婦科腫瘤手術患者下肢深靜脈血栓形成原因及預防的研究進展

陳曉娟 黃靜

摘要：婦科惡性腫瘤一直是影響婦女生活質量的主要因素之一，目前針對婦科惡性腫瘤的主要治療方式仍然是手術切除，然而術后下肢深靜脈血栓的發生又是直接威脅患者生命質量的因素之一。

關鍵詞：婦科腫瘤;下肢深靜脈血栓;預防措施

【中圖分類號】R473.73 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--02

婦科腫瘤作為女性中高發惡性腫瘤，其發病率居高不下，據最新的美國國立癌癥研究所的流行病學數據統計[1]，45歲以下發生子宮內膜癌、卵巢癌以及子宮頸癌的比例分別為6.5%、12.0%以及36.5%。除此之外，子宮頸癌作為婦科惡性腫瘤中最常見的疾病之一，根據最新數據報告[2]，全球范圍內平均每年約有53萬新增確診病例，同時每年由于子宮頸癌死亡的患者高達27.5萬人次。目前，針對婦科惡性腫瘤最佳的治療方案仍然是手術治療，切除惡性腫瘤可以從根本治療惡性腫瘤的發展，然后術后下肢深靜脈血栓又成為了威脅患者生命安全的危險因素。通過對多家醫院的婦產科數據進行匯總[3]，其結果顯示深靜脈血栓的發病率在12%-33%，同時深靜脈血栓發病后其死亡率高達30%以上，其主要高發部位為下肢深靜脈。下肢深靜脈血栓其發病通常較急，且前期無明顯癥狀，因此提高了臨床診斷的難度，待有明顯癥狀，可能血栓已經轉移至肺或心臟等重要器官，直接導致患者肺阻塞或者是心臟供血不足，從而導致患者的死亡率增加。提高對于婦科腫瘤術后患者下肢深靜脈血栓的警惕性，可以明顯提高患者的滿意度以及臨床治療效果，同時也可以避免不必要的醫療糾紛。

1.下肢生靜脈血栓的早期診斷以及形成原因

1.1早期診斷

雖然靜脈造影對于深靜脈血栓的確診時最為精準的，但是靜脈造影檢查通常會對患者造成有創傷口，增加了患者感染的風險，在臨床上不作為首選的診斷方案[4]。除此之外，多層螺旋CT、磁共振等檢查均因對患者會造成不利的損傷、或價格昂貴、或者是部分醫院醫療資源受限等原因而不作為臨床診斷深靜脈血栓的首選方案。目前對于下肢深靜脈血栓的確診依據主要來源于雙下肢超聲檢查。對患者雙下肢進行彩色多普列超聲檢查，如果檢查結果中又發現患者下肢靜脈主干有阻塞或狹窄等情況則可確診為雙下肢深靜脈血栓。然而，下肢深靜脈血栓的檢查困難在于患者前期發病可能無明顯臨床癥狀，因此無法及時進行排查。臨床經過大量數據研究發現[5]，可以結合血清學標志物檢查，提高深靜脈血栓的確診率。經臨床證實，通過D-二聚體、C反應蛋白、亞甲基四氫還原酶等數值分析均可以有效確認深靜脈血栓是否發生。尤其是D-二聚體與纖維蛋白原的比值，其數值是目前臨床上較為準確地可以有效判斷深靜脈血栓發生率的數值[6]。

1.2形成原因

1.2.1解剖因素

由于女性要承擔生育的責任，因此女性的骨盆相較于男性骨盆寬很多，并且左髂靜脈幾乎是呈直角狀直接向下，匯入至下腔靜脈。但是，又由于髂總靜脈橫跨在左髂靜脈之上，并且側面腰骶部的前凸也會對左髂靜脈造成擠壓，因此，女性左下肢靜脈血液本身就較容易發生流速滯緩的問題，并且左下肢靜脈相較于右側下肢靜脈其回流較為曲折且路程較長，因此女性患者左側發生下肢深靜脈血栓的機率相較于右側明顯增加[7]。

