高血壓性基底節區腦出血手術治療的研究進展

孫尚奎 王偉

摘要：腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）一直以高發病率、高致殘率、高病死率著稱。高血壓是其主要的致病因素，其中基底節區為常見出血位置。手術是治療ICH的有效方式已達成共識，但手術方式的選擇仍有爭議。現通過回顧文獻就基底節區ICH的手術治療進展做如下綜述。

關鍵詞：腦出血，內鏡，導航，超聲

【中圖分類號】R722.15+1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--02

目前，隨著我國的人口結構的逐漸老齡化以及工作、生活節奏的加快，ICH的發病率呈不斷上升趨勢。據研究顯示，每10萬人中腦出血患病數為10 - 30，多數患者由高血壓導致，約占70%，出血部位以基底節區最多見[1]。對于基底節區ICH，血腫常會壓迫內囊區域重要神經傳導束，僅有少數患者能夠恢復正常的生活，為個人、家庭和社會帶來非常沉重的負擔[2]。最新研究指出：早期血腫體積減少越多，患者預后越好[3]。這證明了手術清除腦內血腫的重要性，但不同的手術時機和手術方式的選擇均對療效產生重大影響。

1. 手術時機

目前，ICH的手術時機在臨床上仍缺乏統一的標準。一般根據ICH發病至就診手術的時間，可分為超早期、早期及延期手術（分別指發病6 h內、發病 6 - 48 h 及發病 48 h 以后）。有學者認為，早期盡可能多的清除血腫有利于恢復“缺血性半暗帶”的腦血流供應。故宜在出血后超早期（6 h 內）開顱手術治療，防止再出血，減輕繼發性損害，保護半暗帶的細胞。雖然超早期手術可能有再次出血危險，但是可以通過對責任血管尋找和處理來降低再出血的發生率。但對于其他的微創治療方法，如血腫穿刺治療，則應該謹慎處理。NagasakaT等報道尾狀核和腦葉出血量大于31 mL，小腦出血直徑大于3 cm，丘腦出血大于20 mL，或者存在急性腦積水的患者進行早期內鏡微創手術干預預后良好[4]。Kuo等報道：殼核 > 30 mL，丘腦出血 >20 mL，腦室內出血合并腦積水，皮層下出血 > 30 mL，同時存在中線結構移位大于 5 mm，84 %的病人在發病后4h內鏡微創手術，術后再出血率1.5 %[5]。以上研究提示，超早期/早期內鏡微創手術是可行的和安全的，能夠促進早期的康復。而對于立體定向鉆孔引流術，目前主流觀點認為穿刺抽吸置管引流術最佳手術時間為出血后6 – 24 h[6]。總的來說，目前主流觀點仍認為應根據患者的出血量、GCS 評分及是否存在腦疝等來選擇手術時機及對應的手術方式。

2. 手術方式

對于基底節區ICH患者的手術治療，傳統手術方式有骨（窗）瓣開顱顯微鏡血腫清除、微創小骨窗內鏡下血腫清除、微創鉆孔血腫腔置管引流加尿激酶溶解術等多種方式[7-8]。近年來，隨著神經外科手術技術的進步，尤其是內鏡技術，神經導航技術，影像處理技術等在手術中的輔助應用，手術的治療效果越發安全有效[9]。下面進行分別介紹。

2.1 基礎術式

2.1.1顯微鏡下腦內血腫清除術

自上世紀50年代開始，神經外科步入顯微時代，隨著顯微鏡的逐步普及，ICH的顯微手術治療取得了很大的進步。小骨窗入路，經側裂 -島葉入路清除基底節區腦內血腫等方式日臻成熟。鐘志宏等根據基底節血腫的位置提出了基底節ICH的CT分型，指導手術入路。依據血腫中心與內囊膝部的位置關系分為側裂 -島葉的前點和經中央溝-腦島的下點2種入路，結果提示該方法清除基底節區血腫效果可靠、再出血概率少，具有微創、神經功能恢復好等優點（10）。趙繼宗等提出改良經側裂—島葉入路，經側裂暴露島葉中部，利用導航確定進入血腫腔的最佳角度，可以準確找到大腦中動脈水平分支的出血點而止血[11]。但是隨著神經外科手術的進步，學者們逐漸發現顯微手術存在耗時長，出血多，創傷大的缺點。現在的顯微鏡下腦內血腫清除術僅應用于腦疝形成后或者不具備內鏡或者鉆孔置管引流等條件時應用[6，10]。

2.1.2 內鏡下高血壓性ICH清除

1983年 Auer等首次將神經內鏡用于清除腦內血腫并獲得成功，開辟了腦內血腫微創外科治療的新途徑。內鏡技術完整體現了微創原則，能夠減少皮層等重要結構的損傷。隨著內鏡設備的不斷升級，目前可以通過內鏡手術技術尋找責任血管進行精細止血等操作[12]。Nagasaka T等通過采用神經內鏡多功能套管清除腦內血腫，取得了良好的效果，其具有血腫清除率高、GCS評分恢復快、死亡率低、再出血率低等優點[13]。彭永東等對 106 例基底節區ICH患者分別行完全神經內鏡和顯微鏡輔助微創治療，比較兩者在手術時間、血腫清除率、再出血率以及術后 GCS 評分和 ADL 評分等，結果顯示完全神經內鏡下清除血腫更徹底、止血更可靠并且具有更好的療效[14]。另外，針對內鏡操作主要是在水環境中完成的，視野不太清晰，操作時間較長，用內置激光器止血效率不高等缺點，我國也有學者發明了較實用的透明鏡鞘，取得了良好效果。

