1例造口旁毛霉菌感染重癥患者的護理

李靜 劉麗 陳穎 彭利芬

摘要：總結了1例回腸造口術后切口感染及造口旁毛霉菌感染重癥患者的護理經驗。護理重點包括：對創面局部抗感染治療，有效管理造口周圍創腔的滲出液，應用自制半密閉性的造口袋收集造口排泄物，利用防漏材料有效隔離造口與傷口，避免大便污染創面，保證創面負壓吸引的密閉性，加強心理護理。通過多學科會診，配合全身應用兩性霉素B抗真菌、營養支持等對癥治療，有效控制感染，創面情況好轉。

關鍵詞：回腸造口;毛霉菌感染;創面護理

【中圖分類號】R47 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

近年來，由于廣譜抗菌藥物、化療藥物、免疫抑制藥等大量使用，導致深部真菌感染的發病率不斷上升[1]。真菌感染明顯增加，其中念珠菌、曲霉菌較為常見，毛霉菌少見且易被忽視[2]。毛霉菌病是一種少見的條件致病性真菌感染，也是最嚴重的侵襲性真菌感染之一。它的發病率雖較低，但起病急驟、進展快、侵襲血管并具有致命性、預后差、死亡率高達80%以上，常發生于免疫功能低下、有基礎疾病的患者。國外文獻報道[3]，創傷患者毛霉菌感染的死亡率達50%～100%。普通外科術后切口毛霉菌感染病例屬于罕見，而腸造口周圍皮膚毛霉菌感染的病例尚未見文獻報道。2018年1月，我院慢性傷口造口護理專科接診了1例小腸缺血壞死、回腸造口術后切口感染及造口旁毛霉菌感染的重癥患者，通過徹底的手術清創及抗真菌治療和精心護理， 創面情況好轉。現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

患者男性，47歲，因小腸缺血壞死于2018-1-5在當地醫院行“小腸壞死切除+闌尾切除術”。術后出現發熱，最高體溫39°C，伴輕度腹痛，術后血常規示：白細胞（WBC） 62.8×109/L，經抗感染治療未見好轉，于1月9日轉至我院急診，行全腹CT檢查示：吻合端內側腸系膜低密度腫塊，鄰近腸壁增厚、水腫，近端小腸擴張、積液積氣，考慮腸梗阻、腸瘺并發腹膜炎可能。急診擬“小腸壞死術后腹腔感染”于1月10日收入結直腸科治療。入院后予抗感染，胃腸減壓、禁食、抑酸、抑酶、補液等對癥支持治療，仍腹脹腹痛，發熱（39°C），心率快（135次/分），血白細胞持續升高（74.54×109/L），于1月11日在全麻下行剖腹探查術，見膿腔局限于腸系膜，予分離腸粘連并清除腸系膜間膿腫，行回腸雙腔造口，肝腎隱窩及盆腔各置膠管引流一條。術中血壓偏低，術中診斷：小腸切除術后吻合口瘺并腸系膜間膿腫、感染性休克。術后病情危重，予轉入ICU進一步監護治療，患者感染指標高度異常，多臟器功能不全，予呼吸機輔助呼吸、加強抗感染、強心、抗休克、補充電解質、去甲腎上腺素維持血壓等對癥治療。實驗室檢查：白細胞53.58×109/L，紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白69g/L，凝血酶原時間18.9秒，纖維蛋白原4.45g/L，C反應蛋白123mg/L，血小板持續性降低（最低值PLT 4×109/L），考慮為感染引起。入院第16天（1月26日）腸造口出現皮膚粘膜整圈分離，分離創面基底75%黑色，25%黃色壞死組織，寬度約1.5～2cm，深度約1cm，糞水污染創面，每天糞水量700～1000ml。腹部手術切口部分縫釘松脫，黃褐色滲液大量，基底100%黃色壞死組織，粘附緊密。造口創面與切口相距約2.5cm，右下腹腹腔引流管管口有大量黃色腹水滲漏。請造口治療師會診，協助處理傷口和造口護理。入院第19天（1月29日）造口周圍環形創面繼續擴大，寬度約2.5～4cm，深度約1cm，12點鐘方向處有一創腔，大量黃色滲液滲出。入院第22天（2月1日）發現造口旁壞死組織表面有毛樣絮狀物生長， 留取標本送培養提示毛霉菌感染，立即予開放造口周圍創面， 使用達克寧軟膏外涂，修剪造口袋成半開放狀，將自制半密閉性的造口袋粘貼在造口右下方，連接引流管接負壓收集糞水。入院第28天（2月7日）患者血小板值較前回升（PLT 65×109/L），通過多學科會診，配合燒傷外科對創面壞死組織進行清創+異體皮覆蓋+封閉負壓吸引等局部處理，并配合全身應用兩性霉素B抗真菌、營養支持等對癥治療。入院第35天，創面予拆除異體皮+封閉負壓吸引治療，加上嚴格的消毒隔離和營養支持、心理方面等護理，毛霉菌感染得到有效控制，創面情況好轉。入院第44天，終因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自動出院。