1.2.2惡性腫瘤

惡性腫瘤被視為誘發深靜脈血栓的高危因素之一，其主要原因是由于婦科惡性腫瘤細胞會在患者體內短時間內快速增殖，并且會直接破壞靜脈血管的血管壁或者直接壓迫血管，導致血管發生不同程度的損傷后，釋放促凝物質，從而誘發血小板快速聚集并沉積在血管內皮之中，從而形成了血栓前的雛形。另外，國外也有相關實驗數據證實[8]，腫瘤細胞可以分泌具有促凝活性的微粒，從而使腫瘤患者發生血栓的機率大幅度增加。而且，腫瘤細胞還會分泌癌促凝物質，其僅存在于惡性癌細胞之中，其可以直接激活因子X的凝血功能，而無需凝血因子的參與。

1.2.3臥床時間增加

由于腫瘤患者體內較多營養物質均被腫瘤細胞吸收，腫瘤細胞在體內的快速增殖也使患者承受著較大的病痛折磨，并且使患者體內的免疫系統被破壞，免疫機制下降。而在術后，患者由于麻醉、手術加之手術后身體更加虛弱以及麻醉清醒后的疼痛等因素，導致患者需要較長時間內處于臥床狀態調養身體。而長時間的臥床不利于患者下肢靜脈的血液循環，促使患者下肢血液流速減慢;其次，在手術過程中可能會造成患者靜脈血管不同程度的損傷，使機體內的血管內皮刺激血小板，激活全身的凝血功能，進行血管修復。

1.2.4止血藥物的應用

患者在進行腫瘤手術后，均需要應用止血藥物對患者的創口出進行適當的止血，從而幫助患者傷口加速愈合，降低感染的風險。然而止血藥物的應用會使患者的血液黏度增加，使血液的凝固性再次提高。如果患者在圍術期出現失血過多或者是貧血的臨床表現，則還需要進行輸血幫助患者穩定血壓以及保證體循環的正常，然而部分庫存血中的顆粒及細胞碎片含量較高，血液黏度也相對較高，從而導致患者在輸血后，血液更加粘稠，從而提高患者發生深靜脈血栓的機率[9]。

1.2.5年齡因素

有相關研究報道指出[10]，在婦科腫瘤手術患者中，如果患者的年齡在60歲及60歲以上，則會增加下肢深靜脈血栓的發生風險，其年齡每增加1歲，則在術后發生深靜脈血栓的概率就會增加1.07倍。如果患者患有糖尿病等疾病史，而糖尿病患者的糖代謝異常通常會是患者體內的血小板功能異常，使血小板的纖溶活性下降;再者，老年人的血管韌度相較于年輕人彈性較弱，并且血管壁也相對粗糙，導致患者在術后發生血管損傷的概率較高。

1.2.6手術因素

目前臨床中最常應用的手術模式即腹腔鏡式手術，其創口小，術后發生感染的機率也會減少，也利于患者的術后恢復。然而腹腔鏡手術中英勇的人工氣腹會使患者腹內壓增加，從而導致患者下腔靜脈受到壓迫，從而影響了下腔靜脈的回流速度，使患者的下腔靜脈循環受阻;另外在實施手術的過程中，常用的體位為膀胱結石位，患者的下肢處于屈膝且高于心臟位置，導致患者下肢靜脈的壓力增加，血液流速減慢，且術中創傷導致患者血液還處于高凝狀態，從而增加了患者發生下肢深靜脈血栓的風險。也有相關的研究數據證實[11]，腹腔鏡手術的氣腹狀態的確會影響下肢靜脈血液的回流速度，而當患者的體位變化為平臥位后，該問題得到了明顯的改善。

2.下肢深靜脈血栓的預防

2.1健康宣教

在患者病情穩定后，護理人員應及時和患者及家屬開展相關的健康宣教工作，可以將婦科腫瘤手術的患者集中，以幻燈片或宣教片等方式，和患者講解誘發深靜脈血栓的危險因素，靜脈血栓發生后的不良后果等，并和患者講解當發生深靜脈血栓后常見的臨床表現，從而保證患者發生深靜脈血栓后可以及時自查并報告主治醫生，避免耽誤最佳治療時間。健康宣教工作通常應安排在患者入院穩定后，實施手術前。在患者實施手術后，應再次開展健康宣教工作，和患者強調盡早實施康復活動的重要性，并指導患者正確的活動方式，同時給予患者飲食指導，強調低鹽飲食，避免鹽分攝入過高使患者血管擴張受限，影響血液流速。

