氣管切開時機在重癥腦血管病人中的影響研究

王淑慧

摘要：目的：評估不同時機氣管切開對重癥腦血管病患者的影響。方法：本院2017年5月至2021年5月進行氣管切開的112例重癥腦血管病患者進行回顧性分析，各56例。早期氣管切開ET組與晚期氣管切開LT組。觀察2組各項指標。結果：2組間氣管切開后的ICU住院時間及VAP發生率差異無統計學意義。結論：早期氣管切開明顯縮短重癥腦血管病患者的ICU住院時間及肺部感染患者抗生素使用時間，減少多重耐藥的發生率，但并沒有減少VAP的發生率。

關鍵詞：氣管切開時機;重癥腦血管病;多重耐藥

【中圖分類號】R743 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

前言：

腦血管病是臨床常見的危重證候，病死率、致殘率均比較高，尤其是重癥腦血管病在病情進展的過程中由于機體處于高度應激的狀態下，常發生應激性潰瘍等并發癥[1]。應激性潰瘍是以食管、胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍、出血為主要特點的病變，出血量比較大，控制比較困難，可使病情加重，不利于其預后。近年來，早期氣管切開已經被證明能夠減少重癥患者機械通氣時間，減少ICU住院時間。但是對于氣管切開的時機，尤其是重癥腦血管病患者氣管切開的時機仍有爭議[2]。

1.資料與方法

1.1一般資料

本院2017年5月至2021年5月重癥腦血管病且存在脫機或拔管困難、行經皮氣管切開（PDT）的患者112例，其中急性出血性腦血管病48例，急性缺血性腦血管病64例，男76例，女36例，年齡44～86歲，所有納入病例住院期間均未死亡。依據經口氣管插管時間≤10d行PDT的患者納入早期氣管切開（ET）組56例，>10d納入晚期氣管切開（LT）組56例。分別記錄：（1）患者基礎特征：年齡、性別、入ICU24h內APACHEⅡ評分、GCS評分、腦血管病類型;（2）根據分組分別記錄氣管切開后ICU住院時間以及ICU總住院時間;（3）記錄VAP的發生率、出現肺部感染患者的細菌培養結果情況以及應用抗生素的時間。

1.2研究方法

重癥腦血管病的納入標準：（1）臨床特征：GCS評分≤8分;卒中量表（NIHSS）評分≥17分;需要氣管插管和（或）機械通氣;血液動力學不穩定;全面強直陣攣發作和（或）癲癇持續狀態;全身臟器功能障礙，需要支持;（2）影像學特征：大面積半球腦梗死（>145cm）;早期出現超過50%大腦中動脈區域的CT低密度征，伴有其他血管分布區受累等;幕上血腫超過30mL;小腦半球出血超過10mL。

1.3統計學處理

采用SPSS22.0醫學統計學軟件包對所得數據進行統計，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗;非正態分布計量資料以四分位數（中位數d）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料比較采用X2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2. 結果

2組在年齡、性別、APACHEII評分、GCS評分、腦卒中類型等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2組在PDT后的ICU住院時間，VAP發生率均無統計學意義（P>0.05），但在ICU總住院時間及抗生素使用時間存在明顯差異（P<0.001），并且早期氣管切開組肺部感染患者的痰細菌培養中多重耐藥的發生率明顯低于晚期氣管切開組（P=0.003）。

2組中肺部感染患者的痰細菌培養結果均顯示革蘭陰性桿菌明顯多于革蘭陽性球菌，其中肺炎克雷伯菌最為多見。但2組間肺炎克雷伯菌的例數存在明顯差異（P=0.029）。

3討論

在我國，腦血管病已超過缺血性心臟病成為頭號死亡病因，同時也是導致成人殘疾的首要病因。重癥腦血管病患者意識障礙的發生率高、腦干功能損害嚴重，使氣道運動功能減退、保護性反射減弱或消失，更易出現氣道梗阻、誤吸等癥狀而導致呼吸功能衰竭。因此對于大多數重癥腦血管病患者建立長期人工氣道可以更好的提高預后。有研究發現，早期氣管切開（≤4d）在28d及60d死亡率、VAP發生率、ICU住院時間等方面并無明顯差別。而一項Meta分析認為，在ICU患者中，早期氣管切開與死亡率無關，但可能降低VAP發生率。有學者認為5d內進行氣管切開的患者與病情改善無關，但能縮短機械通氣時間和ICU住院時間。這些不同研究結果的差異可能由于研究對象包含疾病類型不同所致。近年來國內外開始出現氣管切開時機對腦血管病影響的相關研究。有學者分析2015～2017年美國全國的腦卒中病例，發現早期氣管切開（≤10d）相比晚期氣管切開（11～25d）有更少的機械通氣時間、更少的住院時間、更低的VAP發生率和更低的花費。有研究發現對于腦卒中去骨瓣減壓的患者，早期氣管切開（10d內）相比晚期氣管切開（10d后）機械通氣時間更短，ICU住院時間更短，但VAP發生率及死亡率無差異。

目前早期氣管切開的時機仍無定論，大多數研究選擇氣管插管后4d～7d內作為早期氣管切開時間點，而筆者選擇的早期氣管切開的時機為氣管插管后≤10d，主要考慮以下幾個方面：（1）有大樣本數據的研究提示對于重癥患者≤10d可能是合適的氣管切開時機;并且有研究認為對于與重癥腦血管病有相似病理生理過程的重癥顱腦損傷患者來說，早期氣管切開（≤10d）可縮短機械通氣時間、ICU住院時間并減少發生率，針對神經外科ICU患者早期氣管切開（≤10d）的研究也有類似發現;（2）重癥腦血管病患者早期存在嚴重腦水腫高峰期，可能誘發嚴重并發癥并導致死亡，如果經過10d左右的觀察及評估患者短期內可能無法存活可避免無效的氣管切開，以往的多數相關研究缺少對此的考慮與評估;（3）當GCS評分達到8～12分時序貫無創通氣相比氣管切開肺部感染率更低，有創機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間更少，同時無創通氣組在轉出ICU時GCS評分高于氣管切開組且明顯高于進入ICU時的GCS評分[3]。而在筆者的回顧中發現部分年齡在35～62歲之間且無肺部基礎疾病的重癥腦血管病患者（包括非手術及手術）最初考慮符合氣管切開指征，但經過每日評估，最終成功的在10d內拔除氣管插管[4]。

綜上所述，筆者的研究認為對于重癥腦血管病而言，早期氣管切開對于患者的預后有積極的影響，但為了避免無效的或過度的氣管切開，氣管切開的指證及時機需有效的手段進一步評估。

參考文獻：

[1]呂賢茂，陳波，許瑞華.早期腸內營養支持在重癥腦血管病治療中的應用研究[J].中外醫學研究，2020，18（09）：142-144.

[2]孫霄，曹忠文.亞低溫治療重癥腦血管病的效果分析[J].世界復合醫學，2020，6（03）：70-72.

[3]王玉莉，胡紅旗，郭東才，孫來廣，邢振義.不同時間點氣管切開對重癥腦血管病患者治療效果的影響[J].現代診斷與治療，2020，31（20）：3193-3195.

[4]唐秋月，韓睿，施穎，張元媛，王玉琴，成亞琴.昏迷量表定量分析對重癥腦血管病預后評估的研究[J].交通醫學，2020，34（06）：593-595.