1.2創面處理的難點

①患者造口周圍創面12點鐘方向有一創腔，大量黃色滲液，既要保證創腔液體引流通暢，又要避免排泄物進入創腔的風險。 ②創面毛霉菌感染治療的關鍵是及時徹底清創，需迫切清除壞死組織控制感染，但患者存在血小板值極低，暫不能外科清創。③造口周圍創面毛霉菌需開放處理，但造口的排泄物收集需密閉，兩者的矛盾是該患者處理的最疑難問題。④患者行清創及封閉負壓吸引后，如何選擇及粘貼造口用品，才能將造口與傷口隔離，對避免大便污染創面及保證創面負壓吸引的有效性具有很大的挑戰性。

2 護理要點

2.1有效管理造口周圍創面創腔的滲出液

入院第19天，造口皮膚粘膜分離創面12點鐘方向有一創腔，大量黃色滲液滲出，而且右下腹腹腔引流管管口也有大量黃色腹水滲漏。為了保證創腔引流通暢，又要避免造口排泄物進入創腔，我們在創腔處放置一次性吸痰管接一次性負壓瓶引流，吸痰管的前端剪側孔，并用脂質水膠體敷料包裹，吸痰管上面及造口周圍創面覆蓋防漏皮，隔離創腔，然后涂一圈防漏膏，使造口基底部無縫隙地與防漏皮敷料貼合，粘貼兩件式凸面底盤及造口袋，加用造口腰帶，造口袋內放置大膠管連接墻式負壓及時引流糞水，每天換藥。右下腹引流管處予粘貼一件式泌尿造口袋收集管口滲出液，如無滲漏可2～3天更換一次。

2.2 毛霉菌感染的創面護理

本例患者病情危重，感染性休克，全身及創面感染嚴重，入院第22天換藥時見造口粘膜紅潤，造口周圍創面與腹部切口融合在一起，7點至12點方向的創面黑痂覆蓋，1點至7點方向大小11 cm×13 cm，基底25%黑色，75%黃色，大量黃色滲液;造口旁壞死組織表面有白色毛樣絮狀物生長， 結合患者的病情變化，考慮出現創面毛霉菌感染的可能性很大，立即予留取創面壞死組織標本進行培養。由于毛霉菌具有血管阻塞、組織壞死的特性，藥物很難到達病變組織，因此局限性病變能耐受手術者均應考慮外科手術治療。壞死組織廣泛清除， 一方面可以使藥物更好地發揮療效， 另一方面也能控制感染進一步向周圍擴散。但該例患者循環不穩定，耐受能力差;血小板低下，出凝血異常，容易出血，影響清創，出現了迫切清除壞死組織控制感染與血小板極低不能外科清創之間的矛盾，立即組織多學科會診，調整治療方案，治療上予兩性霉素B抗真菌、穩可信注射液和米開民抗感染治療，造口周圍創面開放處理，每天清洗，外涂達克寧（咪康唑乳膏），切口予聚維酮碘紗覆蓋。在護理過程中，嚴格做好消毒隔離管理，并做好個人防護，穿戴手套、口罩、隔離衣等，懸掛隔離防護標識。