內鏡手術的優勢就是操作的可視化，視野大，圖像清晰，創傷小，但是要維持術野清晰是一個難題。最初腦室鏡在水介質環境中工作，主要作用是觀察。操作通道要與光源通道在同一個鞘中間，狹小的空間極大地限制了器械的使用，現在經過技術升級后，主要在空氣環境中操作，鏡外操作視野維持變得簡單、清晰，可用的操作器械非常豐富，手術變得更便捷和高效。內鏡在腦出血臨床應用近來的飛速發展很大部分歸功于高效的內鏡通道系統的改進，內鏡系統仍然具有廣闊的發展前景。

2.1.3 立體定向血腫抽吸術

立體定向血腫抽吸術又稱為微創鉆孔血腫腔置管引流術，是將引流管置入血腫腔，通過抽吸、纖溶藥物輔助血腫液化等減少血腫體積，改善患者預后。可在床旁局麻下操作，具有省時、快捷，操作簡單，對硬件要求不高等優勢，是目前治療高血壓ICH的常用方法之一。

立體定向血腫抽吸術的關鍵在于定位血腫，目前國內有多種定位方法：框架三維坐標立體定向、術中導航系統、術中超聲、常規的CT/MRI定位等[15]。該術式由于非直視下操作，可能導致穿刺通道出血，術中不能止血，是該方法最大的隱患。另外此術式存在首次操作后血腫清除率低，術后置管注射藥物等操作可能導致再出血、感染等并發癥。而神經導航的出現彌補了后一缺點。

2.2 復合術式

2.2.1 神經導航輔助手術

神經導航技術是利用立體定向原理和影像技術結合并在術中實時尋找靶點的精確定位技術。神經導航輔助微創穿刺術具有手術創傷小，定位準確，手術時間較短，術后恢復快，血腫清除較徹底的優點。張嚴國等人研究后認為該術式夠明顯提高血腫清除率、縮短留管時間、減少手術副損傷[16]。但此術式也有其固有的缺點，據報道，有神經外科醫生在術中發現神經導航在手術過程中突然出現了較大的偏差[17]。這些缺點的克服有賴于行業方面的技術優化，術中影像學的應用及外科醫生的操作水平提高。

神經導航輔助內鏡下血腫清除術充分利用了導航的術前定位功能及內鏡術中可視功能，有利于血腫的清除。劉健剛等人的研究顯示：神經導航及內鏡下小骨窗治療高血壓ICH有利于患者術后更快的功能恢復[18]。內鏡可在術中糾正導航定位輕度偏差問題，但仍存在視角、視野清晰度等問題。熟練操作內鏡需長時間的培訓，且基層醫院較少同時具備神經導航及內鏡，存在推廣困難的問題。

2.2.2 3D slicer或3De打印輔助手術

3D slicer是一種醫學影像處理分析與可視化的軟件系統。3D打印是一種把二維原始數據資料經專業軟件加工后由3D打印機制作出實物模型的技術。這兩種均為影像后處理技術，3D slicer能夠實現對病灶的精準定位、血腫的體表投影、手術入路的個體化設計[19]。3D打印技術可以提升手術的精確性，使ICH微創穿刺術可以個體化、精準化、提高手術療效[20]。但該術式存在術前準備時間長，需專業軟業操作人員等弊端。

2.2.3 多模態手術

多模態的概念比較廣泛，這里指的是多種影像資料或手術技術的融合。例如術前CT與CTA的圖像融合，CT與DTI的融合，甚至術中導航和術中超聲的結合等。前者用于ICH手術可精確定位血腫，并使入路避開重要血管及神經傳導束，從而改狀況預后。后者可以減少腦組織漂移導致的導航誤差并指導術中的血腫清除。姚瀚勛等的研究發現多模態技術提高了內鏡下經可視化硬通道清除顱內血腫的效率，治療高血壓ICH具有微創高效的特點[21]。但此技術仍有術前準備時間長，設備要求高等缺點，目前僅適用于病情平穩，血腫穩定的患者。

3.總結與展望

目前，神經外科學者們對于高血壓ICH的手術方式仍有爭議，此外，多種微創治療術式各自的適應癥仍無明確的指南。因此，更多的多中心、隨機對照試驗仍需要進一步開展，以期結合不同的病情找出最佳的手術方式。在新的循證醫學證據面世之前，ICH手術方式的選擇，需要結合患者的具體情況及各個單位實際情況來決定。尤其重要的是，神經外科醫生必須意識到所使用技術的缺點，并且能夠在治療期間將這些缺點納入他的考慮范圍。ICH患者的個體化治療將是今后的發展方向。

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