性壞死嚴重，特別是存在塊狀纖維性壞死，周邊炎性細胞“套袖”排列，見多核巨噬細胞浸[2]。需要特別注意的是部分CBS患者并無瓣膜贅生物，此時病理標本需多點取材。

2.2 CBS治療要綜合評估患者全身癥狀，超聲心動圖提示瓣膜返流尚未嚴重。首選內科保守治療，原則為使用抑制多形核細胞聚集的抑制趨化藥物，如秋水仙堿 、氨苯礬，和皮質類固醇激素。心功能不嚴重時，保守治療能延緩心臟病變。當心功能III級，出現進行性下降，合并出現心悸、胸悶癥狀，心電圖提示室早、三度房室阻滯時，應考慮行手術治療。傳統手術方式為主動脈瓣膜置換術（aortic valve replacement，AVR），但隨著CBS的病例報道相繼增多，發現單純的瓣膜置換術并發癥較多，如瓣周漏、人工瓣膜脫落、假性動脈瘤的形成和出血等。其中以術后瓣周漏最常見86%。白塞病損害心肌血管，瓣膜縫合處反復的血管炎癥和潰瘍，使自身瓣膜組織韌性差、脆性增加，最后導致直接縫合在自然瓣環上的機械瓣松動，加之臨近主動脈根部，血流沖擊力較大，導致術后瓣周漏高發。改良的AVR術[3]，即主動脈瓣置換后在主動脈內或外壁加墊片的術式，如帶瓣管道對行主動脈根部替換，可以防止縫線割裂及形成假性動脈瘤。對于術前已經確診的CBS患者，多主張采用主動脈瓣置換術聯合帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術（Bentall術）。Bentall 術可解決單純主動脈瓣置換術的瓣周漏問題，有利于預防局部假性動脈瘤的形成，同時可糾正伴發的主動脈瘤樣擴張病變。改良 Bentall 術，如使用復合移植物改良的Bentall術。在 Bentall 術的基礎能更有效地防止瓣周漏、術后出血、瓣膜反流和吻合口狹窄[4， 5]。國內外術者嘗試過多種手術技術及材料的改進以避免人工瓣膜脫落。如國內曾有學者使用J?Valve瓣膜行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），術后短期隨訪，未見出現瓣周漏及瓣膜撕脫[6]。CBS的其他手術治療手段現多圍繞單純換瓣、換瓣聯合動脈管道置換及是否使用移植物、移植物縫合位置，帶墊片鋒線的使用等內容進行針對性改良。具體手術方式還需要根據患者的瓣膜損壞程度而定[7]。

對于已確定行手術治療的CBS患者，圍手術期用藥對于患者預后及生存時間十分關鍵。術前足量、全程的免疫抑制劑、激素治療是減輕血管炎、預防瓣周漏及動脈瘤復發的重要措施。術后使用糖皮質激素和免疫抑制劑有報道，可誘發傷口感染和影響愈合，但術后應用糖皮質激素、免疫抑制劑和干擾素等生物制劑[8] ，即可控制全身炎癥反應，又降低術后并發癥，減少再次手術風險[9]，提高患者生活質量。 心血管白塞氏綜合征早期確診率低，多數患者確診依靠二次手術時心臟瓣膜的特異表現及術后病理報告，失去了最佳治療時間窗。因此，對于二次手術后確診的患者，術后免疫抑制劑和糖皮質激素的應用就顯得格外重要。合理的術后藥物治療能有效提高白塞病合并瓣膜損害患者的治療效果。與此同時，術后定期隨訪，密切監測血沉和C反應蛋白等感染指，超聲心動圖等，能夠提早發現術后并發癥并及時處理。

圖1 術前超聲心動圖：機械主動脈瓣環局部撕脫并重度瓣周漏。

圖2a 鏡下可見大量炎性細胞，以中性粒細胞（黑色箭頭所示）、漿細胞為主，組織壞死，纖維素化。圖2b 壞死物構成的贅生物，內皮細胞消失，可見大量白色血栓、混合血栓。（HE ×100）

圖3 術后超聲心動圖：機械瓣功能正常。

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