2.3 應用自制半密閉性的造口袋收集造口排泄物

患者造口周圍創面確診毛霉菌感染后，創面必須開放處理，與造口的排泄物需密閉收集產生了矛盾，而且造口的排泄物每天約700ml。針對此問題，我們進行了改良，將一件式造口袋的底板裁剪去一半，變成半開放型造口袋，并于造口的上方、下方及右側各粘貼一個，避開接觸造口周圍的創面。為了及時將造口袋內的糞水引流，避免糞水排放不及時導致造口袋滲漏脫落，將連接一次性負壓瓶的大膠管放入造口袋排放口內5～6cm，然后用2根橡膠筋綁緊，定時擠壓負壓瓶抽吸造口袋內糞水。該造口袋粘貼的改良技術保證了既能有效收集排泄物，又能維持創面的開放式處理。

2.4 應用防漏用品圍堵式截流的創新方法，有效隔離造口與傷口，保證創面負壓吸引的密閉性

入院第28天，患者血小板值較前回升，配合燒傷外科醫生對創面壞死組織進行徹底清創+異體皮覆蓋+封閉負壓吸引等局部處理，以促進創面愈合。入院第35天，創面予拆除異體皮+封閉負壓吸引治療，由于患者造口與創面相隔太近，難以保持負壓吸引的密閉性，大便污染創面的風險性較大。有效收集大便，避免大便污染創面是保證創面順利愈合的關鍵。在醫生行清創及封閉負壓吸引后，我們使用圍堵式截流的創新方法：首先，根據造口的大小，在防漏皮敷料中央部分裁剪出與造口形狀一致的內徑，對準造口，由內向外按壓粘貼;其次，在造口周圍涂一圈防漏膏，安裝兩件式凸面造口底盤;然后，在造口與底盤邊緣豎立放置大小合適的防漏皮，圍成一個圓柱樣形狀;最后，再用防漏膏填補縫隙，裝上造口袋，使造口與創面真正隔離，保證了創面負壓吸引的有效性，避免大便污染創面。經過上述處理，該患者創面的負壓吸引裝置維持了一周，敷料無松脫，且造口底盤的大便收集效果好，無出現滲漏現象。

2.5 加強心理護理

本例患者有較強的求治欲望，依從性良好，由于治療期間感染毛霉菌，長時間在ICU接受治療，加重了患者的負擔，產生焦慮、恐懼心理。我們每次換藥時動作輕柔，積極與患者溝通交流，安慰及鼓勵患者，減輕恐懼心理。及時與家屬進行有效溝通，介紹患者病情進展，因需要長時間換藥，告知治療費用及轉歸的情況，家屬表示理解和同意。

3 結果

明確診斷后，給予患者積極抗真菌治療，感染創面前期采用達克寧軟膏外涂改善局部環境，后立即手術、徹底清創。經全面處理后毛霉菌感染得到有效控制，實驗室檢查白細胞、C反應蛋白等感染指標值逐漸下降，創面情況好轉。最終患者因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自動出院。

4 小結

毛霉菌是一種臨床而致命的條件致病性真菌，易粘附和穿透血管內皮細胞，引起病情急劇變化[4]， 預后差，故強調早期診斷的重要性。毛霉菌感染的治療主要包括早期診斷，逆轉或減少潛在的危險因素、抗真菌治療及外科清創術等方面。本例患者腸造口周圍創面毛霉菌感染的情況較罕見，可能與由于腹腔多種細菌感染，長期大量聯合使用抗生素引起機體免疫力極度低下有一定的關系。總之，提高護理人員對毛霉菌感染的認識，早期診斷早期治療是提高創面毛霉菌感染治愈率的關鍵。

參考文獻：

[1]程露，李紅賓，公麗紅.綜合醫院住院患者深部真菌感染的回顧性分析[J].昆明醫科大學學報，2015，36（8）：49-52.

[2]鄭華東，楊渭臨，崔大江.2型糖尿病合并毛霉菌病的臨床分析[J].西安交通大學學報，2016，9（37）：703-707.

[3]Tully CC，Romanelli AM，Sutton DA，et al. Fatal Actinomucor elegans var. kuwaitiensis infection following combat trauma[J].J Clin Microbiol，2009，47（10）：3394-3399.

[4]羅顯利，陳麗映，潘麗沁，等.1例大面積燒傷合并毛霉菌感染患者的護理[J].現代臨床護理，2015，14（3）：79-81.