2.2圍術期的預防

2.2.1術前預防

術前對于患者應進行系統全面的檢查，包括患者的各項生理指標以及血凝狀況。對于患者的基本情況也應及時進行問詢，包括患者的年齡、是否有其他疾病史等，并對患者進行靜脈血栓栓塞評估，針對具有中低風險的患者應進行物理性預防，如使用間歇性氣囊加壓等裝置，預防患者形成靜脈血栓;針對高風險患者除了進行物理性預防外還應結合抗凝類藥物進行有效預防。并且在患者術前應多鼓勵患者多進行運動，從而促進下肢靜脈血液循環，在患者機體允許的條件下多補充水分，有效促進血液循環。

2.2.2術中預防

手術中盡量避免止血藥物的應用。如果患者需要在術中輸血，應盡量選擇新鮮血，避免庫存血的使用，同時也應對患者進行相應的輸液，從而減少輸血對患者自身血液黏度的增加。盡量保證手術可以在最短的時間內完成，如果手術復雜需要較長時間，則應對患者做好術中保暖工作，避免溫度過低使患者的血液流速減慢，同時在固定患者的時候，束縛帶應留有余地，不易過緊，影響患者的血液流速，另外可以將4cm左右的厚沙袋墊在患者足部位置，從而促進患者的血液回流[12]。

2.2.3術后預防

術后對于患者的凝血功能以及臨床生命體征，如血壓變化、呼吸系統恢復情況、D-二聚體與纖維蛋白原的比值等進行密切關注，對于患者的傷口處也應時時關注，確認患者傷口是否有出血、紅腫等現象。在患者術后6h內，幫助患者進行翻身以及被動運動，包括屈膝、下肢的按摩等，促進患者下肢血液循環;在術后應鼓勵患者盡早下床活動，針對無法下地的患者，也應鼓勵進行主動運動，包括屈膝，主動翻身等。有相關研究報道證實[13]，如果患者術后活動時間晚會增加患者發生靜脈血栓的概率。其次，對于患者術后的排便情況也應給予關注，防止患者發生便秘使腹壓增高，影響下肢血液回流。

2.3機械物理性預防

有相關研究報道證實[14]，機械物理性預防可以有效降低患者在圍術期發生靜脈血栓的概率。機械物理性預防包括彈力襪的穿戴、足底靜脈泵以及間歇充氣加壓裝置。機械物理性預防靜脈血栓應貫穿在整個患者住院期間。彈力襪的穿戴，可以對患者腿部形成壓力，促進患者下肢靜脈循環;足底靜脈泵和間歇充氣加壓裝置的原理也是給予患者足底或者下肢靜脈壓力，促進患者下肢靜脈的回流。

2.4藥物預防

針對下肢深靜脈血栓高風險人群除了應用機械物理性預防，還應給予一定的藥物預防，如肝素、阿司匹林等。而針對婦科惡性腫瘤的患者，其形成下肢血栓風險較高，因此可以酌情在術前就開始給予藥物預防，但是考慮到抗凝血類藥物會影響患者術中的出血量，因此應在術前12h給藥，并且針對患者的凝血功能，適量給藥，藥量不應過高，并且在給藥之后應密切觀察患者凝血功能的變化，是否有出現抗凝并發癥。

3.小結

綜上所述，目前臨床針對深靜脈血栓的確診也在不斷研究和探索的過程，旨在提高深靜脈血栓的確診率，減少患者術后或治療過程中的并發癥風險。其次，婦科腫瘤術后患者發生深靜脈血栓的主要原因包括疾病原因、手術原因以及患者自身原因等。為了減少婦科術后發生下肢深靜脈血栓的機率，應不斷加強健康宣教工作，盡可能使患者盡早進行康復訓練，并且通過藥物預防等手段，降低婦科腫瘤手術后發生下肢深靜脈血栓的概率。

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